Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

В этом состоит одно из отличий такого рода исследований

от исследований, преследующих цели дифференциальной

диагностики и экспертизы, где речь идет об обследовании

отдельных больных и достоверность результатов достига-

ется другими способами, например, употреблением сход-

ных по направленности экспериментальных методик.

Если при исследовании, направленном на решение во-

просов клинико-практического характера, патопсихолог

стремится получить общую и сугубо индивидуальную ха-

рактеристику протекания психических процессов у конкрет-

ного больного, то при направленности исследования на

решение теоретических вопросов психолог выделяет и ста-

вит в центр своего внимания какой-либо один процесс,

изучаемый им в специально созданных условиях.

При научно-исследовательской направленности пато-

психологического эксперимента особенно важное значе-

ние приобретает соблюдение динамического принципа,

т. е. учета динамики психопатологических симптомооб-

разований в рвязи с течением болезни (В. М. Блейхер,

1976). Изучение психологической структуры того или иного

психопатологического синдрома оказывается более успеш-

ным при учете стадии заболевания и сопоставлении па-

топсихологических данных, соответствующих различным

стадиям болезни, например, в дебюте ее, в стадии макси-

мальной выраженности клинических проявлений и при

нарастании психического дефекта.

6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении

реабилитационных мероприятий, психолог должен рабо-

тать под руководством врача психиатра, психотерапевта и

выполнять поставленные им задачи как психолиагности-

ческого, так и социально-психологического характера. Ес-

тественно, что такая деятельность требует обучения пси-

хологов психотерапии. М. И. Буянов и А. И. Захаров (1983)

даже ставят вопрос о профилизации студентов-психоло-

гов по психодиагностике и клинической психологии, по-

нимая под последней клинически ориентированную соци-

ально-психологическую работу.

Применительно к психотерапии можно выделить спе-

цифические задачи патопсихологического исследования.

Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике

психического заболевания, так как от решения этих во-

просов зависит объем показаний к психотерапии и выбор

ее наиболее адекватных форм и места проведения (в ста-

ционаре или амбулаторно).

Во-вторых, патопсихологическое исследование способ-

ствует обнаружению таких личностных свойств больного,

" на которые в последующей психотерапевтической работе

следует обратить особое внимание.

С этой целью используются психологические личнос-

тные методики достаточно широкого диапазона, основан-

ные как на характеристике личности в процессе деятель-

ности, так и на самооценке, а также Проективные. Сочета-

ние психологических методик, характеризующихся различ-

ным подходом, позволяет получить наиболее полное пред-

ставление о личности больного.

При этом должны учитываться не только измененные

болезнью личностные свойства, но и сохранные компо-

ненты личностной деятельности, на которую в первую

очередь должна быть направлена психотерапевтическая

работа.

Далее, психологический эксперимент способствует на-

лаживанию продуктивного контакта с больными, так как

дает психотерапевту представление об его интеллектуаль-

ном уровне и интересах. Исследование особенностей про-

текания процессов обобщения и отвлечения позволяет в

эксперимен+е определить их уровень, а также такие важ-

ные для психотерапевта свойства интеллекта больного, как

широта, глубина, самествггельность, живость, гибкость.

В патологии этим стеАствам интеллекта противостоят

узость кругозора, помумюстяость суждений, чрезмерная

конформность, торпялвость мышления.

Характеристика ителлектуальной деятельности во

многом определяет систему построения психотерапевти-

ческих мероприятий.

Исследования В. А. Ташлыкова (1976, 1978, 1979,

1984) показали важное значение для эффективности пси-

хотерапии изучения таких характеристик больного и вра-

ча, которые отражают особенности их персональных вза-

имоотношений, степень их психологической совмести-

мости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже

в начале лечения в известной мере точно прогнозировать

особенности эмоционального реагирования больного на

ситуацию и характер психотерапевтического воздействия,

добиться продуктивного лечебного контакта, гибко стро-

ить психотерапевтическую тактику на различных этапах

лечебного процесса.

Психологический эксперимент может играть опреде-

ленную роль в выборе методик психотерапии. Тут могут

оказаться полезными установленные при исследовании

особенности личности и уровень интеллектуальной дея-

тельности больного, характеристика таких его свойств, как

конформность, внушаемость (при этом следует различать

собственно внушаемость и прочность ретенции внушения).

Внушаемость не является признаком, константным для

данной личности. Она меняется в различные периоды у

одного и того же человека и зависит от его возраста, осо-

бенностей жизненной ситуации, оказывается неодинако-

вой в общении с разными людьми, т. е. зависит от кон-

формности по отношению к определенным людям или

категории людей. Внушаемость, что особенно важно, ока-

зывается различной на разных этапах течения болезни -

в ряде случаев она уменьшается при хроническом течении

неврозов и аффективно-личностных реакций на сомати-

ческую болезнь в связи с безуспешным прежде лечением.

Это обстоятельство подчеркивает значение ранних сро-

ков проведения психотерапии, что послужило основани-

ем выдвижения принципа <неотложной психотерапии>

(Л. И. Завилянская, 1966) или <скорой психотерапевтичес-

кой помощи> (М. С. Лебединский, 1971).

В ряде случаев патопсихологический эксперимент вво-

дите в структуру психотерапевтического процесса и ис-

пользуется для объективного подтверждения выдвигаемых

психотерапевтом положений. В этих случаях можно гово-

рить о специальной методике психотерапевтически направ-

ленного психологического эксперимента (В. М. Блейхер,

Л. И. Завилянская, 1966, 1970).

Задача психолога заключается в том, чтобы показать

больному известную сохранность у него психических фун-

кций, которые пациент считает грубо нарушенными, под-

черкнуть наличие ресурсов для противостояния болезни и

инвалидизации. Психологическое исследование может

быть при этом использовано для изменения самооценки

состояния больного и его субъективного прогноза.

Обнаруживаемое в эксперименте улучшение показате-

лей психотерапевт также использует для выработки у боль-

ного оптимистической позиции.

Методики экспериментальней

патопсихологии

На вооружении патопсихологов находится мно-

жество экспериментальных методик, с помощью кото-

рых исследуются особенности психических процессов и

состояний.

Используемые в патопсихологических исследовани-

ях методики характеризуются направленностью на звенья

психических процессов. В патопсихологических методи-

ках воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их

требует от обследуемого определенного вида деятельнос-

ти, изучение которого и является целью проводимого ис-

следования. В психологическом эксперименте модели-

руется некая проблемная ситуация, требующая раскры-

тия, так как отдельные, входящие в эту ситуацию эле-

менты находятся в неадекватных соотношениях (С. Л. Ру-

бинштейн, 1958). Решение экспериментального задания

сводится к раскрытию взаимоотношений между элемен-

тами проблемной ситуации в результате ее анализа и к

поискам адекватного способа приведения составных час-

тей ситуации в соответствие.

Разделение патопсихологических методик на качествен-

ные и психометрические, т. е. служащие для измерения

тех или иных психических функций, необоснованно. Дело

в том, что методики, направленные на выявление качес-

твенных закономерностей психической деятельности боль-

ных, доступны в большинстве случаев статистической об-

работке. Использование же психометрических тестов без

качественного анализа получаемого с их помощью мате-

риала неправомерно и приводит к ошибочным выводам

(см. раздел <Психометрические методы исследования ин-

теллекта>).

Весьма условно и деление экспериментально-психоло-

гических методик на словесные (вербальные) и предмет-

ные (невербальные). Даже пользуясь невербальной мето-

дикой, исследующий, как правило, не ограничивается ре-

гистрацией полученных результатов, но путем расспроса

старается выяснить у больного мотивы, которыми он ру-

ководствовался, выполняя задание, интересуется рассуж-

дениями больного по поводу проделываемой им в процес-

се обследования работы. Кроме того, следует учитывать,

что в выполнении заданий по невербальным методикам

неизменно участвует система процессов внутренней речи

обследуемого.

Разделение методик в соответствии с их направлен-

ностью на исследование той или иной психической функ-

ции также является условным. Как правило, большинст-

во методик свидетельствуют своими результатами о со-

стоянии нескольких функций. Большинство патопсихоло-

гических методик обладают широким диапазоном. Нель-

зя ограниченно исследовать только память, только вни-

мание, только мышление. В связи с этим мы должны ого-

вориться, что произведенная нами в этой книге группи-

ровка методик также условна и ее использование продик-

товано удобством изложения.

С другой стороны, существуют группы патопсихоло-

гических методик, имеющих общую направленность. Так,

особенности течения ассоциаций обнаруживаются при ис-

следовании Методиками классификации, исключения, в

ассоциативном эксперименте, пиктограммах.

Один и тот же психический дефект обнаруживается

при исследовании различных проявлений психической де-

ятельности обследуемого - так, эмоциональное уплоще-

ние может выступить при исследовании столь различ-

ными методиками, как проба на запоминание, пикто-

граммы, с помощью картинок с эмоциональным подтек-

стом, при определении уровня притязаний. Повышенная

истощаемость определяется при исследовании таблица-

ми Шульте, Крепелина, в корректурной пробе, при обра-

зовании аналогий и т. д.

Из сказанного вытекают два принципа подбора экспе-

риментально-психологических методик. Это, во-первых,

сочетание методик, позволяющих более полно и всесто-

ронне исследовать какие-либо проявления психической де-

ятельности. Например, при исследовании памяти употреб-

ляются пробы на заучивание искусственных звукосочета-

ний, слов и ассоциативных пар слов, применяются мето

дики, позволяющие судить о кратковременной и долгов-

ременной памяти, о непосредственном и опосредованном

запоминании и т. д. Во-вторых, сочетание близких по на-

правленности методик позволяет судить о достоверности,

надежности полученных результатов. Данные, получае-

мые в клинико-психологическом эксперименте с помощью

одной методики, всегда желательно подтвердить резуль-

татами, полученными с помощью других методик.

При выборе для исследования той или иной методики

следует помнить, что направленность ее может изменить-

ся даже при незначительном на первый взгляд видоизме-

нении инструкции. Так, Т. И. Тепеницына (1967), изучая

психологическую структуру резонерства, установила, что

количество резонерских суждений, выявляемых в экспе-

рименте, увеличивается при изменении направленности

инструкции, при которой актуализируется, усиливается

личностно-оценочная позиция больного. При выяснении

понимания смысла пословиц и поговорок наряду с обыч-

ной инструкцией (как вы понимаете смысл пословицы?)

автор задавал вопрос и в несколько иной форме (как вы

относитесь к пословице?). Часто одного этого изменения

инструкции было достаточно, чтобы спровоцировать ре-

зонерство.

Из значительного количества патопсихологических эк-

спериментальных методик в каждом случае исследующий

пользуется ограниченным их числом. Обычно для обсле-

дования одного больного достаточно 8-9 методик, выби-

раемых в соответствии с задачами исследования. Качест-

во патопсихологического исследования в значительной

мере зависит от того, какое количество методик имеется в

арсенале исследующего. Владение возможно большим

числом приемов экспериментального исследования поз-

воляет точнее направить опыт, подобрать наиболее адек-

ватные методики, а также получить при исследовании

более достоверные результаты, так как данные, получае-

мые различными методиками, будут всесторонне харак-

теризовать особенности психической деятельности обсле-

дуемого и в ряде случаев подтверждают друг друга.

В выборе методик патопсихологического исследова-

ния могут играть существенную роль следующие обстоя-

тельства.

1. Цель исследования - дифференциальная диагнос-

тика (в зависимости от предполагаемых заболеваний), оп-

ределение глубины психического дефекта, изучение эф-

фективности терапии. Там, где предполагается шизофре-

нический процесс, применяются одни методики исследо-

вания, при обследовании больного эпилепсией с целью

установления выраженности интеллектуально-мнестичес-

ких расстройств - другие. Для многократных исследова-

ний в ходе лечения избираются методики, располагающие

значительным количеством равных по трудности вариан-

тов заданий.

2. Образование больного и его жизненный опыт, на-

пример, недостаточно грамотному испытуемому не сле-

дует давать задания по методике образования сложных ана-

логий.

3. Иногда существенную роль играют особенности кон-

такта с больным. Так, нередко приходится обследовать

больного с нарушением деятельности слухового или зри-

тельного анализатора. При глухоте максимально исполь-

зуются задания, рассчитанные на зрительное восприятие.

Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не за-

читываются, а предъявляются в письменном виде. При

плохом зрении, наоборот, все методики варьируются для

слухового восприятия.

В процессе исследования методики обычно применя-

ют по возрастающей сложности - от более простых к

сложным. Исключение составляет обследование испыту-

емых> от которых ожидают агравации или симуляции. В

этих случаях иногда более трудные задания выполняются

нарочито неверно. Эта же особенность характерна и для

состояний псевдодеменции, когда успешно выполняются

более сложные задания и нелепо - элементарно-простые

(А. М. Шуберт, 1957).

Большинство патопсихологических методик отличается

простотой, для проведения исследования с их помощью

необходимо лишь заготовить таблицы, рисунки. Работу

патопсихолога облегчает наличие в лаборатории отпеча-

танных типографским способом таблиц, бланков. Пато-

психолог должен располагать известным <ассортиментом>

методик, подбор которых должен быть продуманным. На-

пример, нельзя ограничиться таблицами лишь для сло-

весного или только предметного варианта методики ис-

ключения, каждый из этих вариантов имеет свои преиму-

щества при определенной постановке опыта, а иногда же-

лательно использование обоих. Для обследования боль-

ного нельзя применять методику, приемами проведения

которой исследующий не овладел в достаточной мере.

Изготовление некоторых таблиц для исследования требу-

ет <отработки нормы> по ним. Так, нельзя использовать

приготовленные в своей лаборатории таблицы Шульте,

руководствуясь показателями нормы, почерпнутыми из

исследований, проводившихся в других лабораториях, и с

помощью таблиц, возможно, отличающихся размером и

яркостью цифр, их освещенностью.

Особого внимания требует введение в работу лабора-

торий оригинальных методик или модификаций уже из-

вестных. В этих случаях должна быть уточнена не только

теоретическая возможность применения данной методи-

ки, но и необходимо ее апробировать на статистически до-

стоверной группе обследуемых для подтверждения пра-

вильности предположения о направленности этой мето-

дики на изучение тех или иных психических процессов и

надежности получаемых с ее помощью результатов.

Эффективность того или иного метода психологичес-

кого исследования определяется с помощью понятий на-