Берн Эрик » Трансакционный анализ и психотерапия

Если же врач может привлечь на свою сторону

не только Взрослого, но и Ребенка пациента, их

будет трое против одного Родителя, с соответствую-

щими шансами на успех. У невропатов Родитель

обычно является врагом номер один. У шизофрени-

ков лучшая картина: Родитель, Взрослый и врач

против Ребенка, врач в этом случае объединяется

скорее с Родителем, чем с Ребенком. Все трое решают

больше не позволять Ребенку втравливать себя

в истории. Господин Труа был прекрасным приме-

ром такой линии поведения, которой он придержи-

вался в течение семи лет, сурово подавляя любое

проявление Ребенка как в личной, так и в обществен-

ной жизни. Момент истины наступил тогда, когда

он начал рассматривать окружающих его детей

как личности, наделенные собственными правами.

Психоанализ основывается на свободной ассо-

циации, которая устраняет цензуру. Это означает

прежде всего, что Ребенок говорит свободно, без

вмешательства Родителя и Взрослого. На практике

же, особенно вначале, Ребенок может быть частично

отстранен, а Родитель говорит свободно, без вмеша-

тельства Взрослого. Поэтому необходимы опреде-

ленная техника и <ноу-хау>, чтобы выявить Ребенка

и приостановить Родителя. Но и в этом случае, когда

говорит Ребенок, Родитель и Взрослый слышат его,

они в курсе того, что происходит, именно это и

отличает психоанализ от техники гипноза и нарко-

анализа, при использовании которых Родитель и

обычно Взрослый временно смещены. Когда Взрос-

лый вновь полномочен, врач ему докладывает, что

говорил Ребенок. Это не так убедительно и эффек-

тивно, как при психоанализе, когда Взрослый про-

должает функционировать. В этом преимущество

психоанализа. Выражаясь метафорически, при гип-

нозе, когда говорит Ребенок, мать и няня из комнаты

удаляются, а при психоанализе он говорит при них

и они слышат все собственными ушами.

Регрессивный анализ, о котором пойдет речь

ниже, имеет такое же преимущество, обращаясь

непосредственно к Ребенку. Терапевтическое при-

менение LSD25, кажется, имеет сходный резуль-

тат.

Использование структурного анализа для декон-

таминации Взрослого с целью подготовки пациента

к психоанализу было описано в случае госпожи

Эйкос. Совершенно очевидно, что трансакционный

анализ, анализ игр и анализ сценариев создали проч-

ную основу для последующего психоанализа в случае

госпожи Каттерс. Использование сценария - сердце

психоаналитического процесса. Трансферт состоит

не только из серии связанных между собой реакций

(невроз трансферта), но и из прогрессирующей и

динамической драмы, содержащей все элементы

греческой трагедии. Эдип не просто характерный

персонаж, но человек, неуклонно двигавшийся по

начертанному судьбой пути.

Примечания

Разумеется, эта глава должна сопровождаться

списком трудов, посвященных психотерапии. Такой

список приводится в книге чикагской школы <Анали-

тическая психотерапия>. Описание коррективного

эмоционального эксперимента, которое сделал Алек-

сандер, проясняет еще больше случай госпожи Саш

и госпожи Эйкос. Со структурной точки зрения

принцип Александера является психоаналитическим,

так как имеет целью ликвидировать состояние рас-

терянности Ребенка, <вставить в пьесу, притом в

наилучшую>. Как говорит Александер, <прежняя

структура была со стороны Ребенка попыткой адап-

тации к поведению Родителя... объективной попыт-

кой аналитика позволить пациенту... реализовать

новое решение старой проблемы. В то время как

пациент продолжает действовать по отжившим

понятиям, аналитик должен следовать строго соглас-

но современной терапевтической ситуации>. С транс-

акционной точки зрения это означает, что, прово-

цируя Родителя врача. Ребенок пациента оказывает-

ся в противоречии со своим Взрослым. Терапевти-

ческий эффект возникает в результате изумления,

вызванного таким перекрещивающимся взаимодей-

ствием. Говоря терминами анализа игр. Ребенок

пациента упирается в отказ врача играть с ним.

Интересный литературный пример можно видеть

в образе Жана Вальжана.

Глава XV

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ

1. Цели и задачи

Трансакционный анализ предлагается в качестве

метода групповой терапии, так как является рацио-

нальным подходом, совершенно естественно выте-

кающим из понятия группы как таковой. Он не

опирается ни на концепцию группы как метафизи-

ческого единства или энтелехию, ни на технику,

которая не является специфически групповой.

При групповой терапии трансакционный анализ

имеет целью последовательно провести пациента

через стадии структурного анализа, трансакционного

анализа в собственном смысле слова, анализа игр,

анализа сценария до стадии социального контроля.

Изменения, наблюдаемые в реакциях пациента,

трансформации, которые их сопровождают и которые

можно констатировать в поведении и пациента, и

его близких (например, у сына госпожи Энатоски

или у мужа госпожи Додакис), подтверждают успех

лечения. У пациента успех лечения выражается

также в том, что он все лучше контролирует свои

ответные действия на повседневные попытки управ-

лять им, например, в деловой жизни (пример гос-

подина Протуса). Высказывается в целом верная

гипотеза, что накопление социального опыта ведет

к уменьшению тревожных состояний и архаических

деформаций, а также к облегчению симптомов,

которые врач и пациент могут понимать, предвидеть

и контролировать. В более углубленных терапевти-

ческих ситуациях этот подход представляет собой

очень полезную подготовку и сопровождение для

психоаналитической терапии.

140

2. Методы

Для пациента практически на всех стадиях

лечения возможно и полезно знать, чего он уже

добился, что пытается выполнить и что ему еще

предстоит сделать, когда позволит его подготовка.

То есть и у пациента, и у врача есть понимание

терапевтической ситуации и взаимопонимание.

Кроме того, пациент хорошо информирован о

специфических факторах, использующихся при

лечении, как и врач, который их изучает; и опыт

показывает, что пациент может их понять, даже

если речь идет об очень <умных> вещах, потому

что в его распоряжении много клинических примеров,

похожих на ситуации, в которых он был или нахо-

дится.

Если пациенты начинают лечение одновременно,

процедура ознакомления происходит в рамках груп-

пы. Для пациентов, которые входят в группу позднее,

организуется несколько индивидуальных сеансов,

чтобы они могли понять, что происходит в группе.

Обычно хорошее клиническое знание структурного

анализа является достаточным багажом для того,

чтобы войти в группу. Если пациент имел возмож-

ность раньше познакомиться с врачом и узнать его

отношение к своей игре, это особенно поможет

ему преодолеть тревогу первых опытов в группе.

Если же заболевание делает пациента очень подо-

зрительным и настороженным в контакте с врачом,

лучше в его же интересах отсрочить вхождение в

группу до тех пор, пока не будут сняты запрети-

тельные реакции.

Как только пациент становится членом группы,

он подвергается различным аналитическим проце-

дурам, техника Которых описана в предыдущих

главах. В то же время врач может прибегнуть в

случае необходимости к технике, заимствованной,

например, у ведущих современных психоаналитиков.

Трансакционный анализ не предполагает занять

место групповой психодинамической терапии, он

удовольствуется тем, что предложит те исходные

положения, в рамках которых другие терапевтичес-

кие операции могут найти место в зависимости

от персональных склонностей врача. Этот анализ

является не заменителем обычного терапевтического

арсенала, а мощным оружием, которое к нему до-

бавляется.

3. Начало работы группы

Данная глава, как и о.эдующая, посвященная

распределению пациентов по группам, содержит

материал, основанный на клиническом опыте. Дока-

зательства основываются на повторяющихся и

углубленных дискуссиях в самых различных по

составу группах, в которых работали разные врачи.

Идеи, высказанные в них, обсуждались на семи-

нарах по социальной психиатрии, проходивших в

Сан-Франциско. Принципы, определенные здесь,

представляют в большинстве случаев взгляды, с

которыми согласны многие практикующие врачи,

участники семинаров и которые прошли через сито

клинических экспериментов.

Для организации группы необходимо длитель-

ное предварительное обсуждение, при котором долж-

ны быть учтены нижеперечисленные аспекты.

1. Организационные аспекты терапевтической си-

туации должны быть предметом дискуссии: как их

видит врач, пациенты, другие люди, участвующие

в дискуссии? Иерархическая ситуация разделена

на элементы по <диаграмме авторитета>, которая

начинается с пациентов и логически заканчивается

президентом США. Мечты каждого индивида инте-

ресны для проекта. Если, например, пациент состоит

на учете в лечебном учреждении, финансируемом

государством, организационная цепочка может стро-

иться от пациента и его близких к лечащему врачу,

его шефу, директору клиники, административному

совету, министерству здравоохранения, президенту

США. Каждый индивид в этой цепочке имеет свое

мнение о том, что хорошо и что плохо в терапевти-

ческом проекте. Все это и должен учитывать пси-

хотерапевт.

Вполне допустимо, что какое-то событие в тера-

певтической группе может взволновать кого-то из

участников этой длинной цепочки, что эхом отклик-

нется не только на месте, но в национальном мас-

штабе. Общество ветеранов, например, очень чув-

ствительно к таким влияниям. Это ограничивает

свободу врача. Различные фонды, университеты

и другие заинтересованные официальные органи-

зации должны быть учтены при составлении планов

в интересах пациентов и врача. Группы, организо-

ванные в рамках частной практики, имеют другой

статус, они обычно гораздо более свободны, менее

подвержены всякого рода влияниям.

Наблюдение за пациентами, прошедшими через

государственные лечебные учреждения, представляет

академический интерес.

2. Цели психотерапии также подлежат обсужде-

нию. Порой и опытный врач не может сформули-

ровать, что же он имеет в виду: от чего он должен

излечить больного, какие изменения внести в его

поведение и так далее. Поэтому неточно или очень

научно сформулированные цели и задачи обсужда-

ются с целью выработки операционных формули-

ровок. Интересно, что и опытные психиатры, и

врачи-практики нуждаются в критике; так выковы-

вается истина.

3. Предпринимается также структурный анализ

персональных мотиваций врача-психотерапевта и

его планов и предложений по созданию группы.

Он излагает прежде всего формулировку Взрослого,

в которой внимательно рассматриваются Родитель-

ские элементы; затем высказывает все сознательные

Детские мотивации. Анализируются игры и их воз-

можное влияние на будущих пациентов. Поэтому

может случиться, что и начинающий врач проявит

себя проводником передовых методов, научится

практиковать психотерапию по методике профес-

сора К.

4. Следует обсудить принципы отбора пациентов

и распределения их по группам в зависимости от

заболевания. Распределение пациентов довольно

сложное дело для руководителя группы, так как

пока группа еще не начала функционировать, никакое

принятое решение или обещание не может считаться

окончательным, в будущем возможны изменения.

На практике доказано, что большинство врачей

благодарны за предварительную учебу; это оказалось

очень полезным, когда они остались лицом к лицу

со своими пациентами.

4. Отбор пациентов

Распространенный подход к отбору пациентов

сформулирован в следующей фразе: <Все критерии

отбора Хороши> (с заглавной буквы <Хороши>).

Такой подход не содержит необходимой строгости,

и им пользуются неопытные врачи. Эту формулу

можно инверсировать: <Критерии отбора почти

никогда не бывают хороши>, ведь их можно свести

к предубеждениям врача, его пристрастиям, а лучше

сказать, к недостаточному профессионализму.

Но так как трансакционный анализ доказал

свою значимость и в группах невропатов, психо-

патов, сексуальных психопатов, и в группах семейных

пар, и в группах родителей нервнобольных детей,

и в группах умственно отсталых, то может быть

уверенно предпринята организация группы, относя-

щейся к одной из перечисленных категорий. Анализ

хорошо себя зарекомендовал и в смешанных, как

бы случайно, группах: людей разного возраста,

социальных слоев, психиатрического опыта. Этот

метод еще недостаточно изучен только в отношении

групп, в состав которых входили острые психопаты,

алкоголики, наркоманы, заключенные, но нет причин

не применять его и для этих категорий пациентов.

Обычно трудно предвидеть поведение пациента

в группе, если судить по его поведению в реальной

жизни или по результатам индивидуальных бесед.

Таким образом, самым эффективным методом отбора

кажется метод испытаний и проб.

Трансакционный анализ является очень плодо-

творным подходом в двух случаях, ставших общими

местами на научных конгрессах.

1. Проблема монополиста решается с удивитель-

ной компетенцией в группе, хорошо владеющей

анализом игр.

2. В группе этого типа молчание является не

проблемой для разрешения, а феноменом для изу-

чения. Здесь вопрос не в

verborum>, а в том, что такое интеракция.

Чем меньше отборочных критериев имеется в

распоряжении врача, тем у него больше шансов

обучиться. Эти критерии обычно означают: <Я хочу

таких пациентов, которые будут играть в игры,

которые мне нравятся>. Гораздо хуже критерии,

основанные на снобизме.

Для определения специфического пациента в

специфическую группу применяют критерии, кото-

рые могут быть рационально определены в струк-

турных терминах. С некоторыми перемежающимися

шизофрениками или психопатическими личностями,

прошедшими лечение электрошоком, Взрослый,

чисто аналитический подход может быть противо-

показан, по крайней мере, в самом начале. Такие

пациенты должны быть объединены в специальную

группу, в которой поведение врача будет скорее

Родительским, чем Взрослым. До настоящего вре-

мени это единственный рациональный критерий,

который может применяться к группам трансакци-

онного анализа.

5. Начальная стадия

Теперь приведем два клинических примера:

один, чтобы проиллюстрировать вводную ступень

трансакционного анализа, второй, чтобы показать,

как устанавливается социальный контроль.

Доктор К. был приглашен в качестве консуль-

танта в психиатрическую больницу, где почти тысяча

пациентов лечилась по методу групповой терапии.

Разными врачами использовались различные под-

ходы: морализм, анализ, интеракция, поддержка и

др. Большинство пациентов были сексуальные пси-

хопаты, и целью лечения было восстановление их

здоровья, чтобы обеспечить их надежность после

выхода из больницы. Первое, что предпринял док-

тор К.. было посещение группового сеанса. В группе

было человек двадцать, ни одного из них он не

видел ранее. Они собирались уже шесть раз, про-

должался каждый сеанс один час.

Его первым намерением было ознакомление с

процедурой сеанса и наблюдение за поведением

пациентов. Он хотел также узнать, что они думают

о терапевтической программе группы, чтобы решить,

где предложить свою помощь. На рис. 15 приво-

дится схема занятых мест.

Доктор 3., лечащий врач, представил доктора К.

как медицинского консультанта, потом совершенно

йййй

м" ww

>>~~ Господин Сие 7-й сеанс Вторник 14 ч.-15 ч.Господин Де

Господин Сенк

Господин Труа

Господин КатрГосподин J

1 1 1 Доктор К.

Доктор 3. 1 ____)

Черная доска

Рис. 15. Группа в психиатрической больнице

неожиданно отказался вести сеанс, сказав, что док-

тор К. гораздо лучше знает групповую терапию.

поэтому он уступает сейчас ему свое место. Доктор К.