СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
МЕДИКО - ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Аннотация: В статье затрагивается актуальная проблема исследования современных методов медико-психологической диагностики заболевания «умственная отсталость». В тексте приведены теоретические аспекты вопроса; проведен анализ источников, на основе которых обобщен отечественный и зарубежный опыт верификации диагноза умственная отсталость; дана характеристика современных методов диагностики.
Ключевые слова: умственная отсталость, задержка психического развития, нарушения интеллекта, дизонтогении, диагностика, верификация, диагностические критерии и методы.
PROBLEMS OF MEDICAL, PSYCHOLOGICAL DIAGNOSTICS WHEN VERIFYING DIAGNOSIS OF MENTAL RETARDATION IN CHILDREN OF PRIMARY SCHOOL AGE
Annotation: The author focuses on the topical issue of the study of modern methods of medical-psychological diagnostics of the disease «mental retardation». In the text the theoretical aspects of the question; the analysis of the sources based on which the generalized domestic and foreign experience of verification of diagnosis of mental retardation; the characteristic of modern methods of diagnosis.
Key words: mental retardation, intellectual disabilities, dysontogenetic, diagnostics, verification, diagnostic criteria and methods.
Проблема интеллектуальных отклонений является предметом исследования многих наук. Особое место среди психических расстройств занимают болезни развития - дизонтогении, которые связаны с нарушениями развития мозга. Из всех функциональных отклонений в состоянии здоровья умственная отсталость является наиболее распространенным и тяжелым дефектом развития. По данным NCHS, показатели распространенности умственной отсталости возросли с 3,57 до 4,55% с 2014 по 2016 год. Распространенность умственной отсталости в России составляет около 1-5% от детской популяции, зафиксирована тенденция увеличения количества детей с умственной отсталостью с 2008 по 2012 год на 0,2% [12].
Под понятием «умственная отсталость» объединены разнообразные формы патологии, различающиеся по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, времени возникновения и особенностям протекания. Среди клинических форм умственной отсталости выделяют олигофрению и деменцию (приобретенный интеллектуальный дефект) [14]. Одним из основных признаков олигофрении является отсутствие усложнения симптоматики (прогредиентность) [6].
Согласно Международной классификации болезней, "умственная отсталость" относится к психическим расстройствам (F70- F79). Умственной отсталостью обозначают состояние задержанного либо неполного умственного развития, характеризующееся, в первую очередь, снижением навыков, формируемых в ходе развития, определяющих общий уровень интеллекта. Для идентификации состояний, которые связаны с умственной отсталостью (аутизмом, эпилепсией, расстройствами поведения, и т.п.) применяют дополнительные коды, указывающие на слабую выраженность поведенческих нарушений, значительные нарушения поведения, и т.д.:
- F70 - умственная отсталость легкой степени - IQ приблизительно равен 50-69 в соответствии со стандартизированными тестами оценки умственного развития легкой умственной отсталости (малоумие, легкая умственная субнормальность, легкая олигофрения, дебильность). Диагностические критерии: затруднения в сфере школьной успеваемости, при овладении навыками чтения и письма; выраженность эмоциональной и социальной незрелости.
- F71 - умеренная умственная отсталость - IQ колеблется в диапазоне от 35 до 49 в соответствии со стандартизированными тестами оценки умственного развития легкой умственной отсталости (имбецильность, умеренная умственная субнормальность, умеренная олигофрения). Диагностические критерии: существенное отставание в период развития понимания и использования речи, письма и счета, а также в период развития навыков самообслуживания.
- F72 - тяжелая умственная отсталость, ориентировочный IQ находится в интервале от 20 до 34 (тяжелая умственная субнормальность, тяжелая олигофрения). Диагностические критерии: выраженная степень моторного нарушения либо другие сопутствующие дефекты, указывающие на наличие клинически значимого повреждения или аномального развития ЦНС.
- F73 - глубокая умственная отсталость, ориентировочный IQ ниже 20 (идиотия, глубокая умственная субнормальность, глубокая олигофрения). Диагностические критерии: неподвижность либо полное ограничение подвижности; недержание мочи и кала; способность к простым формам невербального общения.
- F78 - другие формы умственной отсталости - данная категория применяется при невозможности оценки степени интеллектуального снижения обычными процедурами из-за сопутствующих органов восприятия при тяжелых поведенческих расстройствах либо соматической инвалидности.
- F79 - не уточненная умственная отсталость - данная категория применяется при отсутствии достаточной информации для отнесения обследуемого к одной из перечисленных категорий (умственная дефилицитарность БДУ; умственная субнормальность БДУ; олигофрения БДУ) [16].
Опыт верификации диагноза умственная отсталость за рубежом свидетельствует о том, что вплоть до середины 19 века установление его оставалось в рамках медицинской проблемы. Первичные диагностические критерии при исследовании умственно отсталых разрабатывались Ж.Д. Эскиролем, в качестве показателей интеллектуального развития считавшего состояние речи, и Э. Сегеном, акцентировавшем внимание на состоянии сенсорных и волевых процессов при разработке показателей интеллектуального развития. Введение всеобщего начального обучения явилось предпосылкой для выявления детей, не способных к школьному обучению, а сложность дифференциации более легких форм умственной отсталости обусловило необходимость разработки экспериментальных методик. Ф. Гальтоном исследовались индивидуальные различия детей, а в качестве показателей умственных способностей выступало состояние сенсорных функций. Дж. М. Кеттел впервые ввел в научный обиход термин "интеллектуальный тест", и его серия тестовых испытаний была ориентирована на определение состояния простых функций [20].
Э. Крепелин проводил измерение более сложных психических процессов (восприятия, памяти). В дальнейшем А. Бине занимался исследованием высших психических процессов, а в сотрудничестве с Т. Симоном была создана "Метрическая шкала умственных способностей". Позже разными учеными вносились изменения в систему Бине-Симона, среди них - О. Декроли и Деган (Бельгия, 1910); Декедр (Швейцария); В. Штерн, Э. Мейман (Германия, 1917); Х. Годдард, Л. Термен (США, 1910). Л. Терменом впервые использовалось понятие, введенное В. Штерном - "интеллектуальный коэффициент" (IQ), подвергавшийся количественной оценке, исходя из суммы набранных баллов.
Батареи тестов были построены на основании моделей интеллекта, вступавших в противоречие друг с другом. К началу 20 века вводятся "наблюдательные классы", создаваемые для уточнения диагноза отдельных учащихся, как один из элементов в структуре вспомогательной школы. Однако подобная практика, требующая длительного изучения ребенка, не получила широкого распространения, и была вытеснена стандартизированными тестовыми методами обследования. Со временем клинические исследования этиологии и анатомо-физиологических механизмов умственной отсталости, новые средства диагностирования привели к необходимости более углубленного изучения детей. В настоящее время в США при психоневрологическом обследовании детей ориентируются на такие показатели умственной отсталости, как величина интеллектуального (IQ) и величина социального (SQ) интеллекта. Наиболее распространенными тестами являются шкалы Стенфорд - Бине и детская шкала Векслера. Отбор умственно отсталых детей в специальные школы осуществляется с использованием тестов Бине-Симона, Заззо, Портеуса.
Необходимость разработки методов выявления умственной отсталости в России появилась в начале 20 века, что было продиктовано необходимостью открытия вспомогательных школ. Среди первых педагогов и врачей, выявлявших интеллектуальную недостаточность у детей младшего школьного возраста, можно назвать Е.В. Герье, В.П. Кащенко, М.П. Постовскую, Г.И. Россолимо, О.Б. Фельцман, Н.В. Чехова и др. Так, в методике Г.И. Россолимо был предложен качественно-количественный подход, по мнению П.П. Блонского, наиболее показательный для определения умственного развития. Однако данная методика не затрагивала словесно-логическое мышление детей, и подвергалась критике со стороны Л.С. Выготского, утверждавшего, что качественные особенности своеобразия развития умственно отсталого ребенка остаются без внимания.
В.П. Кащенко, О.Б. Фельцман, Г.Я. Трошин указывали на необходимость наблюдений при работе с детьми с дефектами развития. А.Ф. Лазурским была создана первая специальная методика проведения целенаправленных наблюдений в естественных условиях. Л.С. Выготскому принадлежит особая роль в разработке основ дифференциальной диагностики детей с отклонениями в развитии с опорой на динамический подход [2]. В 50-70-е годы активно разрабатывались нейропсихологические методы исследования детей под руководством Б.В. Зейгарника, А.Р. Лурия, Г.М. Дульнева, Ж.И. Шиф, и др. [18].
Г.Е. Сухаревой умственная отсталость рассматривается как группа различных по этиологии и патогенезу болезненных состояний, систематизированных по общим клиническим проявлениям дизонтогений в процессе органического поражения головного мозга [15]. В.И. Лубовским умственная отсталость определяется как вид недоразвития сложных форм психической деятельности [10]. Д.Н. Исаев дефиницию умственная отсталость предлагает заменить термином "состояние общего психического недоразвития", отражающим специфику гетерогенных синдромов [4]. М.С. Певзнером выделены такие формы умственной отсталости, как неосложненная, осложненная нарушением нейродинамики; в сочетании с нарушениями анализаторов; с писхопатоподобными формами поведения [14]. Ж.И. Шиф, В.И. Лубовский, И.М. Соловьев выделяют следующие критерии умственной отсталости: тотальность психического недоразвития с доминированием нарушения абстрактного мышления и эмоциональной сферы; непрогредиентность (отсутствие распада психической сферы) [18].
Диагностическими критериями развития сфер жизнедеятельности и интеллектуальных способностей при умственной отсталости, согласно Regier D.A., Kuhl E.A., Kupfer D.J., служат следующие: навыки овладения речью, письмом, математикой; степень развития аргументации, эрудиции и памяти, способности к обучению; уровень развития способности к социализации (навыки эмпатии, общения и т.д.) и к самоорганизации [23].
Диагностика при исследовании умственной отсталости включает проведение клинических, физикальных, инструментальных и функциональных методов исследования. Инструментальные методы медицинской диагностики применяются в целях установления нозологического диагноза, верификации характера органического поражения ЦНС и включают электроэнфалографию, нейросонографию, реоэнцефалографию, эхоэнцефалографию, позитронно-эмиссионную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковые исследования и т.д. Инструментальные методы включают ЭЭГ мониторинг, ЭхоЭЭГ, R-графию черепа, КТ, ЯМРТ, ПЭТ; УЗДГ, РЭГ и т.д. Молекулярно-генетическая диагностика представлена сочетанием цитогенетических методов, позволяющих установить генетическую патологию [19].
Трудности диагностирования заключаются в том, что умственная отсталость представлена сложнейшим симптокомплексом, свойственным для гетерогенной группы болезней, разнообразных по структуре клинических проявлений [7; 21]. Оценка степени умственной отсталости производится с помощью стандартизированных тестов, позволяющие вычислить так называемый коэффициент интеллектуального развития (IQ), с дополнительными шкалами, обеспечивающими оценку и ориентировочное определение умственной отсталости. Диагноз обусловлен также общей оценкой интеллектуального функционирования посредством выявления имеющегося уровня навыков. Для достоверного диагноза необходимо установление низкого уровня интеллектуального функционирования, а сопутствующие расстройства психосоматического типа также важны для выявления клинической картины.
Психологическое исследование направлено на оценку уровня интеллектуального развития (тест Векслера, шкала оценки интеллекта Стенфорда-Бине, шкала адаптивного поведения Вайнленда, шкала независимого поведения Вудкока-Джонсона); выявление сформированности функциональных структурных образований интеллектуальной деятельности; выявление продуктивности интеллектуальной деятельности - внимания (таблицы Шульта, счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона, тест Тулуз-Пьеронаи), памяти (запоминание 10 слов, рисунков; опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, и т.д.) и умственной работоспособности) [13].
Целью психологических исследований является подтверждение факта психического недоразвития и постановка диагноза, способного отразить общую оценку и специфику выраженности дефекта; клинико-психологические характеристики, наличие коморбидных расстройств, уровень адаптации, этиологические, социальные и психологические факторы.
Таким образом, ведущими диагностическими критериями при постановке диагноза умственная отсталость являются значительные снижения интеллектуальных функций; нарушения адаптивного функционирования или его дефицит не менее чем в двух сферах; тотальность психического недоразвития; непрогредиентность, и т.д. Оценка степени умственной отсталости включает использование клинических, физикальных, инструментальных и психологических методов исследования.
В практике врачей неврологов, психиатров встречается диагноз задержка психического развития. Впервые термин "задержка психического развития" (ЗПР) предложен Г.Е. Сухаревой [15]. В соответствии с этиопатогенетическим принципом, ей были выделены формы нарушения интеллектуальной деятельности детей с задержанным типом развития, обусловленные неблагоприятными условиями социальной среды, длительными психосоматическими расстройствами, инфантилизмом, сенсорными нарушениями. ЗПР характеризуется замедленным темпом психического, психофизиологического и социального развития. По М.С. Певзнер, основу ЗПР составляют психофизический и психический инфантилизм, а ведущей формой является неосложненный инфантилизм, детерминированный замедленным созреванием и функциональной недостаточностью мозговых структур. М.С. Певзнер предложена первая клиническая классификация ЗПР: ЗПР с доминированием признаков психического инфантилизма и ЗПР как следствие церебрастении [14]. В.В. Лебединским указывается, что при ЗПР в одних случаях наблюдается задержка развития эмоциональной сферы (инфантилизм), в других - доминируют нарушения развития интеллектуальной сферы [9].
Рассматривая ЗПР в рамках клинического подхода (Т.А. Власова, К.С. Лебединская), необходимо выделить клинические признаки, ведущими из которых являются: отставание формирования и развития ведущих психофизических функций (речевой деятельности, моторики, социального поведения); несформированность эмоционально-волевой сферы; гетерохронность созревания основных психических функций; функциональный, обратимый характер нарушений [1; 8].
Полиформность клинической симптоматики у детей с ЗПР представлена незрелостью различных форм поведения сложной организованности, недостатком централизованной деятельности, исчерпывающей свои ресурсы на фоне чрезмерно быстрой истощаемости нервно-психических процессов, целостным нарушением общей работоспособности. Преимущественно выражена мозаичность поражения, обусловленная равнозначной представленностью дефицитарных и сохранившихся функций.
Наиболее распространенной и часто используемой является классификация К.С. Лебединской, разработанная на основе этиопатогенетичного подхода, представленного различными вариантами ЗПР: конституционного, соматогенного, церебрально-органического, психогенного происхождения [8]. Наиболее близка по синдромологической направленности к МКБ-10 классификация В.В. Ковалева, дифференцирующая совокупность форм интеллектуальной недостаточности, включая ЗПР, в четыре группы, согласно ведущему патогенетическому фактору - дизонтогенетические, энцефалопатические формы; интеллектуальная недостаточность, обусловленная дефектами анализаторов и обусловленная дефектами воспитания [5].
ЗПР рассматривается в разделе "Нарушения психологического развития" (F80- F89) - включенные в этот блок расстройства объединены диагностическими критериями: начало развития в период младенчества или раннего детства; задержка функций развития, обусловленных биологическим созреванием ЦНС; тенденция к устойчивому течению, исключающему ремиссии и рецидивы, которые свойственны психическим расстройствам; частота повреждений речи, зрительно-пространственных навыков и координации движений; тенденция к прогрессивному нивелированию по мере взросления ребенка (может наблюдаться легкая недостаточность в поврежденной сфере на протяжении всей жизни); отсутствие предшествующего периода нормального развития; преимущественное развитие у мальчиков; наличие наследственной отягощенности подобными расстройствами; наличие вторичных средовых негативных воздействий, провоцирующих расстройства [16].
При диагностике ЗПР чаще всего оперируют рубриками F06 "другие психические расстройства" или F80-89 "нарушения психологического развития". Например, у детей с ЗПР конституционального, соматогенного либо психогенного генеза (К.С. Лебединская) ведущим оказывается астенический либо церебрастенический синдром (В.В. Ковалев), а в соответствии с МКБ-10 подобное состояние идентифицируется с "легким когнитивным расстройством" (F06.6) либо с "органическим эмоционально-лабильным (астеническим) расстройством. Подобная комплексность различных наименований идентичного состояния обусловлена отсутствием учета органического фона развития. Полиморфизм расстройств ЗПР выявляет необходимость использования современных подходов к диагностике нарушений психического развития - аппаратных методов; методов нейропсихологической и психологической диагностики.
В настоящее время у клиницистов-практиков возникают вопросы, связанные с целесообразностью использования диагноза ЗПР. Задержка психического развития по структуре и количественным показателем отличается от умственной отсталости и имеет тенденцию к компенсации. Термин ЗПР употребляется применительно к детям с минимальными органическими повреждениями, а также функциональной недостаточностью ЦНС, либо продолжительный период пребывавших в условиях сенсорной депривации. При ЗПР наблюдается неравномерность формирования психических функций, представленных как повреждениями, так и недоразвитием отдельных психических процессов, в то время как умственной отсталости свойственны тотальность и необратимость интеллектуального недоразвития. Умственная отсталость характеризуется необратимым характером, ЗПР же в отдельных случаях поддается коррекции. Применительно к младшему школьному возрасту при ЗПР у детей отмечается несформированность ведущих мыслительных операций, однако обучаемость их выше, чем у детей с умственной отсталостью. Дети с умственной отсталостью, в отличие от детей с ЗПР, не могут понять прочитанное, у них более грубо выражены недостатки каллиграфии, фонетического и фонематического анализа, счета. Поэтому особую значимость приобретает необходимость определения критериев дифференциации ЗПР от легких форм умственной отсталости.
Список использованной литературы
1. Власова Т.А., Лебединская К.С. Актуальные проблемы клинического изучения задержки психического развития у детей [Текст] / Т.А. Власова, К.С. Лебединская // Дефектология. – 1995. – № 6. – С. 8-17.
2. Выготский Л.С. Основы дефектологии [Текст] / Л.С. Выготский. – С.-Пб., 2003. – 654 с.
3. Инденбаум Е.Л. Школьники с легкими формами интеллектуальной недостаточности: психолого-педагогическая диагностика и характеристики психосоциального развития [Текст]: монография / Е.Л. Инденбаум. – Иркутск: ФГБОУ ВПО ВСГАО, 2012. – 180 с.
4. Исаев Д.Н. Умственная отсталость у детей и подростков. Руководство [Текст] / Д.Н. Исаев. – СПб.: Речь, 2007. – 391 с.
5. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста [Текст]: руководство для врачей / В.В. Ковалев. – М., 1995. – 560 с.
6. Коробейников И. А. Феноменология, генезис и критерии диагностики легкой умственной отсталости [Текст] / И.А. Коробейников // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. – 2012. – № 1. – С. 16-22.
7. Лавров А.В., Банников А.В., Чаушева А.И., Дадали Е.Л. Генетика умственной отсталости [Текст] / А.В. Лавров, А.В. Банников, А.И. Чаушева, Е.Л. Дадали // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2016. – № 6. – с. 13-20.
8. Лебединская К.С. Задержка психического развития и её причины [Текст] / К.С. Лебединская / Причины возникновения и пути профилактики аномальных детей. – М., 1985. – 432с.
9. Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте [Текст] / В.В. Лебедински. – М.: Академия, 2003. – 144 с.
10. Лубовский В.И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей [Текст] / В.И. Лубовский / Научно-исследовательский институт дефектологии Академии педагогических наук СССР. – М.: Педагогика, 1989. – 104 с.
11. Лубовский В.И. Задачи, принципы и возможности реконструирования системы психологической диагностики нарушений развития [Текст] / В.И. Лубовский, И.А. Коробейников, С.М. Валявко // Дефектология. – 2015. – № 6. – С. 3-16.
12. Макушкин Е.В., Демчева Н.К., Творогова Н.А. Психическое здоровье детей и подростков в РФ в 2000-2012 годах [Текст] / Е.В. Макушкин, Н.К. Демчева, Н.А. Творогова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2013. – № 4. – С. 10-19.
13. Матанцева Т.Н., Вирская Ю.В. Подходы к диагностике умственной отсталости [Текст] / Т.Н. Матанцева, Ю.В. Вирская // Научно-методический электронный журнал «Концепт». – 2016. – Т. 8. – С. 149–154. – URL: http://e-koncept.ru/2016/56137.htm.
14. Певзнер М.С. Клиническая характеристика детей с задержкой психического развития [Текст] / М.С. Певзнер // Дефектология. – 1972. – № 3. – С.3–9.11.
15. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы [Текст] / Г.Е. Сухарева. – М.: Медицина, 1974. – 320 с.
16. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии [Текст] / А.А. Чуркин, А.Н. Мартюшов. – М., 2010. – 132 с.
17. Шипицына Л., Сорокин В., Исаев Д., Иванов Е., Защиринская О., Михайлова Е., Крючкова Л. Психология детей с нарушениями интеллектуального развития [Текст] / Л. Шипицына, В. Сорокин и др. – М.: Академия, 2012. – 224 с.
18. Шиф Ж.И. Особенности умственного развития учащихся вспомогательной школы [Текст] / Ж. И. Шиф, В. И. Лубовский, И. М. Соловьев и др. / под ред. Ж. И. Шиф. – М.: Просвещение, 1965. – 342 с.
19. Beaudet A.L. Baylor College of Medicine. The utility of chromosomal microarray analysis in developmental and behavioral pediatrics. Child Dev. – 2013; 84 (1). P. 121-132.
20. Cattell, James McKeen. 1890. Mental tests and measurements. Mind 15: 373-81
21. Hagerman R.G., Cronister A. «Fragile X Syndrome. Diagnosis, Treatment and Research» 2 nd edition, Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1996. – P. 481.
22. Krzemień G, Turczyn A, Szmigielska A, Roszkowska-Blaim M. Vit. B12 Deficiency in Children (Imerslund-Gräsbeck syndrome in two Pairs of siblings). (English) By: Developmental Period Medicine [Dev Period Med], ISSN: 1428-345X, 2015 Jul-Sep; Vol. 19 (3 Pt 2). P. 351-5.
23. Regier D.A., Kuhl E.A., Kupfer D.J. DSM-5. – М.: Медицина, 2015. – 672 с. – с. 13-21.
24. Rovet J., Daneman D. Congenital hypothyroidism: a review of current diagnostic and treatment practices in relation to neuropsychologic outcome// Paediatric Drugs [Paediatr Drugs], ISSN: 1174-5878, 2003; Vol. 5 (3). P. 141.
