Блейхер В.М. » Практическая патопсихология Руководство для врачей и медицинских психологов

дежности и валидности (обоснованности), введенных в эк-

спериментальную психологию в процессе создания пси-

хологических тестов. М. С. Роговин (1981) указывает, что

хотя за последние годы нередко высказывались сомнения

в методологической строгости этих понятий, они тем не

менее не утратили своего значения.

Надежность психологического метода (методики) поз-

воляет характеризовать его с точки зрения стабильности

результатов, получаемых при повторном использовании

этого метода при аналогичных условиях (ретестовая на-

дежность) или же при использовании взаимозаменяемых,

эквивалентных форм метода. В связи с этим очень важно

использовать в практической деятельности методики, на-

дежность которых подтверждена уже -Мивленным в па-

топсихологии опытом, или при раз1Ябет<е и внедрении

новых методик специально проводить их изучение на пред-

мет надежности.

Валидаость - понятие, показывающее, насколько пси-

хологический метод (методика) измеряет действительно

то, что он должен изучать и измерять, и насколько хоро-

шо он выполняет эту задачу. Понятие валидности слож-

нее, чем понятие надежности; разными исследователями

выделяются различные виды валидности. Так, различают

валидность по содержанию, по критерию, т. е. по непо-

средственной и независимой мере того, что должен пред-

сказать метод (например для метода, направленного на

изучение определенного профессионального свойства, та-

ким критерием может быть эффективность работы обсле-

дуемого в последующем на производстве), по конструкту,

показывающая, насколько результаты метода (методики)

могут рассматриваться как мера какого-либо тебретичес-

кого конструкта, свойства, например интеллекта, памяти,

тревожности, нейротизма и т. п.

А. А. Апа51а51 (1982) совершенно справедливо пишет

о том, что нельзя говорить о валидности вообще, обоб-

щенно, например, что тест имеет высокую или низкую

валидность. При определении валидности всегда должно

быть указано конкретное предназначение метода: Это осо-

бенно важно учитывать при проведении патопсихологи-

ческого исследования. Так, метод оказывается различно

валидным в зависимости от стоящей перед психологом

задачи, например, валидность метода Роршаха будет до-

статочно высокой при обследовании группы больных, ото-

бранных по нозологическому критерию, но окажется весь-

ма низкой при необходимости проведения индивидуаль-

но-нозологической диагностики. Методики, направленные

на выявление истощаемости психической деятельности,

не обладают высокой нозологической валидностью, но

последняя может быть весьма существенной, когда перед

психологом ставится конкретная задача дяфференциаль-

ной диагностики между истинной и симптоматической

эпилепсией.

В значительной мере валидиость тех или иных мето-

дик зависит не только от самого диагностируемого забо-

левания, но и от его стадии, о чем будет идти речь в раз-

деле, посвященном патопсихологическим исследованиям

при шизофрении.

Проведение

латопсихологического

исследования и подготовка

заключения

В проведении патопсихологического исследова-

ния можно различить несколько этапов. Первый осущес-

твляется клиницистами еще до знакомства психолога с

больным неводится к формулировке клинической зада-

чи. Врач решает вопрос о том, насколько полезным в дан-

ном конкретном случае может оказаться патопсихологи-

ческое исследование. С задачей знакомится патопсихолог.

В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его

особенности течения заболевания, возможные дифферен-

циально-диагностические предпосылки или предположи-

тельную дилемму экспертного суждения. Если речь идет

о контроле эффективности лечения, психолог вместе с

врачом обсуждает специфику терапевтических мероприя-

тий, предполагаемые возможности их влияния на различ-

ные психические процессы, намечает сроки повторного ис-

следования.

Беседе с больным предшествует ознакомление пато-

психолога с материалами истории болезни. Отсутствие в

ней интересующих психолога данных заставляет его соби-

рать дополнительный анамнез. Для психолога представ-

ляет интерес не только анамнез, но и особенности течения

болезни, результаты других лабораторных исследований -

биохимических, серологических, электрофизиологаческих,

офтальмологических. Затем следует тщательное ознаком-

ление с записью о психическом статусе больного в исто-

рии болезни и сопоставление этих материалов с тем, что

психолог наблюдает в лаборатории. Это очень важно: не-

соответствие психического состояния больного в отделе- )

ним по записям врача его поведению в лаборатории дает

тк-хологу основания иногда уже в начале исследования

пр, > жить симулятивное поведение или агравацию со

ьны следуемого и соответствующим образом стро-

Р-" -сдеиснт. Так, иногда обследуемый по дневнико-

вым за<иг< обнаруживает живой темп психомоторики,

а в условиял лаборатории демонстрирует резкое замедле-

ние сенсомоторных реакций (очень часто при симуляции

и агравации особенно плохими ок.- <ываются результаты в

пробах, проведение которых сопрол,;ается регистрацией

времени).

Состояние больного играет очень ьаную роль в ус-

пешном проведении исследования. ГГрд началом экспе-

римента необходимо убедиться в отсучстг ни каких-либо

интеркуррентных соматических заболеваний. Препятстви-

ем для исследования является получение болью- пси-

хотропных средств (следует оговорить возможность про-

ведения обследования больного, получившего воздейстеу-

ющие на течение нервных процессов лекарства, в тех слу-

чаях, когда это предусмотрено задачей психологического

эксперимента). Нежелательно проведение исследования

после бессонной ночи, физического переутомления, при

чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды.

Повторные исследования желательно проводить в то же

время дня, что и первичные.

Ознакомление с историей болезни и состоянием боль-

ного позволяет исследующему уточнить задачу, постав-

ленную перед ним клиницистами, и наметить предвари-

тельный план исследования - выбор методик, очередность

их применения.

Беседу с больным начинают с расспроса паспортных

данных, на основании чего составляют первое суждение о

состоянии у больного мнестической функции. В дальней-

шем в беседе уточняется состояние памяти (кратковремен-

ной и долговременной), его внимания, характеризуется со-

стояние сознания. Определяется ориентировка больного

во времени, месте и собственной личности, как хорошо он

помнит даты собственной жизни и общеизвестных исто-

рических событий. Эти вопросы должны быть заданы в

ходе непринужденной, естественной беседы и ни в коем

случае не должны напоминать экзамен, определяющий

психическую полноценность больного. В тех случаях, когда

предполагаются расстройства памяти, обязательно надо вы-

яснить, как сам больной оценивает свою память. В беседе

выявляется наличие или отсутствие сознания болезни,

отношение больного к помещению его в психиатрическую

больницу и к факту проведения патопсихологического ис-

следования. При этом больному необходимо разъяснить

желательность такого исследования, исходя из его инте-

ресов, - уточнение диагноза, назначение лечения и т. п.

Желательно, чтобы при этом объяснении исследующий

не ссылался на необходимость определения уровня ум-

ственной деятельности обследуемого. Гораздо охотнее

психически больные соглашаются на исследование памя-

ти, внимания, сенсомоторики.

Иногда беседа патопсихолога с больным существенно

влияет на дальнейший ход исследования, придает ему спе-

цифическую направленность. В беседе с больным выясня-

ются и особенности его личности до заболевания, оценка

им изменения в процессе болезни самочувствия и своей

работоспособности. Определяется культурный уровень

больного, его образованность, эрудиция, круг интересов,

потребности.

Выполнению задания по каждой методике предшес-

твует инструкция. По мнению Р. Рга155е (1966), инструк-

ция оставляет часть общего определения эксперимен-

1з"ьной ситуации и должна обеспечивать сотрудничест-

во обследуемого с экспериментатором. Поэтому подго-

товке инструкции придается очень важное значение. От

инструкции зависит во многом, как обследуемый пони-

мает задание и оценивает отношение к этому заданию со

стороны обследующего. Небрежно поданная и нечетко

оформленная инструкция может явиться причиной пло-

хих результатов выполнения задания обследуемым, ко-

торый либо плохо понял, что от него требуется, либо

считает, что экспериментатор сам относится к ситуации

эксперимента формально. Потому Р. Ргаиае пишет о том,

что именно инструкция способствует созданию у обсле-

дуемого определенной установки, которая должна на всем

протяжении эксперимента быть как можно более посто-

янной. Инструкция должна быть отработанной (по выра-

жению Р. Рга158е, <обкатанной>), предварительно испы-

танной и лаконичной, соответствовать умственным воз-

можностям обследуемого. Инструкция составляется так,

чтобы избежать возможности ее разноречивого понима-

ния. В некоторых случаях в начале работы по методике

инструкцию следует <подкрепить>, объяснить одним-дву-

мя примерами. Результаты исследования не следует оце-

нивать лишь как успешные или неуспешные. Если боль-

ной не справляется с заданием, следует выяснить причи-

ну этого, так как иногда в основе неудачного решения

лежат смущение, неуверенность в своих возможностях,

недостаточно четко понятая инструкция. Для оценки ре-

зультатов важно определить, насколько эффективной ока-

зывается помощь исследующего - принимается ли она

исследуемым или отвергается в силу негативистических

проявлений либо в связи с нарочитым его поведением в

ситуации эксперимента. Последнее мы условно обозна-

чаем как сопротивление инструкции.

Необходима как можно более полная и точная запись

исследующим обстоятельств проводимого опыта. Как пи-

сал А. Вше1 (1910), для проведения экспериментально-пси-

хологического исследования требуется лишь перо, немно-

го бумаги и много терпения. Эти слова следует понимать

не только как признание частоты употребления в экспери-

ментальной психологии так называемых карандашно-бу-

мажных тестов. Здесь содержится указание на такое не-

отъемлемое условие проведения эксперимента, как тща-

тельное протоколирование. В протокол опыта заносятся

по возможности все суждения обследуемого в процессе

эксперимента. Иногда после исследования в протоколе

можно найти указания на своеобразные изменения мыш-

ления или личностной позиции больного, которые про-

шли незамеченными во время опыта. Особенно важно

точно регистрировать рассуждения обследуемого по пово-

ду решения предложенных ему заданий. Мотивировка

решения нередко дает больше материала для выводов, чем

одна регистрация его. Ведение протокола важно и пото-

му, что позволяет иллюстрировать заключение исследую-

щего конкретными фактами. Правильное ведение прото-

кола исследования позволяет впоследствии строить обоб-

щения, анализируя данные обследований специально по-

добранных групп больных.

Протоколы исследований лучше вести на отдельных

листах, которые затем скрепляются. В начале протокола

идут его номер по регистрационному журналу, дата, обоз-

начается отделение и указывается фамилия и инициалы

больного. В журнале, помимо этих сведений, отмечается

возраст обследуемого, диагноз, а также указывается, пер- .

вичное это исследование или повторное. Желательно так-

же вести алфавитную книгу по годам, которая поможет

при необходимости найти протокол предыдущего обсле-

дования данного больного. Протоколы хранятся в хроно-

логическом порядке.

Обычно патопсихологические исследования психичес-

ки больных производятся без какой-либо сложной аппа-

ратуры, и это существенно уменьшает ту искусственность,

которая возникает при применении в лаборатории специ-

ального оборудования, сложных устройств, кабин и при-

ближает исследование к <естественному эксперименту>.

ПО определению А. Ф. Лазурского (1925), естественный

эксперимент - это попытка совместить произвольное вме-

шательство, являющееся характерным признаком всякого

эксперимента, в психическую жизнь человека со сравни-

тельной простотой и естественной обстановкой опыта.

Важным и нередко,очень трудным представляется за-

ключительный этап исследования - анализ полученных

в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка за-

ключения, которое должно отражать качественные особен-

ности течения психических процессов у обследуемого. При

этом важна не столько, характеристика данных, получен-

ных с помощью отдельных методик, сколько умение обоб-

щить их, выделив таким образом основные нарушения пси-

хической деятельности. Заключение всегда должно быть

ответом на вопрос, который поставлен клиницистом пе-

ред патопсихологом.

М. С. Роговин (1969) пишет о том, что результаты па-

топсихологического эксперимента имеют самостоятельное

значение, но он придает особую роль их клинической ква-

лификации. В частности, автор выделяет в проведении па-

топсихологического эксперимента три этапа, представля-

ющие последовательную интеграцию, психологических дан-

ных в клиническое заключение. Первый этап заключается

в предъявлении любому больному любой психологичес-

кой пробы, чем создается собственно экспериментальная

ситуация. Это, в сущности, ориентировочный этап иссле-

дования. Исследующий получает характеристику ряда об-

щих данных относительно темпа, объема и переключае-

мости психических процессов. На втором этапе исследо-

вания патопсихолог переходит к поиску таких психологи-

ческих проб. в выполнении которых с наибольшей веро-

ятностью должна проявиться психологическая структура

нарушения. Таким образом, здесь исследующий стремит-

ся найти наиболее нозологически специфические (в зави-

симости от сформулированной клинической задачи) ме-

тодики экспериментального исследования. Поскольку ни

одна взятая изолированно патопсихологическая методика

не имеет решающего диагностического значения, насту-

пает третий этап исследования, заключающийся, по

М. С. Роговину, в сопоставлении результатов использо-

ванных при исследовании психологических проб. По мне-

нию автора, собственно нозологическая квалификация

полученных в эксперименте данных уже выходит за рам-

ки работы патопсихолога и осуществляется путем сопо-

ставления обнаруженной в эксперименте структуры пси-

хического дефекта с клинической картиной заболевания.

Форма заключения не может быть единой. С. Я. Ру-

бинштейн (1970) писала, что так же, как само исследова-

ние не может быть стандартным, не может быть и стан-

дарта в составлении заключения. В значительной мере

характер заключения зависит и от индивидуальных свойств

патопсихолога и от рабочей нагрузки. Этими факторами,

например, определяется лаконичность или обстоятельность

заключения. Заключение не должно быть повторением,

даже сжатым, протокола обследования.

В ряде случаев важно коротко охарактеризовать пси-

хическое состояние обследуемого, предъявляемые им жа-

лобы. Это особенно важно, когда психическое состояние

больного в лаборатории отличается от описываемого ле-

чащим врачом в отделении, либо при обнаружении извес-

тного контраста между самочувствием больного и резуль-

татами исследования. Пример последнего: обследуемый

предъявляет жалобы астенического характера, но в экспе-

рименте не обнаруживается соответствующих им прояв-

лений истощаемости, ослабления памяти, активного вни-

мания. Регистрация психического состояния обследуемо-

го важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить

характер полученных результатов.

В заключении отмечаются особенности поведения

больного, обусловленные ситуацией исследования, его

отношение к самому факту исследования. Обязательно

регистрируется наличие компонентов так называемого ус-

тановочного поведения (оно не всегда является призна-

ком симуляции или агравации и наблюдается в рамках

психогенных состояний, особенно при наличии истери-

ческой симптоматики). Установочное поведение часто