Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

они обусловлены своеобразным нарушением ассоциатив-  

ного процесса, большей частью не корригируются иссле-  

дующим. Даже при разъяснении обследуемому, как сле-  

довало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаива-  

ет свое решение, приводя резонерские, паралогические  

мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не  

удается уловить определенной связи между степенью труд-  

ности задания и появлением ошибочных суждений.  

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследо-  

вании методиками, содержащими множество примерно  

одинаковых по трудности заданий (классификация, исклю-  

чение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно вы-  

полняя задания по методике исключения, обследуемый  

внезапно в одном из примеров объединяет катушку, труб-  

ку и наперсток и исключает ножницы (<по продолговатос-  

ти, по вытянутости трубки>). Последующие более труд-  

ные задания он выполняет правильно. Когда исследую-  

щий показывает ему правильное решение, обследуемый  

говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и  

отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении  

фраз к пословицам у больных шизофренией также неред-  

ко наблюдаются соскальзывания, примеры которых при-  

водились выше.  

ков.  

Представляют интерес исследования перцепционной  

деятельности больных шизофренией. Проведенные экспе-  

рнментальио-психологические исследования (Ю. Ф. Поля-  

1965: Ю. В. Иванников, 1965: И. Е. Богданов, 1965)  

10 при пиппфрснин обнаруживаются наруше-  

245  

244  

ния восприятия, проявляющиеся в своеобразных особен-  

ностях опознания зрительных образов в усжмвмх непол-  

ной информации - рисунков с неполными контурами изо-  

бражения, либо нечетких, расфокусированных при проек-  

ции на экран, изображений.  

Нами (В. М. Блейхер и Е. С. Вайнман, 1970) исследо-  

валось опознание зрительных образов больными шизо-  

френией при другом построении опыта, когда задание с  

самого начала представляет обследуемому возможность  

выдвижения тех или иных гипотез, менее ограниченных  

заданными условиями, менее предопределенных уже име-  

ющейся зрительной информацией: Такое построение эк-  

сперимента позволяет более полно проанализировать те-  

чение познавательных процессов во времени и их зависи-  

мость от логического строя и целенаправленности мыш-  

ления.  

В связи с этим была избрана предложенная А. М. Па-  

. рачевым (1965), построенная по принципу игры <Морской  

бой> методика логического решения задачи опознавания  

цифр, при которой удается судить о последовательности  

рассуждений, о характере логической, операционной сто-  

роны мыслительных процессов при познавательной деятель-  

ности. Получены данные, свидетельствующие о наличии  

.при шизофрении расстройств познавательной деятельнос-  

ти, характер и степень выраженности которых зависели от  

глубины психического дефекта, нарушений мотивационного  

компонента поисковой деятельности. Отмечались выражен-  

ные нарушения логического строя деятельности - необыч-  

ные ходы объяснялись соображениями симметрии или че-  

редовались в шахматном порядке. Достигнутый успех не-  

достаточно учитывался в дальнейшей поисковой деятель-  

ности. Иногда отмечались нецелесообразные, нецелена-  

правленные ходы даже тогда, когда была уже известна боль-  

шая часть искомой цифры. Немотивированные ходы носи-  

ли характер соскальзывания на более низкий уровень вы-  

полнения задания. Выдвигались лишенные реальных ос-  

новании гипотезы. В отдельных фрагментах цифр лап;1и-  

246  

яа.эду!- ..-V ,"": формальные особенности. Например, увидев  

я найденном им фрагменте цифры 5 сходство с бумеран-  

гом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и  

рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной воз-  

можности его обнаружения в таблице.  

Отношение больных к опыту свидетельствует об опре-  

деленном эмоциональном снижении. Отсутствуют соот-  

ветствие между количеством полученной информации и  

положительными эмоциональными реакциями, а также  

отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта,  

характеризующейся увеличением количества возможных  

гипотез. У части больных в процессе опыта все же отме-  

чалось некоторое эмоциональное оживление за счет <иг-  

ровых> эмоций.  

Рассуждения больных в процессе опыта носят харак-  

тер резонерских, отличаются многословием, отсутствием  

содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто боль-  

ные в своих рассуждениях привлекают категории высшей  

математики, философские, хотя выпелнение задания это-  

го не требует.  

Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся  

у больных шизофренией расстройства такой стороны по-  

знавательной деятельности, как логический ход анализа и  

оценки информативности стимулов при опознавании зри-  

тельных образов. Причем эти расстройства тесно связаны  

с характерными для больных шизофренией нарушениями  

мышления и аффективно-личностными нарушениями.  

Для диагностики шизофрении важно исследование эмо-  

циональных проявлений обследуемого. Характеристика  

эмоциональной сферы больных в клинике обычно являет-  

ся результатом субъективной оценки врачом поведения  

больного и его взаимоотношений с окружающей средой.  

В связи с этим понятно значение возможности объектив-  

но регистрировать в патопсихологическом эксперименте  

эмоциональные расстройства у психически больных, в  

первую очередь у больших шизофренией. Особенно труд-  

но бывает оценить эмоциональность больных с еще не  

247  

сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом,  

при нерезко выраженных явлениях эмоционального упло-  

щения (<неопределенный тип аффекта>, по Я. П. Фрум-  

кину и И. Я. Завилянскому, 1970).  

Впечатление об эмоциональных особенностях обсле-  

дуемого складывается в процессе самого эксперименталь-  

но-психологического исследования, даже без применения  

специальных методик. При этом учитывается характер ус-  

тановления контакта с обследуемым, его отношение к си-  

туации исследования, интерес к оценке исследующим его  

решения. Больные шизофренией часто безразлично отно-  

сятся к патопсихологическому исследованию, замечание  

исследующего о неправильности избранного модуса ре-  

шения заданий не влияет на дальнейшую деятельность  

больного. Эмоциональные расстройства, наряду с иска-  

жением процесса обобщения, играют определенную роль  

в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в  

эксперименте не корригируются.  

В диагностике шизофрении психиатры большое зна-  

чение придают отношению больного к болезни, его лич-  

ностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к  

болезни в значительной мере способствует исследование  

самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн.  

Для больных шизофренией характерно определение сво-  

его места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно -  

это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мо-  

тивируют такое свое решение тем, что считают себя здо-  

ровыми психически и физически. <Я совершенно здо-  

ров, - говорит больной Я.,-а в больнице я нахожусь  

из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Оче-  

видно, она-то и больна>. Иногда самооценка относится к  

противоположному полюсу, например при ипохондричес-  

кой форме шизофрении и при некоторых вариантах бре-  

да физического воздействия, протекающего с сенестопа-  

тиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными  

представлениями о своем физическом здоровье. Однако  

особенности самооценки определяются не только доми-  

248  

нирующим психопатологическим синдромам, ной ста-  

дией его рантия. Так, на начальном этав> ивохондри-  

ческого симптокикэазованяя, когда испытываемые боль-  

ным телесные евдущения особенно для него актуальны,  

это приводит к признанию себя соматически больным.  

При значительной давности течения провеса, когда се-  

нестопатически-ипохондричвские ощущения сменяются  

ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою  

аффективную значимость, мы встречаемся и с самооцен-  

кой другого рода. Например, больной О. мотивирует свое  

решение при исследовании самооценки следующим об-  

разом: <Я здоров. В свое время состояние моего здоровья  

определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО.  

Так что в отношении духовно-физического состояния  

здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня лег-  

кие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно.  

Здоровье человека - эта его история>.  

Наблюдается и размещение отметки самооценки в дру-  

гих точках шкалы, обозначающее некую <компромиссную>  

позицию больного. Так, больной П. располагает отметку  

между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это сле-  

дующим образом: <Мнение врачей и мое о моем состоя-  

нии расходятся. Возможно, моя нервная система и под-  

вергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работа-  

ла кибернетическая машина, а это не всегда проходит глад-  

ко - не все выдерживают. Поэтому и отбирают для рабо-  

ты с кибернетической машиной людей с наиболее устой-  

чивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей,  

это, возможно, и считается болезнью, но я придержива-  

юсь другого мнения, я совершенно здоров>. Таким обра-  

зом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся <ком-  

промиссностью> личностной позиции больного и отсут-  

ствием у него сознания болезни.  

В определенной степени об аффективно-личностных  

нарушениях можно судить по результатам методик, на-  

правленных на изучение характера ассоциаций. При этом  

больше данных удается получить при пользовании мето-  

249  

диками, менее жестко определяющими решение задания,  

т. е. содержащими элементы проективности (словесный  

эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раз-  

дражителей для этого должен включать слова, насыщен-  

ные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх,  

любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте  

результаты обследований больных шизофренией методи-  

кой пиктограмм. Избираемые больными для опосредован-  

ного запоминания образы оказываются лишенными эмо-  

ционального содержания, а их связь со словом-раздражи-  

телем мотивируется больными по-резонерски, с учетом  

не столько существенных, сколько <слабых> признаков.  

Примером этого могут служить следующие пиктограммы:  

к слову <печаль> - развернутая книга (<в книге Рокуэлла  

Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь>), к слову  

<героический поступок> - стрела (<я думаю о войнах древ-  

ности>), <счастье> - две параллельные вертикальные ли-  

нии (<счастье может быть полным только вдвоем>), <друж-  

ба> - папиросы (<есть такие папиросы <Дружба>), <сомне-  

ние> - часы с одной стрелкой (<сомневаюсь в их правиль-  

ности>). Обнаружение таких пиктограмм позволяет прий-  

ти к заключению о наличии эмоциональных изменений  

иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиничес-  

ком исследовании их трудно уловить.  

При обследовании больных шизофренией по методу  

Роршаха (Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобраз-  

но обобщающий подход к интерпретации слабоструктури-  

рованного материала. При этом наблюдается значитель-  

ное уменьшение количества <стандартных> форм, объяс-  

няемое тяготением этих больных к созданию неадекват-  

ного целого, к <необычному> обобщению. Примеры таких  

ответов: <какой-то сплав> (табл. 1), <собачье мясо>  

(табл. 1). Коррелятом этих особенностей в мышлении мож-  

но считать искажение процесса обобщения.  

Здесь и дальше приводится общепринятая нумерация таблиц в  

тестах Роршаха и ТАТ.  

250  

фактически отсутствуют кинестетические интерпрета-  

ции, их количество даже меньше, чем у больных эпилеп-  

сией.  

Проявлением выраженных эмоциональных изменений,  

эмоциональной тупости в эксперименте является отсутст-  

вие каких-либо цветовых интерпретаций.  

Нередки абсурдные ответы типа <похоже на чужую со-  

бственность> (табл. VII). В интерпретациях больных ши-  

зофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях  

интерпретация относилась вольным к себе, например: <это  

человек, у него почки на месте, где у меня желудок>  

(табл. III). Нередки интерпретации <растительного> содер-  

жания, когда больной интерпретирует изображение как ка-  

кое-либо растение: <цветок, который я выращиваю>  

(табл. VIII).  

При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Черед-  

ниченко, 1975) у больных шизофренией обнаруживалось  

недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуа-  

ции исследования. Нередко больные принимались рисо-  

вать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее.  

Рисунки носили фрагментарный, нередко символический  

характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных  

деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не  

соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались  

стереотипии (при выраженном психическом дефекте). Ин-  

терпретация рисунков носит формально-резонерский ха-  

рактер. Так, больной К. почти без связи с заданными зна-  

ками рисует неправильный четырехугольник. Этот рису-  

нок он называет <Пища богов>.  

Часто в квадратах бланка у больных шизофренией  

встречаются обусловленные их бредовыми переживания-  

ми надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аб-  

бревиатуры (рис. 16).  

Нередко больные продуцируют плоские, совершенно  

лишенные объемности, неоконченные изображения. Та-  

кою рода незавершенный (по П. И. Карпову. 1926, <с не-  

выясненной формой>) рисунок представляет отдельные  

251  

штрихи, линии, части геометрических фигур и т. д.  

(рис. 17).  

На рисунках апатичных больных линии едва заметны,  

рисунок получается бледным, невыразительным.  

По данным Э: А. Бачнадзе (1972), больные шизофре-  

(рис. 17).  

На рисунках апатичных больных линии едва заметны,  

-"-" "ттттиткл  

иней используют для своих рисунков в основном блеклые  

тона. При исследовании методом Вартегга больные поль-  

зовались цветными карандашами, однако раскрашивали  

изображенные на рисунке предметы часто неадекватно:  

в ярко-красный цвет, звезду - в черный и т. п.  

руку  

О.  

<с  

Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных  

шизофренией отмечалось значительное снижение часто-  

ты появления <стандартных> признаков.  

Существенные результаты в исследовании личностно-  

аффективных особенностей больного обнаруживаются при  

предъявлении картинок, отличающихся сюжетной неза-  

вершенностью и большой эмоциональной насыщенностью.  

С этой целью могут быть использованы репродукции кар-  

тин, специально подобранные фотографии, некоторые  

рисунки из набора ТАТ (далеко не все рисунки этой серии  

обладают для обследуемых перечисленными выше свой-  

ствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), боль-  

ные шизофренией при исследовании с помощью этих ри-  

сунков либо ограничиваются перечислением элементов  

рисунка, либо дают формально-абстрактную его характе-  

ристику, нередко оторванную от конкретного содержания.  

Как правило, отсутствует субъективное отношение к со-  

держанию рисунка, стремление как-то интерпретировать  

его содержание, не выделяется эмоциональный подтекст.  

В качестве примера приводим описание каргины ху-  

дожника Маковского <Объяснение>:  

Больной Н.: <Молодой человек пришел к девушке. Очевид-  

но, какая-то сцена. По всей видимости, семейная драма или ин-  

трижка>.  

Больной П.: <Молодая чета в музее>.  

Такой же характер носят и описания больными ши-  

зофренией специальных рисунков серии ТАТ:  

Больной Н.: <Женщина сидит, пассивно задумавшись>  

(табл. 8РС). <Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит>  

(табл. 1). .  

Больной Н.: <Рвение человека к свету из темной комнаты>  

(табл. 14).  

Больной В.: <Женщина сидмту окна> (табл. 8РС). <Ленивый  

парень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нуж-  

но любить>, (табл. 1).  

Приведенные примеры не во всем однородны. Неко-  

торые рассказы по рисункам лаконичны, выявляют при-  

254  

сущий больным <оценочный> подход. Даже без просьбы  

исследующего больной как бы дает общую оценку пока-  

зываемого рисунка, его рассказ сводится к резюмирующе-  

му впечатлению. В то же время больной В. дает несколь-  

ко возможных версий развития сюжета по картине, каж-  

дая из них лишена эмоционального подтекста, позицию  

рассказчика можно охарактеризовать как созерцательную.  

Такой вариант ответа в методиках на исследование мыш-  

ления свидетельствует о разноплановости его. Следует  

отметить, что и разноплановость мышления, по нашим