Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

лог обследует пациента, страдающего психическим забо-

леванием. Это значительно сказывается на технике прове-

дения эксперимент его продолжительности, необходи-

мости учета отношения обследуемого к ситуации экспе-

римента. В ряде случаев экспериментатор в ходе опыта, в

связи с выявляющимися при этом особенностями поведе-

ния больного, вынужден существенно изменять свою так-

тику, вводить другие, не предполагавшиеся раньше, ме-

тодики и т. п.

Р. Рга155е (1966) в качестве основного принципа лю-

бого психологического эксперимента выделяет необхо-

димость проверки существования связи между рядами

факторов. При этом фактор, изменяемый эксперимен-

татором, называется независимой переменной, фактор,

изменяющийся под влиянием независимой переменной,

называется зависимой переменной. Р. Ргае соответ-

ственно различает два вида психологического экспери-

мента: спровоцированный эксперимент и эксперимент,

на который ссылаются. Наиболее часто психологи

пользуются спровоцированным экспериментом, кото-

рый, по мнению Р. Рга155е, является самым классичес-

ким - экспериментатор воздействует на независимую

переменную и наблюдает вызванные его вмешательст-

вом результаты.

Об эксперименте, на который ссылаются, говорят в тех

случаях, когда изменение независимой переменной про-

исходит вне какой-либо связи с деятельностью экспери-

ментатора. Типичным примером эксперимента, на кото-

рый ссылаются, является наблюдение за проявляющими-

ся нарушениями психической деятельности при повреж-

дении мозга или психических заболеваниях. Своеобразие

этих случаев заключается в том, что в отличие от обычно-

го, спровоцированного, эксперимента, при них экспери-

ментатор получает возможность наблюдать серьезные и

нередко необратимые изменения независимой переменной.

Патопсихологический эксперимент в большинстве слу-

чаев - это одновременно спровоцированный эксперимент

и эксперимент, на который ссылаются.

Наличие в психологическом эксперименте элементов

спровоцированного эксперимента и эксперимента, на ко-

торый ссылаются, объясняет сложную взаимосвязь мно-

жества факторов, которые должен учитывать патопсихо-

лог при обобщении материалов исследования. С. Я. Ру

бинштейн (1965) видела три способа видоизменения усло-

вий, влияющих на психическое состояние обследуемого и

уменьшающих либо увеличивающих присущие больному

психологические изменения. Первый способ заключается

в изменении ситуации, в которую на время опыта поме-

щается больной. Второй, наиболее часто применяемый

способ заключается в специальном варьировании деятель-

ности больного. Третий способ отличается от предыдущих

тем, что изменение состояния психических процессов у

больного достигается введением определенных фармако-

логических препаратов.

Это разделение способов воздействия на психическую

деятельность больного в патопсихологическом эксперимен-

те необходимо учитывать для соблюдения <чистоты> пре-

следующего определенные цели опыта. В то же время в

обычно проводимых патопсихологических исследованиях

могут наблюдаться элементы перечисленных трех спосо-

бов воздействия на независимую переменную. Так, мож-

но исследоргь состояние внимания у больного в абсолют-

ной тишине либо в обстановке специально воспроизводи-

мых шумов. Сопоставление результатов снабдит исследу-

ющего более полной и разносторонней характеристикой

функции внимания у обследуемого. Исследование памяти

по методу заучивания десяти слов можно сочетать с вве-

дением стимулирующих и тормозящих деятельность коры

большого мозга препаратов (брома, кофеина).

Патопсихолог должен, насколько это возможно, пред-

ставлять отношение обследуемого к ситуации исследова-

ния, цели и мотивы его деятельности в процессе выпол-

нения экспериментальных заданий и постоянно сопостав-

лять с ними получаемые при исследовании результаты.

При этом патопсихолог не должен забывать, что в зависи-

мости от цели исследования мотивы, которыми руковод-

ствуются исследующий и исследуемый, далеко не всегда

совпадают, особенно при экспертной направленности ис-

следования.

В психиатрической клинике патопсихологическое ис-

следование преследует следующие задачи.

1. Получение данных для диагностики. Данные эти

носят вспомогательный характер и их ценность обнару-

живается при сопоставлении с результатами клиническо-

го наблюдения и в ряде случаев с результатами других

лабораторных исследований (например, электроэнцефало-

графии).

Понятно, что патопсихолог не может ставить перед со-

бой задачу нозологической диагностики в каждом отдель-

ном случае в связи с получаемыми им данными психоло-

гического исследования. Нозологический диагноз - это

задача клинициста-психиатра, который для решения ее как

раз и должен правильно оценивать результаты патопси-

хологического исследования. В то же время патопсихолог

должен помнить о том, что конечная цель комплексного

обследования, в котором он принимает участие, - это пос-

тановка диагноза, и обнаруженные им особенности пси-

хической деятельности больного именно в этом отноше-

нии представляют особый интерес (если, конечно, иссле-

дование с самого начала не преследует другие цели, о ко-

торых речь идет дальше).

Нередко патопсихологическое исследование способ-

ствует раннему выявлению симптомов психического за-

болевания и устанавливает их своеобразие. Так, при кли-

нической картине заболевания внешне иногда оформляю-

щейся по неврозоподобному типу, патопсихолог при спе-

циальном исследовании находит характерные для шизоф-

рении расстройства мышления и эмоциональности. Этим

облегчается ранняя диагностика атипично дебютирующе-

го шизофренического процесса и появляется возможность

своевременного начала активной терапии. Или же при на-

чальных признаках мозгового органического заболевания

патопсихолог иногда обнаруживает изменения психичес-

ких процессов, позволяющие рано дифференцировать со-

судистую, опухолевую или атрофическую природу забо-

левания. Нередко потребность в уточнении структуры пси-

хического дефекта представляется весьма существенной и

при большой давности болезни, когда врачу мало извест-

на симптоматика, которой манифестировал психоз. Так,

психиатры сталкиваются с психопатоподобными состоя-

ниями, при которых оказывается трудной дифференциаль-

ная диагностика между психопатией и психопатоподоб-

ными изменениями личности после шизофрении или ней-

роинфекции. В этих случаях обнаружение при исследова-

нии личностных изменений и патологии мышления по

шизофреническому типу или же изменений памяти, яв-

лений повышенной истощаемости, нарушений подвижнос-

ти психических процессов, присущих органическим пора-

жениям головного мозга, значительно облегчает решение

клинико-диагностической задачи.

2. Исследование динамики психических нарушений

в связи с проводимой терапией. Многократно проводи-

мые в процессе лечения патопсихологические исследо-

вания могут быть объективным показателем влияния те-

рапии на течение болезни, свидетельствуют об эффек-

тивности проводимого лечения, а также характеризуют

особенности наступления ремиссий и структуры форми-

рующегося при это психического дефекта, если речь идет

о процессуальном заболевании. Другими словами, при

этом изучаются особенности воздействия лечебного сред-

ства на психоз. Здесь можно выделить два фактора, важ-

ных для дальнейшей врачебной тактики: первый - роль

структуры психического дефекта в построении последу-

ющих реабилитационных мероприятий, второй - извес-

тное прогностическое значение определяемого при иссле-

довании состояния психической деятельности больного

в связи с лечением.

3. Участие в экспертной работе. Психологические ис-

следования имеют важное значение в проведении судеб-

но-психиатрической экспертизы. Психолог при этом не

только предоставляет данные, облегчающие решение ди-

агностических вопросов, но и объективно устанавливает

степень выраженности психического дефекта. В судебно-

психиатрической практике важно не только установить

наличие ослабоумливающего процесса, но и определить

степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью

слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспер-

тное суждение. Например, мало диагностировать эпилеп-

сию; следует, если правонарушение совершено не во вре-

мя припадка или эквивалента, обязательно установить вы-

раженность психического дефекта, глубины эпилептичес-

кого слабоумия. То же самое относится и к олигофрении -

экспертное заключение не ограничивается, например, кон-

статацией дебильности, но уточняет и степень ее выра-

женности.

При проведении судебной экспертизы роль психолога

не ограничивается вопросами нозологической диагности-

ки и определения степени выраженности психического де-

фекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в

проведении комплексных судебно-психологических экспер-

тиз. Судебные психиатры отвечают на вопрос о наличии

психического заболевания у испытуемого и о выражен-

ности психического дефекта. Основные задачи психоло-

гов полно сформулированы М. М. Коченовым (1980). В

рамках психолого-психиатрической экспертизы психиатр

дает синдромально-нозологическую характеристику име-

ющейся патологии, психолог - структурно-динамический

анализ личности обследуемого. Это особенно важно в слу-

чаях обнаружения нерезко выраженных форм психичес-

ких отклонений.

Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у

обследуемого психического заболевания. Понимание ха-

рактера совершенного преступления невозможно в этих

случаях без исследования структуры мотивов и потреб-

ностей, присущей испытуемому системы отношений, ус-

тановок, ценностных ориентаций, без раскрытия внутрен-

ней психологической структуры личности. Психологиче-

ская экспертиза производится не только для оценки лич-

ностных свойств обвиняемого, но нередко объектами ее

становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые

психологом данные способствуют адекватной оценке их

показаний, помогают судить об их достоверности.

Психологическая экспертиза особенно часто произво-

дится по делам, в которых фигурируют несовершеннолет-

ние. При этом определяется уровень их познавательной

деятельности и характер присущих им индивидуально-лич-

ностных особенностей. Лишь при такой суммарной оцен-

ке можно судить о способности обследуемого сознавать

противоправность своих действий и руководить ими.

В рамках психолого-психиатрической экспертизы час-

то решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо

патологического аффективного состояния, а также других

состояний, повлиявших на него в момент совершения пре-

ступления (переутомление, страх, горе).

Важное значение имеют установление возможности

возникновения в определенной ситуации таких состояний,

как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная

оценка их влияния на качество выполнения обследуемым

его профессиональной деятельности.

При проведении посмертной экспертизы в тех случа-

ях, когда психиатры не находят оснований для диагности-

ки психического заболевания, психологи, анализируя осо-

бенности личности погибшего, помогают уяснить моти-

вы, которыми он руководствовался при совершении тех

или иных поступков, в том числе и мотивы совершения

суицида.

Исключительно важна роль психологического иссле-

дования при решении вопросов военной экспертизы - речь

идет о диагностике нерезко выраженных форм олигофре-

нии, стертых проявлений шизофрении (особенно ее про-

стой формы), психопатий, неврозов, резидуально-органи-

ческих поражений головного мозга.

В трудовой экспертизе клинический психолог не толь-

ко обнаруживает признаки заболевания, но и показывает,

как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособ-

ность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в

его психике, которые могли бы быть использованы для

стимулирования механизмов компенсации психического

дефекта.

В детской психиатрии психологические исследования

необходимы для решения вопроса о том, где следует учить-

ся ребенку - в массовой или специальной школе. Этот

вопрос должен безошибочно решаться специальными ме-

дико-педагогическими комиссиями. Так, помещение ре-

бенка с дебильностью в массовую школу не только отри-

цательно сказывается на построении педагогического про-

цесса, но нередко приводит и к невротическим реакциям

неправильно направленного на учебу ребенка, видящего

свою несостоятельность при сравнении со здоровыми деть-

ми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация,

когда, ошибочно расценив явления педагогический запу-

щенности, комиссия направляет его на учебу в школу для

умственно отсталых, хотя в действительности у него не

наблюдается умственного недоразвития.

4. Участие в реабилитационной работе. Современ-

ная психиатрия особое значение придает работе по реаби-

литации и ресоциализации больных. Психиатр не ограни-

чивается проведением активной терапии и назначением

больному шизофренией поддерживающих доз лекарствен-

ных средств, но должен позаботиться и о восстановлении

больным его положения в обществе - в семье, на произ-

водстве.

От правильно построенных реабилитационных меро-

приятий зависит профилактика инвалидизации. Это отно-

сится не только к шизофрении или органическим процес-

сам. Практика показывает, как часто отсутствие реабили-

тационной работы с больными неврозами приводит их к

тяжелейшей патологии развития личности, лишающей

Реабилитационный аспект деятельности клинического психоло-

га исчерпывающе представлен в монографиях: Кабанов М. М.

Реабилитация психически больных, 2-е изд. Л.: Медицина, 1985;

Клинические и организационные основы реабилитации психи-

ческих больных / Под ред. М. М. Кабанова, К..Вайзе. М.: Ме-

дицина, 1980. .

///

этих больных трудоспособности и значительно хуже под-

дающейся лечению.

Реабилитационная работа должна учитывать не толь-

ко изменения, привнесенные в психику заболеванием, но

и оставшиеся сохранными элементы эмоционально-лич-

ностной жизни и интеллектуальной деятельности. Реаби-

литационная работа может быть эффективной лишь при

индивидуализированном подходе к больному. В связи с

этим приобретает большое значение клинико-психолои-

ческое исследование. При этом изучаются не только осо-

бенности мышления больного или степень сохранности

его памяти. Исключительно важно дать характеристику

личностных свойств больного. Личность больного изуча-

ется как в медико-психологическом, так и в социальном

аспектах. При этом большую роль играют данные о пси-

хологической совместимости больного с окружающими,

нередко определяющие его правильное трудоустройство.

Психолог должен изучить <социальный климат>, ок-

ружающий больного после выписки домой, в лечебных

группа, на производстве. В соответствии с полученными

данными строится психокоррекционная и психотерапев-

тическая работа.

Реабилитационная работа не должна ограничиваться

формальным составлением рекомендаций применитель-

но к характеру и давности заболевания. Она всегда долж-

на быть индивидуализированной и проводиться в посто-

янном контакте с врачами-психиатрами.

Реабилитационная работа психолога может быть ре-

зультативной лишь при достаточной насыщенности лечеб-

ного учреждения кадрами психологов, так как она трудо-

емка и должна проводиться систематически, а не в проме-

жутках между двумя психологическими исследованиями.

Реабилитационная работа не должна проводиться в ущерб

диагностической и экспертной работе клинического пси-

холога.

5. Исследование недостаточно изученных психичес-

ких заболеваний. Патопсихологические исследования про-

водятся с научной целью для анализа еще недостаточно

изученных психоватеявпяеских проявлений тех или иных

психических заболеваний. При такой постановке задачи,

как правило, проводится исследование больших групп

больных, подбираемых по наличию у них изучаемых пси-

хопатологических симптомов. Здесь особую роль приоб-

ретает статистическая достоверность получаемых данных.