Диагностика аутизма. Как определить, что у ребенка страдает коммуникативная сфера.

Дверь кабинета открывается, и маленький человек входит в помещение. У него модная прическа, ямочки на щеках и дивные голубые глаза, с длиннющими ресницами. 

Я улыбаюсь ему и говорю: «Привет! Давай знакомиться. Как тебя зовут?». Но малыш, не обращая на меня ни малейшего внимания, проходит мимо, и уверенно идет к шкафчику с игрушками.  У меня возникает стойкое ощущение, что я для него – как мебель, как часть интерьера, не более. 

«Сын почти не разговаривает, хотя ему уже скоро будет четыре года» -  поясняет мама.  Забегая вперед, скажу - как правило, именно так начинается беседа с родителями ребенка с нарушением развития аутистического спектра.

Я подхожу, и сажусь на корточки перед ребенком. «Здравствуй, где твои глазки? Посмотри-ка на меня…».  Скользнув по моему лицу мимолетным и безразличным взглядом,  мальчонка тянет руку к игрушке…

«Он почему-то никому не хочет говорить, как его зовут» - вступает в диалог мама. «А сколько слов в словаре?» - спрашиваю я. «Около двадцати».  «Он употребляет эти слова в зависимости от контекста ситуации, или просто так, когда захочет?». Обескураженная мама, начинает понимать, что дело принимает более серьезный оборот, и морщит лоб, пытаясь припомнить, как это обычно происходит. «Кажется, только когда что-то сильно  хочет…  А в остальное время, просто так…».

Дальше начинается стандартная процедура. Задавая вопросы, параллельно я наблюдаю за действиями ребенка.  Вот он рассматривает машинку, крутит колеса, пробует открыть дверцу. Дверца не открывается и машинка летит в угол.  Затем малыш видит коробку с игрушками, вытаскивает ее и начинает методично выбрасывать игрушки на пол. Мама порывается прекратить эту явно неконструктивную деятельность, я останавливаю ее. Тем временем, в коробке обнаруживается погремушка с зеркальцем и ребенок с довольным видом начинает ходить по кабинету и потряхивать ее.  

Затем заприметив на шкафу разноцветную пирамидку, подходит к матери и начинает тянуть ее за руку. Мама, улавливает что он хочет и достает игрушку. Ребенок бросает погремушку и начинает изучать новый предмет.

«Понимаете, он делает только то, что хочет. А заставить делать то, что нужно вообще невозможно. Он такой упрямый». Я вздыхаю. Эту фразу, от родителей аутичных детей, я слышала уже не одну сотню раз…

Когда ребенок проходит мимо нас, я протягиваю руки и пытаюсь привлечь его к себе. Дитя,  мгновенно бросает игрушку, и возмущенно выкрикивая что-то вроде «ня-ня-ня», начинает усердно вырываться. Отпускаю. Еще несколько секунд ребенок возмущенно потряхивает кистями рук на уровне груди. «Видите, это двигательные стереотипии» - говорю я. «Ой, а я как-то не обращала  на это внимания…» - произносит женщина, удивленно поднимая брови.

В это время, малыш с обиженным видом залазит маме на руки.  

Воспользовавшись моментом, и уже хорошо зная, какой именно будет реакция, я даю ему сортер – специальную досточку, в которой вырезаны отверстия для фигур различной формы. Один взмах руки и доска тоже летит в угол. «Вот видите, с ним невозможно заниматься» - сообщает мама. Ребенок освобождается из ее объятий и лезет на стол. «Форд» - неожиданно произносит он, глядя в окно. «Он знает все марки машин, у него чудесная память» - продолжает пояснять мама ребенка.

Я не оставляю попыток увлечь ребенка заданиями, но делаю это уже ненавязчиво, и как бы ненароком, подталкиваю доску с фигурами к нему поближе. Малыш легко справляется с заданием. Но затем начинает снова и снова выкладывать и вкладывать фигурки. Когда я делаю попытку ему «помочь», он возмущенно, но по-прежнему не глядя на меня, отталкивает мою руку.  

Именно так выглядит типичное поведение ребенка-аутиста, в возрасте от 2,5 – до 4 – 4,5 лет, с теми или иными нюансами.  

Кто-то из детей сразу же начинает выстраивать игрушки в длинные ряды, кто-то обнюхивает или облизывает игрушки, кто-то сразу же демонстрирует протестные реакции и попросту расшвыривает все, окружающее его предметы.

Но, так или иначе, таких деток объединяет одно – нарушение коммуникативной функции.  Независимо от уровня интеллекта, наличия или отсутствия речи (недоразвитие которой, в данном случае, является вторичной проблемой)  - такие детки не способны вступать в социальное взаимодействие на уровне, соответствующем их уровню развития.  Имея возможность сравнить, мы увидим, что ребенок с умеренной степенью умственной отсталости, речь которого, не развивалась именно по этой причине, способен гораздо более явно и адекватно просигнализировать о своих желаниях и потребностях – пользуясь общепонятными жестами, звуками.  Иными словами, ребенок с нарушением развития аутистического спектра может иметь великолепную память, но избирательно запоминать только то, что его увлекает – марки машин (как в вышеописанном случае), местонахождения кондитерских магазинов или рекламных щитов с любимыми логотипами. Также он может знать и произносить довольно сложные слова («хеллоуин», «аквапарк») но не пользоваться ими в нужной ситуации.

Я не буду углубляться в вопрос, зачем и кому нужно говорить о сложности постановки данного диагноза, необходимости углубленных исследований и длительных наблюдений. Скажу лишь одно – ребенка с отклонениями аутистического спектра видно сразу. Как говорили старые врачи – «от дверей». Только в редчайших случаях это не столь очевидно – например, тогда, когда отдельные признаки аутистического развития (например, двигательные стереотипии и эхолалии) сочетаются с поведенческими проявлениями не характерными для аутистического спектра – реакциями застенчивости, относительно неплохо развитой коммуникацией.

Эта статья, предназначена для того, чтобы молодые родители могли оценить, насколько поведение их ребенка, напоминает поведение ребенка с аутистическим типом развития.  Ведь, как правило, строгие и четкие клинические критерии МКБ или ДСМ не дают достаточно явного представления об этом.

Ведь, каждый из представленных критериев, имеет свои нюансы – и, то, что специалисты называют «двигательными стереотипиями» или «феноменом тождества» может иметь различные проявления в поведении, которые, однако, оказываются сходными по своей природе.

Важно также понимать, что на каждом этапе своего развития, в зависимости от своих интеллектуальных способностей и сохранности эмоциональной сферы, у таких деток, возникают свои, не присущие для детей с нормативным развитием, проявления. Так,  если в три года ребенок выглядит «гиперактивным», «упрямым» и «плохоговорящим», то уже к шести-семи годам, он может стать весьма разговорчивым и даже навязчивым, однако его речь останется весьма специфичной (эхолаличной), а мышление – непоследовательным.

Аутистический спектр. Нюансы.

Итак, важные признаки искаженного развития при расстройствах аутистического спектра в возрасте от 2,5 до 4-4,5 лет:
1. Трудности сонаправленного внимания - ребенок не использует или очень поздно начинает использовать указательный жест, чтобы обратить внимание родителей или других людей на то, что привлекло его внимание, вызвало интерес  (то есть не выражает жестами и не готов разделить эмоцию удивления - "ой, какая собака огромная, посмотри скорее!"). При этом ребенок может использовать указательный жест, когда хочет получить желаемый предмет (такой жест, подразумевающий «дай, хочу» называется протоимперативным), либо показывать рукой в нужном направлении или брать руку находящегося рядом человека, чтобы воспользоваться ей как подходящим инструментом.
2.  Двигательные стереотипии - это преимущественно взмахивания кистями рук, либо выкручивание рук - которое напоминает то, как в младенчестве дети бурно радуются - подпрыгивая и взмахивая руками.  Иногда, дети с аутизмом разглядывают свои руки, что опять-таки, напоминает игру трех-четырех месячного младенца.
3. Нарушения мышления - родители иногда называют это "отсутствием логики", или описывают так: "он/она когда что-то рассказывает, понять это могут только близкие люди, которые знают о чем речь, понимают контекст ситуации". То есть ребенок не стоит свой рассказ последовательно: "вчера мы с бабушкой были в планетарии, там показывали планету Уран ... и т.п.",  а скажет что-то наподобие:  " такие здоровые пятна… все фиолетовое… стульчики еще были ...". Однако, нужно учитывать, что плохо говорящие дети с органикой, тоже иногда так могут говорить...
4. О себе такой ребенок может долго, примерно лет до пяти-шести, а иногда и позже, говорить "ты" вместо "я", "Мальчик", "Миша". На вопрос  "Ты хочешь супчик? -  ребенок может отвечать "ты хочешь" (утвердительно) или "мальчик хочет".  В иностранной литературе такой симптом называют «реверсией местоимений». 

5. Ребенок не пользуется общеупотребительными жестами в достаточной степени.  Например, не кивает головой, когда произносит «да» или «нет», не сопровождает свою речь жестикуляцией. Однако, важно отметить, что жесты отрицания, формируются у детей с аутистическим типом развития, как правило, значительно раньше,  чем жесты подтверждения, хотя это тоже происходит с запозданием.
6. Сниженный зрительный контакт - не обязательно, что ребенок не смотрит в глаза, он просто может делать это значительно реже  чем другие дети – например,  задать вопрос,  но не дожидаться ответа, а смотреть в другую сторону с отсутствующим видом...  Иногда, зрительный контакт устойчив, однако ребенок недостаточно учитывает невербальные знаки и мимику собеседника и не соотносит с ними свое поведение. Он просто смотрит на взрослого, но не «читает» на его лице эмоции, которые оно выражает.
6. Часто такие детки в 3-4 года избирательно отзываются на имя. Если говоришь просто: "Миша!", а ребенок в это время чем-то увлечен (а занят «своими делами» он почти всегда – обернется, в лучшем случае, после десятого раза…  Но стоит только сказать "Миша, на конфету" - мгновенно прибежит...

7. Склонность к стереотипной деятельности, может также проявляться по-разному.  Это и бессмысленная беготня по кругу («манежный бег»), и выстраивание игрушек в ряды, перебирание веревочек, кручение колесиков, наблюдение за стиральной машинкой и долгие игры с водой или песком. Также  ребенок  может методично и последовательно каждым цветом рисовать штрихи и точки, но просьба «нарисовать домик» или «человечка» может вызвать бурное сопротивление.  Сюда же относятся и сверхценный, повышенный интерес к определенным логотипам,  Иными словами – это все то, что ребенок делает долго, увлеченно, а главное – бесцельно. Вид, как правило, у ребенка в такие моменты отсутствующие, а попытки переключить его на более конструктивное занятие – вызывают протест. 

Я не буду описывать подробно такие признаки как избирательность в еде,  особенности мимики, специфический характер привязанности к матери, сниженное чувство опасности, сенсорные нарушения и некоторые другие. Все это описано в специальной литературе, но не характерно абсолютно для всех детей с нарушением развития аутистического  спектра.  Что-то из этого списка может наблюдаться в поведении ребенка, что-то – нет.  Но еще раз повторюсь – самым основным, ядерным нарушением при данном типе дизонтогенеза (отклоняющегося развития) является нарушение коммуникации.  Именно поэтому, когда ребенок «просто плохо разговаривает» очень важно исключить данный тип нарушений.