Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

то требования к личности психолога могут быть сформу-

лированы достаточно четко.

Так, исследующий должен быть высококультурным

человеком, с широким кругом интересов помимо своей

профессиональной эрудиции, тактичным, выдержанным,

деликатным, терпимым к чужому Мнению, доброжела-

тельно настроенным по отношению к обследуемому. Ис-

следование ни в коей мере не должно носить характер эк-

замена, при котором экзаменатор не скрывает удовольст-

вия при виде допущенной экзаменуемым ошибки. Чаще

всего в процессе опыта исследующий должен сохранять

невозмутимость, бесстрастность. Допускаемые больным

ошибки могут анализироваться в беседе с ним, но только

в порядке обсуждения мотивов, которыми руководство-

вался в своем суждении обследуемый. Принципиально

неправильно лишь регистрировать ошибки и не искать

обусловившую их причину. Часто во время опыта пато-

психолог убеждается в том, что ошибочное суждение было

случайным и не находит подтверждения в материалах даль-

нейшего проведения исследования. Поспешно ориентиру-

ясь на подобного рода ошибочные решения, патопсихолог

рискует составить неверное заключение о течении у об-

следуемого психических процессов. Лишь в тех случаях,

когда у обследуемого необходимо создать впечатление об

ошибочности решения, например при исследовании <уров-

ня притязаний>, допускается акцентуация внимания боль-

ного на допущенной ошибке, в некоторых случаях даже

провоцируемой.

Иногда исследующий помогает больному выполнить

задание наводящими вопросами, подсказыванием, одоб-

рением или неодобрением отдельных его суждений, по-

казом решения аналогичных заданий. При этом представ-

ляет интерес эффективность помощи исследуемого, воз-

можность коррекции ошибочных решений, допущенных

обследуемым.

Сохранение патопсихологем во время обследования

невозмутимости, беспристрастности обязательно. Даже

при явно нарочитом поведении обследуемого не следует

внешне проявлять свое неудовольствие, раздражение, так

как отрицательными эмоциональными реакциями на по-

ведение обследуемого никогда не удается изменить из-

бранный последним модус поведения в ситуации иссле-

дования.

В то же время излишняя беспристрастность исследую-

щего также может отрицательно сказаться на результатах

исследования. Уловив в тоне и манерах исследующего про-

явления безразличия, обследуемый также изменяет свое

отношение к исследованию и показывает значительно худ-

шие результаты, например обнаруживает значительно

меньшую результативность памяти в пробе на запомина-

ние 10 слов. Бесстрастность исследующего неприемлема

при латопсихологическом обследовании детей, когда час-

то приходится создавать игровую ситуацию, чтобы акти-

визировать обследуемого.

Исключительно важную роль играет уровень профес-

сиональных знаний патопсихолога. Он должен быть хо-

рошо подготорлен теоретически и практически, глубоко

знать основы психологической науки и быть достаточно

сведущим в вопросах клинической психиатрии. При этом

патопсихолог не может ограничиваться имеющимся у него

к окончанию вуза багажом знаний. Для того чтобы не стать

ремесленником в своем деле, патопсихолог должен пос-

тоянно следить за новой научной литературой по пробле-

мам психологии и психиатрии. В своей деятельности па-

топсихолог может использовать лишь достаточно апроби-

рованные и хорошо ему известные патопсихологические

методики. Знание как можно большего количества экспе-

риментальных патопсихологических методик позволяет

специалисту овладеть техникой проведения исследований,

проявлять при этом известную тактическую гибкость, из-

менять направленность проведения эксперимента в соот-

ветствии с обнаруживаемыми в его ходе данными. Наивыс-

шей проверкой качества работы патопсихолога является

его умея- двть заключение по полученным материалам,

обобпап> > нем обнаруженные данные. Все это требует не

только ввстоянного повышения профессионального уров-

ня, но и, пк считал Л. С. Выготский (1935), рассматри-

вавший диагностику как своеобразное искусство обучения

культуре диагностики.

В работе патопсихологической лаборатории должны

быть предусмотрены контроль за работой психологов и

организация постоянной консультативной помощи им. В

этом заключается одно из основных преимуществ центра-

лизованной организации патопсихологической службы по

сравнению с работой закрепленных за отделениями и изо-

лированных друг от друга патопсихологов.

К деятельности патопсихологов полностью примени-

мы деонтологические требования, предъявляемые обыч-

но к психиатрам. Одно из них - исключительно важное,

заключается в сохранении профессиональной тайны. Свои

результаты и диагностические соображения патопсихолог

сообщает только психиатру, направившему больного на

исследование. Патопсихолог не может делиться своими

предположениями относительно диагноза, лечения и про-

гноза с родственниками больного.

Патопсихолог не должен забывать и об ответственнос-

ти, которую накладывает на него профессия, так как не-

верное заключение может способствовать нанесению ущер-

ба больному как при неправильно назначенном лечении,

так и в случаях принятия неадекватных мер социально-

правового порядка.

Патопсихологическое исследование не должно быть

ятрогенным. После проведения исследования у больного

не должны возникать мысли о своей психической несо-

стоятельности в связи с поведением исследующего. На-

против, патопсихолог всегда должен сохранять в беседе

с больным максимальную психотерапевтичность, способ-

ствовать оптимистическим тенденциям и установкам

больного в прогнозе течения заболевания и результатов

лечения.

Органигац- рвботы

патепсихолегмч<<кой

лабертФим

Патопсихологические исследовакия пеяют-

рических лечебных учреждениях со стациоиаром пром>-

дятся патопсихологамя, имеющими специальную иодте>-

товку. Количество должностей патопсихологов в психи-

атрической больнице устанавливается в зависимости от

объема работы. При этом необходимо учитывать штатное

количество коек в больнице и их оборот, количество пос-

тупающих за год в стационар истинно первичных боль-

ных, наличие специализированных (детское, гериатричес-

кое, эпилептологическое, судебно-психиатрическое) отде-

лений, работа патопсихолога в которых отличается своей (

спецификой, проводимую больницей работу по военной и

трудовой экспертизе. На основании годовых отчетов ме-

дицинская часть больницы устанавливает примерную пот-

ребность в патопсихологических исследованиях, т. е. ко-

личество нуждающихся в них за год больных.

В связи с этим важно знать объем работы патопсихо-

лога в рамках проведения одного исследования - продол-

жительность самого исследования, время, затрачиваемое

на анализ полученных данных и подготовку заключения.

С. Я. Рубинштейн (1970) писала о том, что обследова-

ние одного больного должно занять не меньше 2-3 ч (ко-

нечно, в 2-3 приема). Такая затрата времени на одного

обследуемого объясняется большой трудоемкостью экспе-

риментально-психологического исследования, включающе-

го подготовку к эксперименту, изучение материалов исто-

рии болезни, обработку полученных данных, их анализ и

Организации патопсихологической службы в психиатрических

больницах посвящены специальные методические рекомендмии:

Зухарь В. П., Рубинштейн С. Я., Поперечная Л. Н. О работе па-

топсихолога в психиатрической больнице. М.: Б. и., 1975; Воро-

нков Г. Л., Блейхер В. М., Гарницкий С. П. Организация работы

клинических психологов в психоневрологических больницах. К.:

Б. и., 1980.

подготовку заключения. При таком распределении време-

ни патопсихолог в течение месявк может обследовать, по

мнению С. Я. Рубинштейн, не более 20-25 больных. Это

должно учитываться при направлении больных на обсле-

дованяв патопсихологическую лабораторию, которая по

провускной способности не может конкурировать с дру-

гими лабораториями больницы, например, биохимичес-

кой, серологической, где широко используется лаборатор-

ная техника, а сам процесс исследования поставлен на

поток. В связи с этим при направлении больного в лабора-

торию лечащий врач должен решить вопрос о наличии

показаний для такого исследования и четко сформулиро-

вать перед психологом клиническую задачу. Могут возра-

зить, что каждый психически больной настолько своеоб-

разен, что его обследование может представить интерес.

В известной мере это так и есть, однако, руководствуясь

практическими соображениями, вопрос о необходимости

направления больного к патопсихологу следует решать в

соответствии с той пользой, которую может принести ис-

следование в данном случае.

В методических рекомендациях Московского НИИ пси-

хиатрии приведена нагрузка патопсихолога, установлен-

ная при многократном хронометраже. Одно эксперимен-

тально-психологическое исследование с помощью необ-

ходимого набора методик занимает 3-3,5 ч. В течение

рабочего дня патопсихолог, таким образом, может произ-

вести йе более 2 таких исследований. Как правило, боль-

шинство больных обследуют не менее 2 раз. Таким обра-

зом, с учетом обязательного участия в научных конферен-

циях больницы, в клинических разборах и в работе эк-

спертных комиссий, патопсихолог за год, по данным Мос-

ковского НИИ психиатрии, должен исследовать не менее

200 больных. Количество обследованных с диагностичес-

кой целью больных уменьшается при участии патопсихо-

лога в реабилитационной работе.

При наличии в психоневрологической больнице 2000

и более коек рекомендуется введение не менее 10 долж-

ностей патопсихологов, от 1000 до 2000 коек - 5-8 долж-

ностей и при 500-600 койках - 2-3 должности. Приве-

денными критериями определяется потребность психиат-

.рической больницы в патопсихологах. При наличии в боль-

нице уже упоминавшихся специализированных отделений

можно предусмотреть дополнительно должности пато-

психологов из расчета 1 ставки на отделение. Патопсихо-

лог специализированного отделения должен быть хорошо

знаком со спецификой работы в нем.

В крупных областных я городских психиатрических

больницах, коечный фонд которых превышает 1000 мест,

при наличии 3 и более клинических психологов, целесо-

образно создать лабораторию. Заведующим лабораторией

назначается более опытный специалист. Соответственно

уменьшается его нагрузка по непосредственному обследо-

ванию больных. /

В штат лаборатории включается лаборант со средним

образованием, в обязанности которого входит содержание

в должном виде используемых в лаборатории методик,

приобретение специальных бланков и пособий, проведе-

ние необходимых подсчетов в протоколах исследований,

ведение архива лаборатории. Лаборанту может иногда по-

ручаться проведение исследования по отдельным наибо-

лее простым методикам, но ни в коем случае лаборант не

должен проводить полностью самостоятельно психологи-

ческое обследование больного.

В обязанности заведующего патопсихологической ла-

бораторией входят обеспечение правильной организации

рабочего процесса, распределение нагрузки между пато-

психологами, внедрение и апробация новых методов пси-

хологического исследования, оказание консультативной по-

мощи сотрудникам лаборатории в практической работе,

участие в исследованиях наиболее сложных случаев. За-

ведующий лабораторией отвечает за организацию работы

по повышению профессионального уровня сотрудников,

оказывает им помощь при проведении научных исследо-

ваний. Он же контролирует ведение учета и отчетности в

лаборатории.

Патопсихолог должен обладать глубоким знанием, во-

просов общей и медицинской психологии, а также быть

сведущим в клинической психиатрии, не ограничиваясь в

этой области знаний лишь теоретическими представлени-

ями. Опыт показывает, что успешности контакта пато-

психолога с клиницистами способствует совместная раз-

работка актуальных научных вопросов, вынесение на на-

учные конференции учреждения докладов на актуальные

и для патопсихолога, и для психиатра темы.

Патопсихологическая лаборатория должна находиться

в отдельном помещении, изолированном от внешних шу-

мов. В ней должны быть отдельные комнаты - смотро-

вые, в которых патопсихологи проводят обследование боль-

ных, и комната для выполнения различных технических

работ, обработки данных исследования, в ней можно рас-

положить и звукозаписывающее устройство для того, что-

бы это не настораживало больного.

Не допускается одновременное проведение исследова-

ния двумя патопсихологами в одной комнате. Комнаты

лаборатории должны отвечать оптимальным гигиеничес-

ким условиям, они должны быть хорошо (но не слишком

ярко) освещены, снабжены лишь необходимой мебелью и

оборудованием, располагать к непринужденной беседе. В

лаборатории не должно быть ничего лишнего, что бы от-

влекало внимание обследуемого либо давало ему повод

насторожиться. В лаборатории не должно быть ярких обо-

ев или окраски стен. Желательно, чтобы повторные ис-

следования производились в одном и том же помещении-

этим обеспечивается постоянство условий.

В психологической лаборатории должны быть магни-

тофон, пишущая машинка, необходимые для проведения

исследования бланки и пособия, достаточное количество

секундомеров, аппаратура (электрокимограф, тахистоскоп,

аппараты для записи скорости реакций и т. п.). Необходи-

мость в пишущей машинке объясняется тем, что заклю-

чение по исследованию печатается в двух экземплярах:

один -для истории болезни, другой - для протокола и

хранится вместе с ним.

В лаборатории ведется журнал регистрации. В нем ука-

зываются: номер протокола и дата проводимого исследо-

вания, фймяляя, имя и отчество больного, диагноз, нали-

чие экспертной задачи, номер истории болезв>, крвич-

ный или повторный осмотр, номер отделеивя и мэраст

больного.

Больной считается первичным, если в этом году он

обследуется в лаборатории при настоящем поступлении

первый раз. Все последующие исследования считаются пов-

торными.

Такая система позволяет наиболее целесообразно вес-

ти архив лаборатории и помогает при первой же необхо-

димости найти необходимый протокол, например, щяп пов-

торном поступлении больного в больницу или при обсле-

довании его в связи с изменением психического состоя-

ния, или же для научной разработки. По записи исследо-

вания на магнитофонную ленту составляется письменный

протокол.

В лаборатории ведется алфавитная тетрадь, куда запи-

сываются все больные с указанием номера протокола и

даты исследования. Сами протоколы хранятся в папках в

хронологическом порядке.

В отчете лаборатории необходимо проанализировать

распределение больных по отделениям и диагнозам при-

менительно к основным нозологическим формам и груп-

пам заболеваний. Отдельно в отчете фиксируется коли-

чество обследованных с экспертной целью по различным

видам психиатрической экспертизы.

В годовых отчетах необходимо указывать диапазон при-

менявшихся в лаборатории методик, принятые на воору-

жение новые методики, производившиеся в лаборатории

научные исследования и имевшие место публикации на-

учных работ за год. В отчете лаборатории отдельно выде-

ляется реабилитационная работа - перечень мероприятий,

их участники, количество охваченных больных, эффектив-

ность.

Эти формы учета и отчетности одинаковы для всех пси-

хологов психоневрологических учреждений, в том числе

и не объединенных в лаборатории.

{ Методы (методики)

йййопсихологического

<<следования

Методик- для исследования

внимания и сенеемоторных

реакций

Корректурная проба. Методика направлена на

исследование внимания - выявляется способность к кон-

центрации его, устойчивость. Корректурная проба впер-

вые была предложена В. ВоигДоп в 1895 г.

Исследование производится при помощи специальных

бланков с рядами расположенных в случайном порядке

букв. Инструкция предусматривает зачеркивание одной или

двух букв (выбор их определяется исследующим). При этом

каждые 30 или 60 с исследующий делает отметку в том

месте таблицы, где в это время находится карандаш боль-