Системная психотерапия и реабилитация при психических расстройствах

Медведев С.Э., Бутома Б.Г.

Процесс деинституционализации, начатый в XIX веке Ф. Пиннелем, в настоящее время получает новый импульс в связи повышением эффективности биологической психиатрии.

Развитие службы психического здоровья (СПЗ) ставит новые вопросы.

1. Под клиническим мышлением часто понимают нозоцентризм, то есть определение диагноза и симптомов-мишеней, в то время как в реабилитации и ресоциализации пациента для помогающего специалиста приоритетен валеоцентризм [9].
2. Начало психотерапевтической работы с семьей пациента эффективно начинать одновременно с обращением в СПЗ [6], но она, как правило, начинается после обследования.
3. У помогающих специалистов с немедицинской базовой подготовкой сохраняются психофобические установки [2], что затрудняет реабилитацию пациентов, страдающих расстройствами психотического спектра.
4. Традиционно предполагается переход пациента под наблюдение районного психиатра по окончании стационарного этапа лечения, что означает смену психотерапевта, и зачастую – прекращение психотерапевтической работы, затрудняя процесс внебольничной реабилитации.

Современному принципу «открытых дверей», вполне соответствует
дневной стационар и стационарное отделение (с открытыми дверями), функционирующие на одной территории. Это требует создания единой программы реабилитации. В команде профессионалов ответственность специалиста определяется его функциональной ролью. Член бригады обладающий более широким спектром компетенций реализует свои знания в смежных областях только при обсуждении программы мероприятий [5; 6].

Концепции системной семейной психотерапии (ССП) сформулированы
в процессе работы с семьями больных шизофренией и на их материале. Появление и развитие ССП хронологически совпало с началом психофармакотерапевтической эры [1], что способствовало возникновению конкуренции между упомянутыми подходами.

Первопроходцы ССП [1; 7] прямо заявляли о большей эффективности ССП по сравнению с биологической психиатрией и применением лекарственных средств. Этот дискурс альтернативности при обосновании сетевых моделей в психиатрии сохранился­ до настоящего времени [10].

Система развивается, реагируя ­на изменение среды, как целое, одновременно стремясь к сохранению гомеостаза [3; 5; 6].  Переход  системы от одного этапа жизненного цикла к другому –  кризис, который часто сопровождается дисфункцией. Функциональная родительская подсистема – взрослых членов семьи стабилизируется общими целями и интересами, а дисфункциональная – детьми, болезнями и проблемами [3; 6].  

Дисфункциональность родительской подсистемы особенно сказывается в период сепарации, когда задачи гомеостаза и развития в наибольшей степени расходятся [3]. В работе помогающей службы периоду сепарации аналогично отделение от помогающей структуры – выписка, внебольничная адаптация.

Социальные системы на разных уровнях изоморфны и сопоставимы [4; 6]. При отсутствии сотрудничества между профессионалами, характер внутрибригадных взаимоотношений аналогичен психологическим «треугольникам» в семьях пациентов [6]. Это и заочная взаимная критика, и необоснованные сомнения в профессиональной компетентности коллег, высказываемые специалистами пациенту, и «реактивное направление» [1] к психотерапевту вследствие явного или скрытого конфликта с пациентом или членами его семьи, и попытки объединения всех функций (психиатра/психотерапевта) в одном лице.

Эффективность реабилитации во многом определяется улучшением состояния пациента, его возвращением в социум и уровнем его социальной компетентности (SQ).

Материал и методы исследования.

Определялся объем освоенных социальных навыков у 21 мужчины и 23 женщин в возрасте 18-28 лет, участвовавших в программе биопсихосоциальной реабилитации не менее одного года, в сопоставлении со средневозрастными показателями. Использовалась Шкала социальной компетентности E. Doll [8]. Оценка «социального возраста» (social age – SA) идентифицированных пациентов (И.П.) и последующее вычисление социального коэффициента (social quotient – SQ ). 

Результаты.

Анализ динамики социальной компетентности 44 пациентов, страдающих шизотипическим расстройством,  показал повышение SQ  более чем на 15% через один квартал и более чем на 32% через один год после начала реабилитационной программы, по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом:

• Системный подход способствует синергизму усилий нозо- и валео- центрированных специалистов помогающих профессий.
• Работа психотерапевта с семьей пациента может начинаться фактически с момента обращения за помощью членов его семьи.
• В формате новой организационной формы дневного стационара и стационарного отделения (с открытыми дверями), лечение и реабилитация проводится без смены специалиста, что способствует сохранению комплаенса.

Литература

1. Бейкер К., Варга А.Я. (ред) Теория семейных систем Мюррея Боуэна: Основные понятия, методы и клиническая практика. -М.: Изд-во: Когито-Центр; 2005. – 496 с.
2. Варга А.Я. Типичные предрассудки российских семейных терапевтов // Материалы Международного конгресса «Психотерапия и консультирование личности, семьи, социума». — М., 20-22 мая 2004. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.supporter.ru/ru/21-biblioteka/91-tipichnye-predrassudki-rossijskikh-semejnykh-psikhoterapevtov (03.09.17)
3. Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию. Учебное пособие. - М.: Когито-Центр; 2009. – 182 с.
4. Тогунов И.А. Закон универсальности социальных организаций // Эксклюзивный маркетинг, 2007. – № 2 (59). – С. 3-20.
5. Черников А.В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики.– М.: Класс, 2010. – 208 с.
6. Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Аналитико-системная семейная психотерапия при шизофрении. – СПб.: Речь, 2012. – 207 с.
7. Bateson, D.D. Jackson, J. Haley Towards a theory of schizophrenia // Behav. Science. – 1956. – No. 1. – P. 251-264.
8. Doll E. A. Measurement of social competence: a manual for the Vineland social maturity scale. - Minneapolis: Educational Test Bureau, Educational Publishers. – 2011. - P. 698.
9. Seikkula J., Olson E. The open dialogue approach to acute psychosis: its poetics and micropolitics // Family process. – 2003. – Vol 42. –  No.3. – P. 403 418.