Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

вышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания

проявляется также в ошибках, свидетельствующих о на-

рушении дифференцировочного торможения, - в коррек-

турной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похо-

жие на заданные инструкций, иногда - расположенные

по соседству с ними.

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного об-

разования ассоциаций, ускоренного течения мыслей при-

водит к своеобразным изменениям речи больного - от-

дельные высказывания не связаны какой-либо общей

идеей, характерны случайные ассоциации, нередко по со-

звучию. Объектом рассуждений становится любой пред-

мет, на который больной обратил внимание. При значи-

тельном ускорении мышления говорят о скачке идей -

мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны

это воспринимается как непрерывный словесный поток. В

то же время при скачке идей в отличие от шизофреничес-

кой разорванности нетрудно все же уловить известную по-

следовательность мыслей, хотя и редуцированных, не до-

веденных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную,

взаимосвязь. Лишь в случаях крайне резкого ускорения

мышления перестают улавливаться переходы между от-

дельными мыслями. В этих случаях говорят о маниакаль-

ной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу

своей неустойчивости может характеризоваться утратой

объекта рассуждения.

Речь при скачке идей отражает хаотичность и повы-

шенную изменчивость целенаправленности мыслительных

процессов, высокую отвлекаемость больного. При уско-

ренном мышлении больные не останавливаются на отдель-

ных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, од-

носторонни, поверхностны. Ускоренное мышление в це-

273

лом носит характер поверхностного, непослелнвате.чьно-

го, лабильного.

При патопсихологическом исследовании такие непро-

думанные, поспешные суждения легко корригируются при

указании больному на допущенную им ошибку. Исклю-

чение составляют случаи гневливой мании, когда боль-

ные резко отрицательно воспринимают любую попытку

вмешательства в их рассуждения.

Впечатление об ускорении течения психических про-

цессов при объективном обследовании больных в маниа-

кальном состоянии оказывается внешним. Так, скорость

сенсомоторных реакций и латентный период между про-

изнесением слова-раздражителя и ответной реакцией в эк-

сперименте у них часто не ускорены. Наоборот, эпизоди-

чески наблюдается ухудшение этих показателей в связи с

неустойчивостью внимания. Ускорение мышления - это

скорее впечатление, возникающее в связи с легкостью воз-

никновения ассоциации и лабильностью суждений, быст-

рой сменой мыслей.

Наличие ускоренного мышления у больного значитель-

но затрудняет патопсихологическое исследование. Это в

первую очередь относится к дифференциальной диагнос-

тике между циркулярными маниями и маниоформными

состояниями при шизоаффективном течении шизофрении.

Ускорение мышления в таких случаях маскирует типич-

ные для шизофрении расстройства мышления, соскаль-

зывания, разорванность. Лишь когда сходят на нет мани-

акальноподобные проявления, отчетливо проступают рас-

стройства мышления шизофренического характера. Об

этом надо помнить и не спешить с диагностическим суж-

дением в случаях, когда в клинической картине одновре-

менно отмечаются признаки ускорения мышления и ши-

зофренические симптомы.

В психологической диагностике маниакальных состо-

янии важную роль могут сыграть данные, полученные по

методике ММР1. Профиль личности маниакальных боль-

ных характеризуется подъемом по шкале 9, сопровожда-

<> 100 х> 1. Г К / г 1 > С7 1 <

к м № 50 <> К го ч>

-Г//

Рис. 21. Профиль личности

по ММР1 больного Р.

(маниакальная фаза МДП)

ющимся снижением на шка-

ле 2 и особенно на шкале О

(рис. 21). Данные ММР1 ха-

рактеризуют только наличие

маниакального синдрома, но

не дают никаких указаний на

его нозологическую принад-

лежность.

В депрессивной фазе

МДП, наряду с гипотимией и

замедлением психомоторики,

отмечается замедленное (за-

торможенное) мышление. При этом замедлен темп тече-

ния мыслительных процессов, уменьшены объем и коли-

чество идей. Больные говорят о субъективном чувстве за-

труднения мышления, об ощущении своей интеллектуаль-

ной несостоятельности, жалуются, что у них <мало мыс-

лей>. Нередко по контрасту они переоценивают свое со-

стояние до болезни или в светлом промежутке. Характер-

но существенное замедление темпа ассоциаций, отчетли-

во проявляющееся увеличением латентного периода сло-

весных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедлен-

ное мышление отличается уменьшением количества пред-

ставлений, оно малоподвижно, инертно. Затруднен пере-

ход от одной мысли к другой. Это приводит как бы к за-

стреванию на мысли, моноидеизму. В своих рассуждени-

ях больной медлителен, испытывает затруднения в фор-

мировании словесного отчета о ходе мыслей. Страдает

также направленность мышления - больные жалуются на

невозможность закончить процесс размышления, говорят,

что им трудно довести свои рассуждения до конца.

Представление больного о цели мыслительной дея-

тельности не страдает, но формируется оно значитель-

но медленнее, чем у здорового человека. Даже осознав

цель мышления и не обнаруживая снижения интеллек-

та, больной ее либо вовсе не достигает, либо достигает

частично и с большим ТОУЛОМ Зямрпприир М1-1ТТГГТДТТТ1П

одинаково сказывается в затруднениях как формирова-

ния цели мыслительной деятельности, так и в достиже-

нии этой цели, т. е. в результативности мыслительной

деятельности.

Замедление мышления при патопсихологическом ис-

следовании выражается в увеличении времени, затра-

чиваемого на каждое задание, в трудности перехода об-

следуемого от одного задания к другому. Больному труд-

но сосредоточиться на выполняемом задании. Обладая

совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлече-

ния, он тем не менее с трудом усваивает инструкцию по

выполнению задания, особенно в тех случаях, когда эк-

спериментальная задача отличается значительным объ-

емом и в ее течении модус деятельности обследуемого

должен изменяться соответственно инструкции. Этому

способствуют выраженные затруднения концентрации

активного внимания, хотя при нерезко выраженной деп-

рессии в ситуации исследования недостаточность актив-

ного внимания удается преодолеть, и по мере выполне-

ния задания (таблицы Шульте, исследование работо-

способности по Крепелину) наблюдаются некоторое

улучшение результатов, явления запаздывающей вра-

батываемости.

Изучая психологический дефицит у больных МДП,

заключающийся в недостаточности или утрате способ-

ности выполнять задания при исследовании интеллек-

туальных функций, хотя уровень последних не снижен,

8. 81готгеп (1977) установил, что запоминание и кон-

центрация внимания соотносятся с такими психопато-

логическими проявлениями, как ажитация, заторможен-

ность, степень выраженности гипотимии. .1. Ьисгупа

и Е. Коууаа (1978), исследуя у больных с депрессией

память, способность к научению, внимание, перцепцию

и психомоторную активность, установили, что резуль-

таты при депрессии достоверно хуже по сравнению с

контрольной группой здоровых обследуемых. В процессе

лечения при клинически обнаруживаемом улучшении

276

состояния результаты также повышались. Авторы от-

метили, что результаты исследования к вечеру обычно

лучше, чем утром. Следует, однако, помнить, что по-

следнее может быть обнаружено только при нерезко вы-

раженных депрессиях, которым присущи суточные ко-

лебания настроения.

Большинство исследований для определения степе-

ни депрессии используют разные шкалы депрессии, ос-

нованные на оценке или самооценке. Оценочные шка-

лы депрессии не являются психологическими методи-

ками, речь идет о клинически подбираемом и группи-

руемом по соответствующим разделам наборе симпто-

мов, которые характеризуют типичные для депрессий

изменения психики, вегетативной нервной системы,

соматические проявления.

На основе самооценки построены шкалы депрессии,

используемые сами по себе или в структуре многофак-

торных опросников. К первым относится шкала депрес-

сии Т. Ташева (1970), включающая 50 утверждений. По

ответам обследуемого создается определенный набор

симптомов, в анализе которого переходят к синдромаль-

ной оценке: различаются эмоциональный, волевой, ве-

гетативный, интеллектуально-мыслительный синдромы.

Сравнение показателей по разным синдромам, по дан-

ным Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль лич-

ности - депрессиограмму. Автор пишет об известной

специфике депрессиограмм, обусловленной этиопатоге-

нетическими моментами. Методика эта представляет

определенный интерес, однако у нас она не была адап-

тирована и апробирована и поэтому мы не располагаем

собственным опытом ее применения.

Наиболее распространенной является психологичес-

кая диагностика депрессивной фазы с помощью ММР1.

Усредненный профиль личности больных с депрессией

характеризуется (Ф. П. Березин, М. П. Мирошников,

Р. В. Рожакец, 1976) максимальным повышением на

шкале 2 и умеренным повышением на шкале 1 при вто-

277

к>

ко

за

ео

зо

7 г к < г 5 с 7 ! а

ром подъеме на шкалах 7 и

8. Профиль личности резко

снижается на шкале 9 и не-

сколько повышается на шка-

ле 0 (рис. 22).

Рис. 22. Профиль личности

по МММ больной Р.

(депрессивная фаза МДП)

Профиль личности при

циркулярной депрессии при-

обретает отличительные свой-

ства в зависимости от особен-

ностей депрессивного синдро-

ма. Так, по данным

И. И. .Кутько и Л. Ф. Шесто-

паловой (1986), при тоскливой депрессии характерен код

профиля 2 7 8, при тревожной -271, при астенической

(апатической) - 7 21 с более иизкям расположением, чем

при первых двух вариантах.

Методика ММР1 может оказаться полезной для диаг-

ностики в случаях нетипичного течения МДП. Приводим

два интересных в этом отношении наблюдения.

Рис. 23. Профиль личности

по ММР1 больного И.

(циклотимическая

депрессия)

У больной Л. в течение 6 лет маблюдалось 4 приступа МДП.

Клиническая картина каждый раз характеризовалась сочетани-

ем двигательно-речевого возбуждения с депрессивным настрое-

нием и тревогой. Отмечается типичное для мании ускоренное

мышление, однако содержание мыслительной деятельности

носит депрессивный характер. Ьольиая озабочена тем, что она

должна уйти на пенсию и понес-

т< материальный ущерб. Когда

ярМ спрашивает ее о причинах

такого решения, больная моти-

вирует его в плане идей самооб-

мжеиня (сколько из-за нее мо-

гут страдать выполняющие ее

обязаиности сотрудники?). Каж-

дый раз такое смешанное состо-

яние перед выходом из фазы

сменяется чистой депрессией. На

высоте депрессивного возбужде-

ния проведено психологическое

обследование больной. При этом

278

1 1Р Кгут 4-? гт в)

по

т1

;

зо4-

7В/

№л

50)

№1

ю1

обнаружены признаки выраженной лабильности мышления,

вплоть до скачки идей. сочетающиеся с депрессивной самоо-

ценкой по методике Дембо - Рубинштейн и типично депрес-

сивным профилем личности по ММР1. Таким образом, речь в

данном случае идет об атипичном течении МДП, при котором

клиническая картина фаз соответствует синдрому депрессивно-

го возбуждения по Е, КгаереНп (1913).

Больной М. длительное время безуспешно лечился по по-

воду неврастении. При патопсихологическом исследовании со-

вершенно отсутствовали признаки истощаемости, отмечалась

несколько запаздывающая врабатываемость в методиках, на-

правленных на определение работоспособности, активное вни-

мание плохо концентрировалось. По ММР1 - депрессивный

профиль личности с относительно невысоким подъемом по

шкале 2 (рис. 23). Установлен диагноз циклотимии (астени-

ческая циклотимическаядепрессия, по Ю. В. Каннабиху, 1941).

Таким образом, речь шла об одном из вариантов маскирован-

ной депрессии. Лечение антидепрессантами дало положитель-

ный результат.

При исследовании по шкале Спилбергера мы обнару-

живали у больных МДП в депрессивной фазе высокие

показатели личностной тревожности и особенно реактив-

ной тревоги. У большинства больных показатель трево-

ги значительно превышал 46 баллов. При этом мы не

видели существенной разницы между больными, у кото-

рых циркулярная депрессия выявлена в молодом и зре-

лом возрасте, и больными, у которых депрессия впервые

возникла в пожилом возрасте. Это обстоятельство гово-

рит о том, что обнаружения в клинической картине тре-

воги явно недостаточно для разграничения депрессий в

различные возрастные периоды. Следует согласиться с

мнением Ю. Л. Нуллера (1981) о том, что тревога прису-

ша любой депрессии и зависит от степени гипотимии.

Как уже отмечалось, представление об эмоциональ-

ном состоянии больного дает исследование самооценки по

методике Дембо - Рубинштейн. При этом депрессия мо-

жет быть обнаружена по косвенным проявлениям, опос-

редованно, например при оценке больным себя по шка-

279