Современные методы диагностики и коррекции заболевания Детский аутизм

опубликовано в материалах VII Сибирского психологического форума

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

 М.В. Григорьев, клинический психолог Сухумская городская детская поликлиника, г. Сухум, [email protected]

Аннотация: В статье затрагивается актуальная проблема исследования современных методов медико-психологической диагностики и психолого-педагогической коррекции заболевания «Детский аутизм». В тексте представлена история введения в научное обращение термина аутизм, а также взгляды ведущих Российских и зарубежных авторов напатогномичные признакиданного заболевания.  В данной работе, представлены критерии диагностики, предусмотренные ведущими диагностическими классификаторами болезней таких как Международная классификация болезней 10 пересмотра, иАмериканского диагностического и статистического руководства по психическим болезням DSMIV, которые свидетельствуют об едином понимании клинической наполненности симптоматики характерной при детском аутизме.

В ходе рассмотрения медицинской модели диагностикив статьепредставлены методы инструментальной и лабораторной диагностики, проводимые при установлениидиагноза детскийаутизм, которые принятыв клинике на современной этапе развития медицинской науки.При  рассмотрении вопроса,  о  психологической модели  диагностики заболевания детский аутизм, приведен перечень наиболее распространенных тестовых методик в виде специальных опросников, таких как: ADI-R, ADOS,CARS,  и др.,  которые успешно и широко применяются для постановки диагноза Аутизм как за рубежом, так и на территории Российской Федерации.

В рамках освещения  проблемы психолого - педагогической коррекции детей страдающих заболеванием детский аутизм  в работе  освещены взгляды как зарубежных так и Российских  психологических школ. Среди зарубежных коррекционных программ в статье показана распространённость такихнаправлений как например: «Оперантное обучение» (бихевиоральная школа), «Холдинг – терапия», терапию «Ежедневной жизнью», терапия «Оптимальными условиями», а среди российской  коррекционной программы распространённость «Медико-психолого-педагогическойкоррекции». Среди педагогических методов коррекции детского аутизма в статье представлены  методы,  направленные на развитие сенсорного восприятия,  взаимодействия с людьми и предметами, а также развитием др. социальных навыков среди которых «МБА-терапия» и «Игровое время».

В целом в работе предпринята попытка обобщить современные взгляды ученых -  исследователей и практиков на проблему заболевания детский аутизм в рамках системного подхода.

Ключевые слова: аутизм, задержка психического развития, диагностика, психолого-педагогическая коррекция, умственная отсталость, нарушения интеллекта, специальная педагогика, расстройства аутистического характера.

Рост количества детей с аутизмом подчеркивает необходимость рассмотрения разных подходов к его определению, поскольку наряду с классическим аутизмом существуют и другие схожие с ним расстройства аутистического спектра. Распространенность аутизма в разных странах колеблется от 4 до 26 случаев на 10 тысяч детского населения, причем у мальчиков распространенность в 4-4,5 раза выше, чем у девочек [5, с. 62].

Впервые термин "аутизм" был введен в 1912 году Э. Блейлером для обозначения особого состояния аффективной сферы и мышления, а в 1943 году описан Л. Каннером [2]. Название синдрома раннего детского аутизма происходит из анализа "экстремального одиночества"[1, с. 65].Аутизм является психическим расстройством, характеризующимся выраженным дефицитом навыков общения, а также личностных, речевых, социальных сторон развития [4, с. 26].

Согласно Международной классификации болезней, детский аутизм относится к общим расстройствам психологического развития (F84). Для идентификации связанных с данными нарушениями заболевания либо выявления умственной отсталости приняты дополнительные коды - атипичный аутизм (F84.1); синдром Ретта(F84.2); другое первазивное (дезинтегративное) расстройство детского возраста(F84.3); синдром Аспергера (F84.5). В соответствии с "Руководством по диагностике и статистике психических расстройств" Американской психиатрической ассоциации в новом классификаторе диагнозы аутизма изменены на категорию "расстройства аутистического спектра" [10, с. 174].

Классический аутизм (инфантильный, детский аутизм) (F84.0) - это тип общего нарушения развития, обусловленного аномалиями и задержками развития, проявляющимися у ребенка до трех лет; психопатологическими изменениями в социальных взаимодействиях; стереотипность и ограниченность поведенческих и коммуникативных функций; представляет собой сложнейшее нарушение развития и относится к категории первазивных расстройств. Ведущие диагностические системы МКБ-10, DSM-IV едины в наличии триады симптомов для постановки диагноза аутизма. Согласно МКБ 10 для диагностики аутистического расстройства необходимо наличие следующих симптомов: качественные нарушения социального взаимодействия;  изменения коммуникации; ограниченные и повторяющиеся стереотипные шаблоны в поведении, интересах, деятельности; неспецифические проблемы; манифестация симптомов до трехлетнего возраста [3, с. 5].

В соответствии с международными стандартами ранний детский аутизм трактуется как "общее расстройство развития", и характеризуется неравномерностью развития основных психических функций [7]. Аутизм рассматривается как вариант искаженного типа развития с аффективными нарушениями, служащими первичными факторами патогенеза. Ранний детский аутизм представляет собой группу синдромов разного происхождения в рамках разных нозологических форм, чаще характерен для детей раннего возраста. Психический дизонтогенез искаженного типа развития с преобладанием недоразвития инстинктов и аффективной сферы является общим для всех групп синдромов РДА. Аномальное развитие наблюдается в трех сферах: социального взаимодействия, нарушенного речевого общения и ограниченного повторяющегося поведения [6].

Согласно П. Каннеру, для раннего детского аутизма характерна следующая совокупность симптомов: невозможность к осуществлению социальных контактов (экстремальное одиночество); игнорирование средовых раздражителей; отгороженность от внешнего мира; сопротивление к изменениям привычной обстановки; стремление к постоянству; нарушения речевой коммуникации; нарушения в установлении эмоциональных контактов; стереотипность поведения; задержка развития Образа Я[2, с. 87]. В зависимости от характера степени проявления симптомов в настоящее время принято выделять 4 группы РДА: полная отрешенность от происходящего в реальном мире, активное отвержение окружающей среды; увлеченность интересами, характерными для аутизма, проявляющимися в стереотипной форме; трудность взаимодействия с окружающей средой.

В зарубежных научных источниках различными авторами среди вариантов раннего детского аутизма называется "психогенный аутизм" и "органический (самотогенный) аутизм". Первый наблюдается преимущественно до 3-4 летнего возраста, что обусловливается условиями эмоциональной депривации ребенка, и характеризуется эмоциональной индифферентностью, пассивностью, безучастностью, задержками речи, психомоторики, а также нарушениями коммуникативной сферы. Органический аутизм является одним из резидуально-органических психических расстройств, которые обусловлены внутриутробными, перинатальными и наследственными факторами.

Существует две модели диагностики аутизма: психологическая (опросник для диагностики аутизма (ADI-R), шкала наблюдения для диагностики аутизма (ADOS), шкала рейтинга детского аутизма (CARS), поведенческий опросник для диагностики аутизма (ABC), контрольный список оценки показателей аутизма (ATEC), опросник по аутизму у маленьких детей (CHAT), социально-коммуникативный опросник (SCQ1)) и медицинская (УЗИ головного мозга, ЭЭГ, проверка слуха у сурдолога).

Для диагностики детского аутизма в рамках психологической модели используют тестирование при помощи специальных опросников: опросник для диагностики аутизма (ADI-R), автор Лорд; шкала наблюдения для диагностики аутизма (ADOS), автор Давид Гродберг;шкала рейтинга детского аутизма (CARS); поведенческий опросник для диагностики аутизма (ABC); контрольный список оценки показателей аутизма (ATEC); опросник по аутизму у маленьких детей (CHAT) (ФейнРобинс и Бартон); социально-коммуникативный опросник - SCQ1 (Майкл Раттер). Среди отечественных исследователей можно отметить Н. В. Симашкову, Г. В. Козловскую, М. В. Иванова, авторов анкеты для родителей по выявлению нарушений психологического развития, риска возникновения расстройств аутистического спектра у детей раннего возраста (до 2 лет).

Среди отечественных исследователей в сфере диагностики аутизма в рамках медицинской модели можно выделить В.М. Башину, Н. Л. Горбачевскую, Т. П. Клюшник, Н. В. Симашкову, среди зарубежных – Чарли Чилберга. Клинико-лабораторные техники диагностики аутизма, несмотря на описание картины патологического состояния, не описывают критерии постановки диагноза, исключают трактовку уровня социального взаимодействия, психического развития ребенка.

В последнее время более актуальными становятся инструментальные методы медицинской диагностики: УЗИ головного мозга; ЭЭГ; проверка слуха. Молекулярно-генетическая диагностика расстройств аутистического спектра представлена сочетанием цитогенетических методов (исследование кариотипа, тест на ломкость Х-хромосомы, кариотипирование с G-окрашиванием, флуоресцентная гибридизация insitu (FISH), хромосомный микроматричный анализ), позволяющих установить генетическую патологию[10]. Также для выявления расстройств аутистического спектра сейчас широко применяется метод нейровизуализации - магнитно-резонансная томография (МРТ).

По DSM IV диагностика детского аутизма опирается на следующие медицинские критерии: устойчивые дефициты в социальной коммуникации и социальном взаимодействии;ограниченность, повторяемость в поведенческих сценариях, интересах, действиях проявляется по меньшей мере в двух из следующих;симптомы должны присутствовать в раннем периоде развития;симптомы вызывают клинически значимое ухудшение в важных сферах функционирования;нарушения не объясняются нарушениями интеллектуального развития или общей задержкой развития.

Психолого-педагогическая коррекция заболевания детский аутизм характеризуется многообразием подходов. Так, в США, Японии, Германии, Норвегии, Южной Корее, ряде арабских стран при коррекции аутизма ориентируются преимущественно на оперантное обучение (бихевиоральная психология) и программу ТЕАССН ( TreatmentEducationofAutisticChildrenandChildrenwithrelativeHandicap). Помимо этого, на Западе активно применяют холдинг-терапию (М. Уэлш), терапию "ежедневной жизнью" (К. Китахар); терапию "оптимальными условиями (Б. Кауфман).

Среди отечественных подходов для коррекции аутизма наиболее распространенной является методика комплексной медико-психолого-педагогической коррекции (К.С. Лебединской и О.С. Никольской), основанная на коррекции эмоциональной сферы посредством эмоционального тонизирования ребенка.

Оперантное обучение (поведенческая терапия) основано на создании внешних условий, способствующих формированию желаемого поведения в разных аспектах - социально-бытовом; речевом; и др. ТЕАССН - программа (Э. Шоплер, Р. Райхлер, Г. Месибов) ориентирована на обеспечение адаптации ребенка к реальной жизни в искусственно созданных условиях при решении задач развития невербальной коммуникации, опоры на визуализацию.

Поведенческая терапия направлена на выработку у ребенка способов поведения и адекватного решения задач в ходе оперантногообусловливания посредством использования подкреплений. Генерализация терапевтического эффекта обеспечивается при включении родителей, других членов семьи, сверстников в заполнение жизненного пространства ребенка. Групповая терапия как элемент поведенческой терапии, направлена на обучение детей в рамках интегрированного обучения групповой норме и имитации выработанной модели поведения. Удерживающая терапия - "форсированная поддержка" (M.Welch) заключается в активизации тактильных ощущений с преодолением ребенком первоначального отторжения матери [3, с. 5].

Одним из ведущих направлений при организации коррекционной работы с такими детьми является эстетотерапия, позволяющая использовать всю совокупность видов деятельности в жизнедеятельности ребенка. Музыкальная терапия содействует раскрытию эмоциональных переживаний, расширению возможностей эмоционального общения. Креативная терапия  способствует развитию у детей потребности во взаимодействии, театральная терапия раскрывает потенциальные возможности ребенка и оптимизирует общение; эвритмия предоставляет возможность создания паттернов диалогического общения при обмене информацией посредством языка телодвижений. Эффективностью обладаюти разнообразные игры и занятия, подобранные с учетом степени и сложности заболевания, индивидуальных потребностей и особенностей ребенка (A. Alvarez, S. Reid, S. Hodges)[9, с. 59].

Среди педагогических методов коррекции детского аутизма наибольшей результативностью обладают методы, направленные на развитие сенсорного восприятия и взаимодействия с людьми и предметами; развитие навыков самообслуживания, речевых навыков. "МБА терапия" - современный метод мотивации через поощрение; «FLOOR TIME – игровое время» - метод оказания психокоррекционной помощи ребенку в прохождении последовательных стадий развития (интерес к миру, привязанность, двухсторонняя коммуникация, осознание себя, эмоциональные идеи и мышление) с помощью игровой деятельности [1]. «АВА»  (AppliedВehaviorАnalysis - прикладной поведенческий анализ)- одна из наиболее апробированных методик модификации поведения к закреплением правильных действий до автоматизма и пресечением неправильных действий, с целью предоставления ребенку возможностей для самостоятельного освоения окружающего мира.

Таким образом, диагностика аутизма производится в рамках как психологической (специальные опросники), так и медицинской (инструментальные методы) моделей. Ведущими симптомами для выявления и установления аутистического расстройства являются качественные нарушения социального взаимодействия и коммуникации; ограниченные и повторяющиеся стереотипные шаблоны в поведении, интересах и деятельности. Психолого-педагогическая коррекция заболевания детский аутизм представлена многообразием как зарубежных (оперантное обучение, программа ТЕАССН, холдинг-терапия, и т.д.) и отечественных (методика комплексной медико-психолого-педагогической коррекции и др.) подходов. С учетом различий степени аутистических нарушений применяются элементы методов оказания помощи - поведенческой, эмоционально-уровневой терапии; эстетотерапии, эвритмии, «МБА терапии», «FLOOR TIME», «АВА» и т.д.

Литература

1. Аршатская, О. С. Сочетание игровых занятий и холдинг-терапии в психологической помощи ребенку с выраженными проблемами детского аутизма / О. С. Аршатская // Дефектология. – 2011. – № 2. – с. 62-70.
2. Каннер, Л. "Аутические нарушения аффективного контакта" в переводе В.Е. Кагана / Л. Каннер // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2010 (10). – № 1. – С. 85-98.
3. Либлинг, М. М. Проблема выбора методов коррекционной помощи при аутизме и расстройствах аутистического спектра / М. М. Либлинг // Дефектология. – – № 3. – с. 3-7.
4. Никольская, О. С. Коррекция детского аутизма как нарушения аффективной сферы: содержание подхода / О. С. Никольская // Дефектология. – – № 4. – с. 23-33.
5. Новоселова, О. Г., Каркашадзе, Г. А., Журкова, Н. В., Маслова, О. И. Перспективы диагностики расстройств аутистического спектра у детей / О.Г. Новоселова, Г.А. Каркашадзе, Н.В. Журкова // Вопросы современной педиатрии. – 2014. – № 13 (3). – с.61–68.
6. Питерс, Т. Аутизм. От теоретического понимания к педагогическому воздействию / Пер. М. Щербакова. – М., 2012. – 240с.
7. Шрамм Р. Детский аутизм и АВА / Р. Шрамм. – М., 2013. – 208с.
8. Шустов, Е. А. Психологические особенности детей с расстройствами аутистического спектра и их диагностика / Е. А. Шустов. – Шадринск: Шадр. ДомПечати, 2017. – 158 с.
9. Alvarez, A., Reid, S., Hodges, S. Autism and play – the work of the tavistock autism workshop / A. Alvarez, S. Reid, S. Hodges // Child Language Teashing and Therapy. – 2017. – Vol. 1. – P. 53-64.
10. Beaudet A. L. Baylor College of Medicine. The utility of chromosomal microarray analysis in developmental and behavioral pediatrics. Child Dev. – 2013; 84 (1): 121–132. Doi: 10.1111/cdev.12050. Epub 2013 Jan 11.