Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

следствие присущих больным шизофренией необычных,

нестандартных суждений. Более популярна концепция, рас-

сматривающая расстройства мышления при шизофрении

как результат нарушения селективности, избирательнос-

ти информации (К. Сатегоп, 1938; . 1. СЬартап, 1961;

К. V/. Раупе, 1959, и др.). Нарушения селективности ин-

формации в мышлении больных шизофренией связыва-

ются с расширением круга признаков предметов и явле-

ний, привлекаемых для решения мыслительных задач.

Больные шизофренией в качестве актуальных использу-

ют критерии, не имеющие реальной значимости. Выделе-

ние в процессе мышления необычных признаков предме-

тов и явлений и игнорирование их конкретных признаков

рассматривается как чрезмерная гиперассоциативность

<смысловой свободы>.

Наиболее широкое распространение для обозначения

психологической природы мышления больных шизофре-

нией приобрело понятие <оуеппс1и5юп> (сверхобобщение,

263

сверхвключение), которое характеризуется (1. Сатегоп,

1938) как невозможность для больного удержаться в оп-

ределенных заданных смысловых границах, как резуль-

тат расширений условий мыслительной задачи.

Полученные в рамках этой концепции данные подтвер-

ждаются многочисленными исследованиями, в том числе

и нашими (В. М. Блейхер, 1976, 1983), однако, как заме-

тил Ю. Ф. Поляков (1974), гипотеза о нарушении избира-

тельности информации в связи с недостаточностью филь-

трации, расширения в процессе мышления смысловых гра-

ниц является лишь констатацией полученных фактов по

чисто внешней характеристике, без достаточного объясне-

ния их природы. Нарушения селективности информации

при шизофреническом мышлении рассматриваются

Ю. Ф. Поляковым как результат нарушений актуализации

прошлого опыта.

Представляет интерес сравнение данных, получаемых

при исследовании больных шизофренией с помощью ме-

тодик классификации и исключения. Обе эти методики в

серии опытов, проводимых Ю. Ф. Поляковым и соавто-

рами, были отнесены к методикам, в которых максималь-

но используется прошлый опыт. Как нам представляется,

нет экспериментально-психологических методик, которые

не опирались бы на прошлый жизненный опыт, различа-

ются же они главным образом степенью вербализации,

абстрактности, большей или меньшей предопределен-

ностью модуса деятельности обследуемого инструкцией

экспериментатора, длительностью деятельности в условиях

проблемной ситуации - является ли она принятием разо-

вого суждения или носит характер последовательных, вза-

имосвязанных суждений, вытекающих одно из другого.

Методики исключения и классификации при обследо-

вании больных начальной шизофренией дают различные

результаты, причем разница эта явно зависит от различия

в степени детерминированности решения задания его ус-

ловием, большей или меньшей определенности инструк-

ции, объема и длительявсти мыслительной деятельнос-

264

ти. Предметный вариант методики классификации допус-

кает значительно большее количество возможных реше-

ний, процесс выдвигания тех или иных решений и их кор-

рекции более длителен, инструкция к ней отличается мень-

шей определенностью, чем в предметном варианте мето-

дики исключения.

Результаты патопсихологического исследования мы

(В. М. Блейхер, 1976) сопоставляли с клинической квали-

фикацией обследованных больных шизофренией. Наиболь-

шее количество ошибочных решений заданий по шизофре-

ническому типу (искажение обобщения, соскальзывания,

разноплановость, одновременное сосуществование различ-

ных уровней обобщения и использование различных пара-

метров критериев, согласно которым строятся суждения), в

начальной стадии заболевания отмечалось при исследова-

нии по методике классификации, тогда как задания на ис-

ключение зги больные выполняли большей частью правиль-

но. При выраженном шизофреническом дефекте результа-

тивность использования обеих методик для обнаружения

шизофренических расстройств мышления как бы уравни-

валась. Это позволяет говорить о различной валидности

указанных методик в начальной стадии шизофрении.

Таким образом, валидность той или иной методики

для определенного психического заболевания, ее диагнос-

тическая значимость не могут характеризоваться без уче-

та стадии его течения. Уравнивание валидности обеих

методик при наличии существенного эмоционально-воле-

вого дефекта дает основания для трактовки наблюдавшихся

нами явлений как результата изменений в эмоционально-

волевой сф "1,1х шизофренией, в первую очередь в

связи с нарушениями мотивации.

Роль мотивации в осуществлении мыслительной дея-

тельности общеизвестна. Л. С. Выготский (1934) писал о

том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенден-

ция. Он говорил о мотивационной сфере нашего созна-

ния, которая охватывает влечения, интересы, побуждения,

аффекты и эмоции.

265

дания в Тии мо-о, в зиаяи-

ния внешней "деятельность енной перед

ция влияющая на д актером постав вен-

ьнои мере .

ним задачи и таты тивно-ли-

ольеосматриватьсяка.

ноп

рен1

ные

ци.-- "ия больше г- пассматри""

----

смыслообразуюем. щьюмето-

ти неловека, ""ов, по с разной сте-

Сравнение ре "ючения "Ї е различа-

дик классификации и го дефекта, ",ого

вьфа-:нияредукзада-

юшихся по " что в У" роль внешней

:отенииала,по пон.деятель-

ния по номеньшеукииейис-

отиваипизначируй е.

следу

ния.

ность больного ме едовании сясозна-

едшего, "дассификаииионфор-

.ия. КрометоР" исключе .

чительнобольшиденностиу <

ции. При больного й мотивами.

римента Ддостаточностьви, при

легкое выявление у

266

экспе-

то

амотива-

---г

ционныхизмене ь кор V оаение в

пшолня "Р что и находит методик.

-в

класфик " июличиостныхси

ивно-иодикиришизоль-

топсихологич.,ффектие,с

ствуетито,чтоли отельно ерурисунковтипа

посвоемуно завер-

помошмопроек боль> рисунков.

т чемприпренопонимаем..

иных с:ет снования ДОПР "о.

" Сказанное вь илизофрении ациоиного

стройся пее как синдрома ще-

мышлеи>" ный синдром, онроиесса.поД

ет амотиватологичесость

тральноеместововлен пота-

аяияретикупяРаИег.включа-

от фуни" "онный синдром,

:аа. -ний, мо-ва . сли

потенциала, амотивационный синдром). Отражая сущность

шизофрении как процессуального заболевания, амотива-

ционное мышление также характеризуется процессуаль- ,

ной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глу- ;

бокому исходному состоянию, распаду мышления. В чис-

том виде амотивационное мышление наиболее четко пред-

ставлено при простой форме шизофрении и является не-

гативным, непродуктивным психическим расстройством,

однако снижение уровня мотивации никогда не идет толь-

ко путем количественного убывания функции. При этом

наблюдаются дисгармонии личности, которые и обуслов-

ливают наличие таких выделенных клиницистами вари-

антов мышления, как аутистическое, резонерское, симво-

лическое, паралогическое.

Определение шизофренического мышления как амо-

тивационного вовсе не умаляет роли нарушений селектив-

ности информации в механизмах его протекания. Част-

ным вариантом такой информации является и измененная

актуализация прошлого опыта. Можно думать, что меха-

низмы амотивации и нарушения селективности информа-

ции тесно взаимосвязаны. Первичную роль здесь играет

механизм снижения уровня мотивации, нарушение изби-

рательности информации является его производным.

О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, кото-

рый может быть представлен тремя звеньями.

Первое звено - нарушения мотивационной сферы. Они

неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла.

Личностный смысл - это то, что создает в норме пристрас-

тность человеческого сознания и придает определенную

значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущ-

ность, значение этих явлений (А. Н. Леонтьев, 1975). Вы-

бор значимых для человека признаков, предметов и явле-

ний, т. е. селективность информации, определяется лич-

ностным смыслом, который эти предметы или явления

приобретают для того или иного индивидуума. У больных

шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто

не совпадает с общепринятыми и обусловленными реаль-

268 1

ной ситуацией звааввями человека о них. Таким образом,

нарушения личаваетйого смысла при шизофрении, при ко-

торых уравнивакжж стандартные и нестандартные инфор-

мативные прйэткм".я или даже последним отдается предпоч-

тение, являкйсяоТорым звеном психологического механиз-

ма расстройен> мышления. Они неизбежно ведут к возни-

кновению третьего звена - собственно нарушений селек-

тивности информации. Можно думать, что такое трехзвень-

евое, или трехфакторное, представление о структуре ши-

зофренического мышления является наиболее полным и

соответствует клинико-психологическим наблюдениям.

Нарушения мотивации, личностного смысла и селек-

тивности информации лежат в основе определенных кли-

нических проявлений. С этим механизмом, по крайней

мере с двумя первыми его звеньями, связаны нарастаю-

щее эмоциональное снижение и изменения мышления

диссоциативного типа. Можно предполагать, что в зави-

симости от того, какое звено больше пострадало, в кли-

нической картине шизофрении наблюдается большая вы-

раженность того или иного типа расстройства мышле-

ния. Например, с изменениями мотивации преимущес-

твенно связана апатическая редукция мышления. Преоб-

ладающая выраженность нарушений личностного смыс-

ла связана с расстройствами мышления, в основе кото-

рых лежит изменение личностной позиции больного

(аутистическое и резонерское мышление). В связи с на-

рушениями селективности информации отмечается па-

ралогическое и символическое мышление, а в тех случа-

ях, когда можно думать о дополнительном участии фак-

тора кататонически измененной психомоторики, мы на-

блюдаем разорванность мышления и шизофазию. Такое

разделение в известной мере условно, схематично, но

точно так же нередко в клинической практике психиатры

испытывают затруднения в однозначном определении

синдрома расстройств мышления и пользуются такими

определениями, как паралогически-символическое, аутис-

тически-резонерское мышление и т. п.

269

Маниакально-депрФтткиый

психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) -

эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде

аффективных фаз, разделенных светлыми промежутками.

Диагностика МДП определяется характером фаз - их аф-

фективным знаком, степенью выраженности, типом чере-

дования наличием смешанных состояний и атипичных

фаз, продолжительностью интермиссий. Психологическая

диагностика при МДП в первую очередь сводится к харак-

теристике изменений познавательной деятельности и эмо-

циональных расстройств в периоды фаз. В связи с этим

психологу важно знать клинические особенности фаз.

Наиболее полная и четкая типология фаз МДП, осно-

ванная на выделении клинических критериев, разработа-

на Т. Ф. Пападопулосом (1970, 1983). Типы фаз отража-

ют как степень выраженности аффективности, так и раз-

витие симптоматики.

Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличает-

ся преобладанием явлений <субъективного> неблагополу-

чия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая

легкая степень гипотимии. Больные сохраняют прежний

модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и

продуктивности. Здесь особую роль приобретают личнос-

тные реакции на заболевание, что иногда приводит к суи-

цидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой

депрессии.

При утяжелении гипотимии наблюдается синдром про-

стой циркулярной депрессии, при которой депрессивные

идеи не выходят за рамки сверхценного симптомообразо-

вания. Эти идеи доступны коррекции или, по крайней мере,

у больного удается вызвать сомнение в их правильности.

Нередки суицидальные мысли. При простой и циклоти-

мической депрессии очень часто наблюдаются суточные

колебания настроения - утром настроение хуже, а к вече-

ру улучшается.

270

Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии яв-

ляется меланхолическая парафрения, наблюдающаяся глав-

ным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фан-

тастичностью депрессивных бредовых идей (самообвине-

ния, греховности, самоуничижения, ипохондрических).

Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред гро-

мадности.

Следующая степень депрессии - бредовая депрессия.

Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их

свете больным производится переоценка своей биографии.

Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымыш-

ленные или ретроспективно усиленные провинности.

Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Папа-

допулосу (1983), включает циклотимическую гипоманию,

протекающую субклинически и характеризующуюся по-

вышением психического и физического тонуса, хорошим

настроением, усиленным стремлением к деятельности;

простую манию, при которой все признаки гипертимии и

связанные с ними особенности познавательной деятель-

ности, самооценки, модуса поведения приобретают кли-

нически отчетливый характер; психотическую манию, про-

текающую с выраженным эмоциональным и идеаторным

возбуждением, скачкой идей; вариант развернутой психо-

тичесой мании, идущей с образованием идей величия,

которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость,

остаются все же сверхценными и не достигают степени

развития настоящего бреда, когда болезненные утвержде-

ния стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляровский, 1938).

Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой,

отражающей изменения эмоциональной сферы, мышле-

ния и психомоторики.

При маниакальных состояниях в патопсихологическом

исследовании мы обнаруживаем проявления ускоренного

(лабильного) мышления. На первый план выступают на-

рушения динамики мыслительных процессов при отсут-

ствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же

время мышление таких больных малопродуктивно в свя-

271

зи с присущей им иеверхностностью суждений, учитыва-

ющих далеко не кк> совокупность признаков обсуждае-

мого предмета нлм пвления и протекающих с пропусками

промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на нали-

чие осевой цели в рассуждениях больного, постоянно воз-

никают посторонние, побочные ассоциации, весьма отно-

сительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей.

Иногда в мышлении больного одновременно сосуществу-

ют несколько осевых целей, и тогда можно установить

отсутствие связи между отдельными суждениями и об-

щей задачей.

Уменьшение продуктивности мыслительной деятель-

ности при мании соответствует степени выраженности

фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда

даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности

при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запомина-

ние наблюдаемая нами больная повторила все 10 слов после

первого прочтения, установив между ними смысловые

связи, связав их в единый рассказ, что обычно недоступно

здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания,

тем ниже продуктивность мыслительной деятельности.

Продуктивность мышления крайне низка при наличии

скачки идей и особенно при таком варианте последней,

как вихревая спутанность.

В значительной мере непродукпвмюсть мышления свя-

зана с психологическим дефицитом, который образуется

в связи с недостаточностью предпосылок интеллекта, в

первую очередь активного внимания и психомоторной ак-

тивности. Это относится не толыкв к маниакальным, но и

к депрессивным состояниям. Однако, как показали иссле-

дования Л. В. Калягиной (1972), проведенные с помощью

корректурной пробы, у больных в маниакальном состоя-

нии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях в

первую очередь характеризуются его неустойчивостью. При

патопсихологическом исследовании это проявляется в уве-

личении затрачиваемого больным на выполнение задания

272

времени к концу исследования в таких методиках, как кор-

ректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чи-

сел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и

увеличеяяе количества ошибок, особенно при беспечном

отношении обследуемого к ситуации исследования и за-