Грани зависимости от еды — феноменология, эволюция и стратегии терапии.

Грани зависимости от еды — феноменология, эволюция и стратегии терапии.

Питание — это одна из базовых функций любого живого организма. И это один из самых глубинных наших инстинктов, обеспечивающих выживание организма. Еда это жизнь. Но при нарушениях этого процесса еда становится причиной смерти, становится тем, с помощью чего человек себя убивает. Чем более эволюционно ранний процесс нарушается — тем сложнее он поддаётся терапии, и тем быстрее он разрушает своего обладателя.

Поэтому тема пищевых расстройств остаётся очень трудной для коррекции.

Существует несколько вариантов нарушения пищевого поведения — анорексия, булимия и компульсивное переедание (компульсивная  гиперфагия).

Анорексия — нарушение связано с гиперконтролем еды, навязчивым желанием похудеть, и постепенным снижением количества употребляемой пищи вплоть до крайнего минимума (одного яблока в день). Критика к своему физическому состоянию снижается до полного отрицания. Истощение и дистрофия становится эталоном идеального внешнего вида. Часто переходит в психическое нарушение и на этой стадии имеет очень низкие шансы на лечение. Женщины страдают этим гораздо чаще, чем мужчины.

В МКБ-10 диагностика НА (F50.0) основывается на следующих признаках:

• индекс массы тела составляет 17,5 или ниже;

• потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит» и одного или более приемов из числа следующих, — вызывание рвоты, прием слабительных, аноректиков, диуретиков; чрезмерные гимнастические упражнения;

• искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется как навязчивая или сверхценная идея;

• общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус — гипофиз — половые железы, и проявляется у женщин аменореей, а у мужчин — потерей полового влечения и потенции

• в начале подросткового возраста проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.

Анорексики очень часто имеют такие качества как перфекционизм, высокая требовательность к себе и другим, высокий интеллект, неспособность прощать себе ошибки и неудачи, завышенные притязания и цели. Социально бывают очень адаптированы, но испытывают сложности в установлении близких доверительных отношений.

Булимия — вариант пищевой зависимости, который выглядит очень разнообразно.

Основное — это циклические приступы переедания, которые сопровождаются попытками откатить это переедание назад разными способами. Могут использоваться — слабительные и мочегонные препараты, вызывание рвоты, жёсткие диеты или голодание. Таким образом могут использоваться очистительные методы или ограничительные методы. Частота приступов может возрастать от 2-3 раз в месяц до 3-4 раз в день. Вес при этом остаётся обычно в пределах нормы. Пища обычно выбирается по вкусовым пристрастиям.

В настоящее время диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F-50.2) включают следующие признаки:

• приступы переедания, которые повторяются (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени);

• чувство потери контроля за поведением во время приступа;

• для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндукованную рвота, слабительные или мочегонные препараты, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки;

• среднее количество приступов переедания не менее двух в неделю в течение 3-х месяцев

Личностные особенности булимиков обычно следующие: они склонны подавлять гнев и другие неудобные или запрещённые чувства, склонны строить зависимые отношения, также требовательны к себе, к своей внешности, редко удовлетворены собой, испытывают хроническое чувство одиночества, сложности с распознаванием своих потребностей и их удовлетворением.

Компульсивное переедание и ожирение — поведение, связанное с хроническим чувством голода, поглощением гораздо большего количества пищи, чем необходимо, часто утрачивается выбор и становится все равно, что есть. Попытки контроля количества и качества еды обычно недолгие и неэффективные, далее прекращаются совсем. Быстро появляется избыточный вес и развивается ожирение, которое снижает качество жизни.

По классификации DSM-IV это расстройство классифицируется как «расстройство» Binge-Eating » («переедание»)

«Приступы обжорства», неоднократно повторяются, при потере контроля над пищевым поведением.

Эти приступы отвечают по крайней мере трем из перечисленных критериев:

• значительно более ускоренное принятие еды, чем обычно;

• принятие еды продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство перенасыщения;

• поглощение большого количества пищи без ощущения голода;

• принятие еды наедине из-за чувства смущения или стыда;

• после «приступа обжорства» пациенты испытывают чувство отвращения к себе, угрызения совести или депрессию.

• ярко выраженное «бремя страдания» из-за приступов обжорства;

• приступы случаются в среднем раз в неделю (минимум) в течение шести месяцев.

Личностные особенности: чувствительность и ранимость, слабые личные границы, склонность брать на себя ответственность за других, потребность быть нужными, контролировать членов семьи, гиперзабота по отношению к ним, склонность жить чужой жизнью, неудовлетворённость собой и неспособность заботиться о себе.

Рассматривая проблемы пищевого поведения в концепции зависимого поведения, следует ввести критерии наличия зависимости.

1. абстинентный синдром (ухудшение эмоционального и иногда физического состояния при отдалении от объекта зависимости)
2. сужение внимания на объект зависимости (объект вытесняет другие значимые аспекты жизни)
3. толерантность (снижение чувствительности к негативным последствиям отношений с объектом зависимости)
4. несвобода в поведении в отношениях с объектом зависимости (невозможность регулировать своё поведение усилием воли)
5. отрицание зависимости как проблемы, требующей помощи (убеждение что можно справиться самостоятельно, или что проблемы нет вообще, или что проблему невозможно решить)

Это признаки любого зависимого состояния, независимо от вида зависимости. Они имеют место при наркомании, алкоголизме, игромании, пищевой зависимости, эмоциональной зависимости.

Особенности пищевой зависимости имеют всегда два аспекта, которые могут быть выражены в большей или меньшей степени, но всегда присутствуют.

Это контроль и попытки изменить форму тела, а также процесс приёма и отторжения пищи.

Со своей формой тела и вообще с телом люди с пищевой зависимостью обращаются следующим образом:

• анорексик хочет привести своё тело в форму крайнего истощения, из этого прослеживается стремление к демонстративному умиранию, которое было бы заметно внешне. Также получает эйфорическое состояние от чувства голода.

• булимик стремится к получению удовлетворения едой и снятия напряжения путём вызывания рвоты. Это действие вызывает состояние, подобное опьянению, снимает тревогу и другое напряжение, приводит к кратковременному облегчению. При этом акт переедания будет вызывать иллюзию наполненности и насыщения.

• переедающий человек получает кратковременное насыщение, быстро переходящее в отвращение к себе. И увеличением тела наращивает границы, которых ему не хватает, чтобы чувствовать себя в безопасности. Наращивание объемов тела позволяет создать иллюзию защищенности и отгороженность от воздействия среды.

Касательно процесса приёма и отторжения пищи:

• анорексик отрицает чувство голода, отвергает свою потребность в еде. В психологическом смысле это является отрицанием собственных эмоциональных потребностей, собственной нуждаемости в контакте и близости. В этом смысле в жизни анорексик обычно ведёт себя, как человек крайне независимый, строит очень дистантные отношения, ни к кому не привязывается, «все может сам».

• булимик имеет низкую чувствительность к балансу голода-отвращения. Голод останавливается именно отвращением, то есть в норме мы перестаём есть, когда пища перестаёт быть вкусной, и это значит что мы съели достаточно. Булимик склонен путать эмоциональный и физический голод и при этом подавлять отвращение. Тогда подавленное отвращение выражается в очистительных методах. Также в этом олицетворяется запрет на получение удовольствия и при этом сильное стремление к нему. Это постоянный внутренний конфликт. Касательно отношений — булимик обычно строит созависимые отношения с неподходящим партнером, склонен много терпеть и выдерживать, приспосабливаться.

• переедающий человек имеет очень сильное чувство эмоционального голода и пустоты, которое он пытается насыщать пищей. Голод ощущается как ненасыщаемый, любые эмоциональные колебания требуют потребления еды. Такому человеку постоянно одиноко, он испытывает постоянную потребность в крайней степени близости, слиянии, при этом не имеет значения с кем и как. Отвращение подавлено полностью. Имеется ощущение постоянной незащищенности, которое вынуждает увеличивать объёмы тела.

В концепции зависимости мы имеем два варианта формирования зависимой личности — по созависимому и контрзависимому типу.

Созависимость — стремление к неразрывному слиянию, постоянной близости, переложение задачи удовлетворения всех своих потребностей на партнёра. Страх отдаления и разрыва слияния.

Контрзависимость — постоянное избегание близости, отрицание своих потребностей в другом, возложение всех задач на себя. Страх близости и слияния.

Иерархически все мы в жизни проходим этапы сначала крайней степени зависимости в детском возрасте, стадию контрзависимости в подростковом возрасте и после этого приходим к автономии, как балансу близости и отдаленности.

Как можно увидеть выше, переедающий остаётся в крайне созависимом состоянии, анорексик застревает в контрзависимой стадии, а булимик постоянно находится в конфликте между слиянием и отвращением.

Если рассмотреть стадии заболевания, то также увидим, что зачастую начинается все с компульсивного переедания, потом попытки сбросить вес могут переходить в булимию, а далее человек приходит к анорексии. Так происходит далеко не всегда, каждый останавливается на разном этапе, но эволюционно эти расстройства развиваются именно в таком порядке чаще всего.

С точки зрения развитости личностных структур мы можем увидеть похожую закономерность. У каждого из этих вариантов всегда слабо развитое Эго, но при этом у переедающего Ид обычно проявлено сильно. Персона недоразвита, в отличие от анорексика, который имееет очень сильную подавляющую Персону и слабые проявления Ид. Булимик обычно находится где-то посередине.

Также следует учесть наличие разных стадий развития зависимого состояния. Эти стадии ничем не отличаются от описания стадий при химической зависимости.

Признаки первой стадии:

• постепенный рост симптомов
• симптомы проявляются систематически с эксцессами (возникновение некоей системы )
• психологическая зависимость — появляется навязчивое мышление относительно употребления пищи, повышенная концентрация на еде и форме тела
• синдром отмены, абстиненция: возникновение тревоги при невозможности выполнять необходимое действие (поесть или отказаться от еды или проконтролировать набор продуктов)

Признаки второй стадии:

• система симптомов стабилизируется, концентрация на пищевом поведении становится частью жизни и начинает подавлять другие важные жизненные аспекты
• появляются симптомы тела, говорящие о нарушениях в организме ( рост или падение веса, нарушения в ЖКТ, проблемы с кожей, зубами и волосами)
• появляется компульсивное поведение в отношении еды, т.е. сильный импульс, который можно отследить только постфактум, когда это уже произошло.
• появляется отрицание, наряду с тем, что окружающие могут замечать проблемы (у булимиков окружающие проблемы замечают редко)

• появляются попытки контроля и нормализации пищевого поведения, зачастую неуспешные, заглушаются отрицанием

Признаки третьей стадии:

• полностью утрачивается контроль за пищевым поведением
• формируются тяжёлые нарушения в работе организма, ведущие к смертельному риску
• критика к своему состоянию утрачивается полностью, могут развиваться психические нарушения
• попытки контроля поведения исчезают, отрицание выходит в самую сильную фазу

Обычно начало психотерапии эффективно на 1-2 стадиях. На третьей стадии необходима принудительная изоляция и искусственный контроль пищевого поведения внешними средствами.

В процессе психотерапии подобные клиенты могут демонстрировать все варианты поведения зависимого человека — врать, избегать терапии, демонстрировать отрицание и сопротивление, пытаться устанавливать созависимые или наоборот крайне дистантные отношения с терапевтом.

При этом важно понимать, что нарушения пищевого поведения, как и любая другая зависимость, напрямую связаны с детско-материнскими отношениями. Но эта сфера становится доступна для терапии очень и очень нескоро.

Обычно отношения с матерью у людей с расстройствами пищевого поведения выглядят так:

• анорексик имеет часто дистантную, критикующую, с высокими требованиями мать. Близость установить невозможно, ребёнок или сам по себе, или используется как обезличенный предмет, к которому есть только требования. Границы гипертрофированы. Часто встречается критика внешности и попытки посадить ребёнка на диету.

• булимик имеет очень противоречивые отношения с матерью, когда редкая близость перемежается с частой отстранённостью. Мать обычно тревожная, травмированная, беспокойная, подавляющая свои чувства, неустойчивая. Границы плавающие и непредсказуемые. Зачастую имеется регулярное принуждение к еде, насильное кормление (как морально, так и физически).

• переедающий имеет с матерью отношения по типу слияния. Крайняя степень близости, гиперзабота, гиперопека, все ею делается вместе и все делается «вместо» ребенка. Очень сильны семейные мифы и интроекты. Границы отсутствуют. Преувеличенное значение кормления как проявление заботы и любви.

На основании вышесказанного можно выстраивать терапевтическую стратегию в зависимости от типа расстройства. Успешность терапии пищевых расстройств не так высока, как хотелось бы, требует длительного времени и большой мотивации клиента. А со стороны терапевта требует большой чувствительности к телу и понимания его импульсов, хороших личных границ и устойчивой собственной автономии.

В терапии обязательно необходимо:

• для анорексика: работа с установлением близости, со страхом слияния, распознаванием своих потребностей, безусловное принятие, разрешение на неидеальность, работа с нарциссическим расширением, выращивание ценности себя, гибкости границ, распознавание тела как части себя, работа с суицидальными настроениями

• для булимика: поиск баланса голод-отвращение, разрешение на отвращение, различение голода физического и эмоционального, формирование автономии и здоровой близости, работа с чувствительностью к телесным импульсам, разрешение на выбор — приближение и интерес или злость и отдаление

• для переедающего: способность отличать себя от другого, распознавать себя и свои потребности, возможность удовлетворять потребности самостоятельно, способность к выходу из слияния и отдалению, принятию чужой и своей автономии, разрешение на злость и недовольство, способность отказывать, формирование границ и навыка здоровой близости.

И во всех случаях терапевт будет сталкиваться с темами страха, одиночества, брошенности, злости, стыда и вины как неотъемлемыми аспектами любой зависимости. Просто туда добавится ещё и активная работа с телом и возвращением чувствительности к нему. А также исключительная важность самих терапевтических отношений.

Таким образом мы делаем вывод, что терапия пищевого поведения — сложная, но интересная и выполнимая задача, которая, надеюсь, благодаря этой статье, станет более ясной.