Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

наблюдениям, отмечается у больных шизофренией с вы-

раженным эмоциональным дефектом.

В рассказах некоторых больных отмечается общая сте-

реотипная установка при описании разных картинок, на-

пример, больной Н. все рисунки анализирует с точки зре-

ния активности или пассивности изображенных на них пер-

сонажей.

Несколько отличаются результаты исследования ме-

тодикой ТАТ больных шизофренией, осложненной алко-

голизмом (В. М. Блейхер.Т. М. Красовицкая, 1980). Ати-

пичность протекания шизофрении в этих случаях, по мне-

нию большинства исследователей-клиницистов, заклю-

чается в меньшей выраженности личностного ущерба, в

относительной сохранности эмоциональной сферы. У боль-

ных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудимен-

тарны такие основные шизофренические симптомы, как

аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявля-

ется своеобразная синтонность, относительно сохранна

практическая приспособляемость. Эти клинические осо-

бенности были подтверждены экспериментальными дан-

ными. При исследовании методикой ТАТ у этих больных

отмечалась известная эмоциональная сохранность, у них

не наблюдались характерные для больных шизофренией

с такой же давностью заболевания, но -без алкогольной

патопластики, лаконично-формальные <застывшие> сен-

тенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ про-

ецировались болезненные переживания больных, особен-

255

но бредового характера. Так, по таблице, на которой изо-

бражены двое сосредоточенных мужчин - пожилой и мо-

лодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которо-

го является тема заговора. В рассказах находило отраже-

ние отношение к яим больного - беспечно-эйфоричное

или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суж-

дения больных носили характер резонерских, однако в

целом определение рисунка через краткую резонерски-фор-

мальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуе-

мых включала характерные для страдающих алкоголиз-

мом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало

рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, ис-

следование обнаруживало своеобразный сложный <сплав>

личностных свойств, присущих как шизофрении, так и

алкоголизму, при известном смягчении первых.

Т. Н.-Бояршинова (1975) обнаружила при исследова-

нии методом ТАТ у больных вялотекущей шизофренией

своеобразное <убывание формальности> в сюжетах расска-

зов по мере течения заболевания: от совершенно конкрет-

ного рассказа - к шаблонной стандартной последователь-

ности определенных действий и далее к лишенному при-

чинно-следственных связей рассказу.

В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал

себя вербальный проективный тест (ВПТ). Это особенно

проявляется при довольно сложной дифференциальной ди-

агностике неврозоподобной шизофрении и неврозов. Впро-

чем, данные примеиеиия ВПТ при неврозоподобной ши-

зофрении не отличаются от результатов исследования боль-

ных параноидной шизофренией; они характерны для ши-

зофрении вообще.

Больные неврозстюдобной шизофренией идентифици-

руют себя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-

-- " менее, чем в 79% случаев. Все они

>то

~- -

либо из героев >е менее, чем в <, >.-

своих рассказах отражают момент (настоящее), о

только 86% их отражают в своих рассказах прошлое

меньше (77%) - будущее. Конфликтиость в рассказах

больных шизофренией оказалась очень высокой (не ме-

однако

и еще

нее 66, 67%) за счет преимущественного преобладания

внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфлик-

тов увеличивался по мере увеличения срока давности бо-

лезни, что в известной мере может отражать нарастаю-

щие затруднения в социальной адаптации больных. В

структуре актуализируемых сфер наиболее часто встреча-

ются личная и семейная, за ними следуют морально-эти-

ческая, интимная, производственная, общественно-поли-

тическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преиму-

щественная позиция у подавляющего числа больных не-

врозоподобной шизофренией - активная, она встречает-

ся в среднем у 81,4% испытуемых. У многих из них в

зависимости от тематики рассказа позиция меняется. В

части случаев определяется амбивалентная позиция (ак-

тивно-пассивная, пассивно-активная и т. д.). Наиболее

часто больные неврозоподобной шизофренией в своих рас-

сказах актуализируют такие системы ценностей, как по-

рядочность, спокойствие-благополучие, человеческое учас-

тие, достижение поставленных перед собой целей и т. д.

По мере увеличения срока давности заболевания отмеча-

ется нарастание удельного веса такой системы ценностей,

как человеческое участие. У одной трети испытуемых в

рассказах присутствуют комментарии, преимущественно

справочные. Пубертатные темы встречаются у 18,6% боль-

ных, а переуточнения -у 73%. Нарушения логики обна-

ружены примерно у одной трети больных неврозоподоб-

ной шизофренией и наиболее часто выступают в виде яв-

ных. У 58% испытуемых диагностируется невосприятие

эмоционального подтекста стимульных предложений. Пер-

северации встречаются у 14% больных, а штампы - поч-

ти у половины их. Исключительно часто отмечается встре-

чаемость особых феноменов: тему смерти актуализируют

37% испытуемых; суицида- 19%; симптоматики тяже-

лых, неизлечимых соматических заболеваний - 19%; сим-

птоматики психических заболеваний - 53%.

Больные неврозами во всех случаях обнаруживают

идентификацию (или солидаризацию); также у всех отра-

257

256

жается момент (настоящее). У больных неврозами чаще,

чем у больных неврозоподобной шизофренией, представ-

лена категория <будущего>. Конфликтность больных не-

врозами оказывается выше конфликтности больных не-

врозоподобной шизофренией, в структуре конфликтов

преобладают внутренние. У больных неврозами отмеча-

ется актуализация всех сфер, зависящих от наличия зна-

чимых для больного эмоциональных переживаний. Более

часто встречается у больных неврозами активная, но осо-

бенно - пассивная позиция. Особые темы актуализиру-

ются больными неврозами в целом примерно с таким же

удельным весом, что и больными неврозоподобной ши-

зофренией, однако имеются достаточно четкие количес-

твенные и качественные различия по актуализации сим-

птоматики психических заболеваний: больные неврозами

актуализируют в качестве таковой в подавляющем боль-

шинстве случаев лишь симптоматику невротического ре-

гистра, в то время как больные шизофренией - психоти-

ческого (чаще всего параноидные переживания).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией об-

наруживается и при предъявлении им юмористических ри-

сунков. Чувство юмора является одной из наиболее слож-

ных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, вы-

являющих личностные свойства человека, его отношение

к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения

чувства юмора у больных шизофренией связываются со

своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций

(А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970).

Наиболее рано нарушается юмористическое отношение

к жизненным ситуациям, не являющимся, по С. Л. Ру-

бинштейну, <претенциозно-юмористичеекими>. В извест-

ной мере это связано с недостаточной самокритичностью

и проявлениями аутизма. Относительно длительное вре-

мя более сохранным оказывается восариятие явно юмо-

ристической продукции, например карикатур.

Нарушения чувства юмора при шндпфрении достаточ-

но разнообразны. В ряде случаев они ият парциальный

258

характер - отдельные юмористические рисунки интерпре-

тируются правильно, тогда как другие воспринимаются фор-

мально, поверхностно. При значительной выраженности

пс-ихического дефекта расстройства чувства юмора носят

более общий характер. Однако и в этих случаях больные по

стилевым особенностям рисунка могут правильно опреде-

лить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации.

Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его интер-

претировать как юмористический, больные нередко в ка-

честве комических воспринимают детали и элементы сю-

жета, в действительности индифферентные в этом плане.

Особые затруднения у больных шизофренией вызыва-

ют серии рисунков, для правильного развития сюжета в

которых требуется известная ретроспекция, перекомпонов-

ка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сю-

жета, что может быть объяснено изменением мотиваци-

онного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишает-

ся своей целенаправленности.

В описаниях юмористических рисунков часто выявля-

ются те же особенности, что и при построении сюжета по

рисункам ТАТ: формально-оценочный подход, резонер-

ски комментирующий характер суждений, иногда - раз-

ноплановость мышления. Их проявлению способствует

стимуляция исследующим позиции личностного смысла

в деятельности больного.

Приводим характерное описание больным шизофре-

нией серии юмористических рисунков Бидструпа, в кото-

рой изображается уснувший под деревом и хохочущий во

сне человек, а впоследствии выясняется, что причиной

этого была корова, лизавшая его пятки и щекотавшая его:

<Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине пятку. Ка-

кой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, пове-

сил свои вещи на дерево и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно

зевает. А затем он задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом,

иронично. Глупо улыбается. Зубоскалит. Приходят в состояние

блаженства и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом

жн"11 бешельников>.

259

Эту же серию рисунков описывает другой больной:

<Какой-то не знакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и

лег он под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной

сон, разные комичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся

поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать.

Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет

пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться -

посмотри сначала, где ты лег отдыхать>.

В ряде случаев больной относительно правильно улав-

ливает развитие сюжета в серии юмористических рисун-

ков, но на вопрос исследующего - какой смысл вложен в

этот рассказ - можно услышать резонерски-формальные

ответы: <Если уж пасешь коров, то не спи в рабочее вре-

мя>; <Собрался на охоту, выспись заранее>.

Другой больной, уловив сюжет рассказа в этой серии

рисунков, нивелирует его эмоциональный подтекст общим

контекстом рассказа:

<Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать.

Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем -

все сильнее. Проснулся и оказалось, что корова лижет ему пят-

ки. Видимо, это был хозяин пасущегося рядом стада коров>.

Изменение личностной позиции у больных шизофре-

нией обнаруживается и при исследовании уровня притяза-

ний - деятельность их характеризуется безразличным от-

ношением к результатам, к положительной или отрица-

тельной оценке исследующим выполнения задания. В

выборе больными последующих заданий мало отражают-

ся результаты предыдущего этапа. Эти же особенности

вообще характеризуют деятельность больных шизофренией

в ситуации патопсихологического исследования.

Ценные данные для характеристики личностных осо-

бенностей больных шизофренией дает методика ММР1.

Шизофренический бред не имеет эквивалента в данных

проводимого с помощью методик типа функциональных

проб патопсихологического исследования. Наш опыт сви-

детельствует о том, что при психологическом исслеаова-

260

? т м К1 1 < 51> ао

и к и я м м и и л---~1/-

Рис. 18. Профиль

личности по ММР1

больного Б. (параноид-

ная шизофрения)

нии у больных параноидной ши- от(-

зофренией обнаруживаются "".

лишь характерные для шизофре-

нии вообще расстройства мыш-

ления и аффективно-личностной

сферы. Выявление в ассоциатив-

ном эксперименте неиндиффе-

рентных, аффективно-значимых

и отражающих бредовые пережи-

вания больного слов-раздражите-

лей не может считаться достаточ-

но надежным критерием. Исклю-

чение составляют данные, полученные с помощью опрос-

ника ММР1. Профиль личности при параноидной шизо-

френии характеризуется повышением показателей по шка-

лам 8, 6 и 4 (рис. 18).

Используя в диагностике шизофрении психологические

личностные опросники типа ММР1, следует помнить, что

получаемые с их помощью данные нельзя рассматривать

самостоятельно, без их соотнесения с результатами, полу-

ченными при патопсихологическом исследовании методи-

ками типа функциональных проб. Это убедительно показа-

но исследованиями А. А. Гоштаутаса (1972), изучавшего

применение личностных опросников в диагностике пара-

ноидной шизофрении и отметившего, что показатели по

шкалам играют важную роль в обобщенных оценках групп

больных, но они потенциально недостаточны для целей

индивидуальной нозологической психодиагностики.

Опросник ММР1 может быть полезен и для выявления

диссимуляции бреда. Для таких больных характерно сле-

дующее: усредненный профиль выше среднестатистичес-

кой нормы (70 Т-баллов) по шкалам 6 и 8 и снижен по

шкалам 1,9 и 0. Представляют интерес обнаруживаемые

при анализе профиля явления личностной дисгармонии -

из данных опросника вытекает парадоксальное сочетание

отгороженности со склонностью к установлению широких

социальных контактов (<аутизм наизнанку>).

261

Наши наблюдения показывают, что диссимуляция бре-

да может проявляться в профиле личности по ММР1 и ина-

че, в зависимости от степени выраженности дефекта и в

известной мере от ситуационных установок. Приводим со-

бственное наблюдение.

циональную систему

1 1/ к < г 1 <

1 е 74 ч

40-1--

т--

1Ю и 7С со м и ж гв 10 п

~т ; -1-

--7

ч1л

~~~1 . ~1~

--. --.---

Рис. 19. Профиль личности

по МММ больного Р.

(параноидная шизофре-

ния, диссимуляция)

Больной Р. Не работает 4 года, хотя к врачам не обращался и

пенсии не оформил. Без специальной подготовки усиленно зани-

мается изысканиями в области математики и философии. Мать

заставил уйти к брату на другую квартиру, но живет на ее иждиве-

нии. Поступил в больницу, так как требовал от милиции принять

меры к живущим выше соседям, которые якобы в определенном

ритме стучат в его потолок, чтобы <вывести из равновесия его эмо-

Профиль личности (рис. 19) характеризу-

ется сочетанием снижения показа-

телей по шкалам 8 и 0 (отрицание

аутистических установок) с явным

стремлением к диссимуляции по

оценочным шкалам (Р-К = -23).

Подъем по шкале 4 может рас-

сматриваться как тенденция пред-

ставить явное бредово-аутистиче-

ское поведение в качестве психо-

патического.

1 1 4 ! <71 1 >

пв

ма

н>

<о

Рис. 20. Профили личности

по ММР1 больного М.

(пармоидная шизофре-

ния, диссимуляция)

В некоторых случаях при

обследованиях больных с дис-

симуляцией бреда отмечается

значительное количество ут-

верждений, оставленных ими

вовсе без оценки. Учет этих,

вызывающих у больного опа-

сения разоблачения, утвер-

ждений дает совершенно дру-

гую кривую профиля личнос-

ти (}. Вапо52е51а, К. Сос1а-

ГОУУХ, 1969). На рис. 20 при-

ведены профили личности

одного и того же больного па-

раноидной шизофренией, дис-

262

симулирующего свои болезненные переживания. Первый

профиль личности (непрерывная линия) соответствует ва-

рианту нормы, второй (пунктир) - картине бредовой ши-

зофрении.

Патопсихологическое исследование с помощью мето-

дик типа функциональных проб выявляет у больных ши-

зофренией негативные расстройства мышления, что игра-

ет особенно важную роль для диагностики шизофрени-

ческого процесса. Они обязательны для шизофрении, а

выявление их одним лишь клиническим методом затруд-

нено, особенно на ранней стадии заболевания и при фор-

мах, протекающих без продуктивной симптоматики.

В настоящее время концепция якобы характерного для

шизофрении снижения мышления с абстрактного на кон-

кретный уровень и возникающего в связи с этим познава-

тельного дефицита (К. Соет, 1939, 1941, 1942, 1946)

не поддерживается большинством психиатров и психоло-

гов. Полученные К. СоМет данные трактуются не как

результат затруднений в формировании понятий, а как