Танцевально-двигательный подход в реабилитации алкоголь-зависимых пациентов.

Дмитриева Татьяна Юрьевна

БФ Реабилитационный центр «Дом Надежды на Горе»

Санкт-Петербург

ТАНЦЕВАЛЬНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД В РЕАБИЛИТАЦИИ АЛКОГОЛЬ-ЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ.

Данная статья является результатом моих наблюдений в процессе проводившейся в течение двух с половиной лет работы в Реабилитационном центре «Дом Надежды на Горе». Групповые танцевально-двигательные занятия проходили раз в неделю в течение 75 минут в группе от 5 до 16 человек. Занятия включены в общую программу реабилитации.

Несколько слов о программе реабилитации в «Доме Надежды на Горе». Главное условие пребывания пациента в Реабилитационном Центре - его желание бросить пить. Одновременно предполагается осознание им невозможности сделать это самому, включая применение разнообразных методик лечения зависимости. Обычно у наших пациентов длинный список «подшивок» и кодирований, которые действуют лишь определенное время. И пациент приходит к пониманию, что это не решает его проблему. Мы переформулируем его проблему: проблема не в том, что он пьет, а в том, что он не умеет жить трезвым. Под трезвой жизнью понимается прежде всего способность управлять своим эмоциональным состоянием, не прибегая к химически активным веществам. Для алкоголика это очень сложная задача. Вот как описывает отношение зависимого к эмоциям Ребекка Милликан [3]:

“Поэтому переживание аффекта для аддикта похоже на общий соматический дистресс, глобализацию или поток чувств (боли), вызывающих такую невыносимую тревогу, которую индивид не способен модулировать и контролировать. Такое переживание аффекта поддерживает в индивидууме ощущение, что эмоции опасны, и поэтому их нужно избегать любой ценой.”

На протяжении 28 дней реабилитации пациенты учатся рефлексии. Для обретения контроля над своей эмоциональной жизнью нужно, как минимум, признать ее наличие. Затем научиться различать эмоции. Для этого пациенты ведут «дневник чувств», в котором присутствует графа «реакция тела». Эта графа вызывает максимальную фрустрацию. Такая фрустрация согласуется с видением зависимости как процесса, развивающегося вследствие дефицитарности. Джером Левин считал поведение зависимых проявлением регресса, вплоть до состояния патологического нарциссизма [2]:

"Неспособность аддикта делать для себя то, что на соответствующей стадии развития должны были делать для него объекты самости его детства - вот, что заставляет его обращаться к другому объекту самости, то есть, к наркотику или алкоголю, который и выполняет эти функции: стимуляцию при истощении, модулирование тревоги, самоутешение, поддержание стабильности самооценки, контроль за импульсами, подержание связности самости."

Поразительной иллюстрацией такого регресса может служить случай пациента А.

В группе из 5 мужчин очень трудно выявлялась групповая тема. А. выглядел совсем не-вовлеченным. Когда я отразила ему свое видение и предоставила возможность, хотя она у него была и до этого, задать движение в группе, он опустился на пол и стал делать движения подтягивая ногу к туловищу, а затем к лицу. Движения были похожи на потряхивание ноги двумя руками, в группе возник смех. Повторяя его движения я поделилась возникшим у меня образом - младенец изучающий свое тело - исследующий возможности движения, еще не осознавая что он сам двигает себя. Я произнесла слова с удивлением «И это мое?!». Смех стих. Пятеро мужчин в возрасте от 20 до 50 лет качали руками свои ноги удивленно «присваивая» их себе. Постепенно движение закончилось, в группе появился другой лидер и другая, связанная уже с межличностным взаимодействием - проявлением гнева, тема. Осталось ощущение глубокого единения и возросшего доверия в группе, позволившего прикоснуться к очень «больной» для зависимых теме.

Цель этой статьи - описать и проиллюстрировать конкретными случаями проводимую в «Доме Надежды на Горе» работу, включающую ТДТ-подход в процесс реабилитации алкоголе-зависимых пациентов.

Основой реабилитации в «Доме Надежды на Горе» является программа «12 шагов» Анонимных алкоголиков [5,7]. Для следования рекомендациям «12 шагов» необходимы навыки самонаблюдения, помогающие за счет выстраивания внешней структуры компенсировать дефицитарность Эго, являющуюся основой зависимости. Большую часть занятий пациент проводит в сообществе себе подобных, получая опыт отражения, принятия и понимания. Принятия и понимания в самых трудных для него моментах, когда он вспоминает и заново переживает свою жизнь, признаваясь в том, от чего он много лет убегал при помощи алкоголя. Заново переживая свою жизнь и научаясь сопереживать другим пациентам, он получает опыт проживания сильных эмоций без помощи психоактивных веществ. Неминуемо при этом он испытывает желание получить облегчение привычным способом, так называемую «тягу». Он вынужден искать другие «хорошие» способы снятия напряжения. Неоценимую помощь в этом могло бы оказать тело, но зависимый оказывается в ужасном положении - его тело на физиологическом уровне «разучилось» различать хорошее и плохое. Эта реальность, с осознанием которой он сталкивается на первом ТДТ-занятии. Способность к расслаблению, точнее научение расслабляться, будучи трезвым, возвращение себе тела, как основы субъективности, работа с образом тела, признание наличия базовых потребностей тела и их искажения, выстраивание ряда ощущение-эмоция-образ - вот темы первого занятия.

Из наблюдений: предлагаемые позы для расслабления - лежа на животе и на спине - по разному воспринимаются пациентами. «Поза бессилия» - ничком на животе - вызывает у многих дискомфорт. Шава-асанна - на спине со свободно расправленными руками и ногами - вызывает мысли об употреблении у большинства пациентов с двойной зависимостью (героиновые наркоманы). В случае такой формы зависимости я обращаю внимание пациента на потенциальную опасность для него такой позы и на необходимость находить другие способы для расслабления.

Всего занятий 4, по количеству недель, проводимых пациентами в стационаре (28 дней).

На втором занятии пациенты знакомятся со своим телом в его движении. Мы говорим о наличии в теле центра тяжести и о том как меняется его субъективное восприятие и характер движений в зависимости от изменения эмоционального состояния. Исследуем, как такое знание можно применять для самонаблюдения. Важное место в этом занятии занимает изучение «позиции выравнивания стоя». Мы определяем эту позицию как телесное воплощение молитвы о душевном покое - основного инструмента эмоциональной саморегуляции, которому обучаются пациенты в процессе реабилитации. Второй акцент - использование связи движения и эмоции для самодиагностики и для улучшения коммуникации. После небольшой двигательной разминки (обычно я использую для этого Body-jazz Габриэлы Рот) мы делаем групповое зеркало. Пациенты по очереди выходят в центр круга и выражают каким-либо движением свое эмоциональное состояние, затем называют эту эмоцию. Группа повторяет движение, соединяя его с эмоцией. В этот момент выявляются пациенты с очень сильно выраженным рассогласованием вербальных и невербальных проявлений, которое свойственно в разной степени всем зависимым. Я предлагаю участникам группы поделиться эмоциями, которые испытывают они, повторяя движение за лидером. Обычны 2 варианта реакции: пациент соглашается с каким-то из предложенных вариантов (в этом случае, обычно, они близки), или не соглашается ни с одним из предложенных (чувства, испытываемые участниками группы в этом случае могут быть очень разными). Такие пациенты на других занятиях часто вызывают недоверие у группы и при анализе своей жизни говорят о том, что их не понимают. В очень редких случаях рассогласование настолько очевидно, что его отражение не может быть принято пациентом. Чаще всего такие пациенты прерывают реабилитацию. Вот случай Г.

Мужчина около 40 лет резко бросается ничком на пол, все его тело напряжено, он наносит удар по полу кулаком вытянутой правой руки и произносит «расслабление». В этот же день он в терапевтической беседе говорил о невозможности для него реабилитации по программе Центра, предполагающей полный отказ от употребления психоактивных веществ. Он видел свои проблемы от употребления алкоголя и был совершенно не готов менять свою жизнь в отношении употребления марихуаны, которая, как он был уверен, благотворно влияет на его работу ювелира. Через несколько дней Г. покинул Центр.

Третье занятие предполагает выявление групповой темы и ее развитие. Очень часто оно оказывается местом, где проявляются темы, наличие которых очевидно для сотрудников, но их не удается вербализовать в других групповых занятиях. Описанный выше случай А. относится именно к этому занятию. Среди наиболее часто возникающих тем: проявление агрессии, страх, смущение, усталость, различные аспекты межличностных отношений.

Четвертое занятие посвящено изучению позиции конструктивного выравнивания лежа - лежа на спине, стопы уперты в пол, колени согнуты под прямым углом - как альтернативы шава-асанны. Также на этом занятии мы работаем с художественными материалами, исследуя тему границ личной безопасности. Эта работа параллельна выполнению обязательного на последней неделе реабилитации для пациентов задания по прописыванию границ собственной безопасности по окончании реабилитации. Эти границы - инструкция для самого себя по изменению поведения -может включать изменение привычных маршрутов, запрет на общение с какими-то людьми, посещение каких-то мест и т.д. Эту работу каждый делает индивидуально в сопровождении своего личного консультанта. Проводимая на этом этапе «арт-терапевтическая интервенция» помогает пациенту сформулировать неочевидные для себя вещи, сместить акценты.

Клинические виньетки

Пациент И. 38 лет, на момент поступления страдал развившимся на фоне алкоголизма диабетом. Его вес был около 150 кг. Ходил он с большим трудом, ноги отекали, при этом он опирался только на переднюю часть стопы. Индивидуальная работа на первой встрече заключалась в постановке на полную стопу. Важной особенностью его движения было впечатление «ватных ног», как будто они не «пропускали» его вес и рассогласование верха и низа, как будто они принадлежат разным людям. Я отразила возникший у меня образ, что он не доверяет своим ногам. Он полностью с этим согласился. Получив ощущение опоры на пятку, для И. стало возможным почувствовать свои колени. Через неделю он гораздо быстрее преодолевал лестницу на 3-й этаж, где проходили занятия. На протяжении всех встреч был активен и заинтересован. Когда я увидела его на встрече выпускников Центра он был трезвым 8 месяцев. Потерял 40 кг веса без использования диет и смог употреблять сахар (метаболизм алкоголя и сахара сходен, поэтому эффективным способом «снять тягу» на физическом уровне является шоколад).

Пациент Б. на первой встрече осознал сложность для себя в соединении движения и эмоции. На двигательном уровне присутствовала скованность движений в ближней кинесфере и асимметрия право-лево. Дополнительную мотивацию на занятия ТДТ для Б. создавало его понимание важности осознания тела для его профессии - музыканта-духовика. В процессе реабилитации движения Б. стали более выразительными, появилось ощущение центрально-периферической связанности. На момент встречи выпускников он был трезв 14 месяцев.

Пациент Д. 20 лет, двойная (+героин) зависимость. Неоднократно проходил реабилитацию в других центрах. На первом занятии проявилась невозможность для него оставаться в покое. Движения хаотичны, преимущественно мелкие, инициированные в дистальных отделах. Преобладают спицеобразные. Нет связи центр-периферия. Одна из пациенток отреагировала на постоянные движения Д., предложив ему успокоиться. Я ответила ей, что вижу, что для него это невозможно. Мой ответ вызвал у Д. интерес к занятию, до этого все его поведение говорило о формальном следовании инструкциям и выраженном недоверии. Однако характер его движений не изменился - он действительно не мог ни минуты находиться в покое ни на двигательном, ни на психологическом уровне и осознавал это. На следующем занятии он смог выразить чувство раздражения, возникшее у него ко мне в процессе занятия и соединить его с движением. Движения приобрели качества направленности в пространстве и активного веса. В терапевтической беседе с другим специалистом Центра Д. говорил о том, что он впервые начал понимать что имеется в виду, когда говорят о чувствах, начал их отслеживать. Его реабилитация была продлена на неделю, в связи с наличием положительной динамики и возросшей мотивации во второй половине реабилитации. Однако после 4-х месяцев трезвости он возобновил употребление наркотиков. На выходе из «срыва» совершил завершенный суицид.

И из собственных наблюдений и из данных литературы [4,6] можно заключить, что терапия творческим выражением обладает уникальным потенциалом при терапии зависимых, которые являются особой и трудно доступной для вербальной психотерапии группой. При применении ТДТ-подхода можно говорить о больших возможностях как диагностических, так и терапевтических и, с осторожностью, прогностических. Несмотря на большую ограниченность описываемых здесь групп во времени можно говорить о том, что на их протяжении происходит эффективная работа по многим из направлений, сформулированных Шарон Чайклин, в качестве целей ТДТ в подходе Чейз [1] (я намеренно сохранила нумерацию оригинала - отсутствующие пункты - ресурс развития программы - то, что я пока не смогла выявить на проводимых занятиях):

Цели, соответствующие концепции терапевтических отношений:
1. Установление собственной идентичности.
2. Развитие доверия.
3. Поощрение независимости.
4. Воссоздание осознанного взаимодействия в социуме.
5. Развитие и поддержка своей интегрированности с одновременным принятием социальных влияний.

Цели, соответствующие концепции движения тела:
1. Создание реалистического образа тела.
2. Активация и интеграция частей тела.
4. Осознание внутренних ощущений.
5. Мобилизация энергии.
6. Развитие владения и управления движениями тела.
Цели, соответствующие концепции символизма:
1. Интеграция слов, переживания и действия.
2. Облечение в конкретную внешнюю форму внутренних мыслей и чувств.
Цели, соответствующие ритмической групповой активности:
1. Ощущение собственной жизненности.
2. Участие в совместном опыте.
6. Построение связей между людьми с очень разными чувствами и стилями жизни.
7. Развитие понимания тех чувств и переживаний, которыми делятся другие.
8. Развитие открытости новым знаниям и принятие себя.

Важным аспектом проводимых занятий является возвращение к «базовому танцу»[1]. Особенно трудной эта задача оказывается для людей с большим двигательным опытом - бывших спортсменов. Они проявляют большую заинтересованность и благодарность самому факту обращения к движению, но их движения оказываются не выражающими практически ничего - это лишь возвращение к выученным когда-то паттернам движения. Переход от внимания к внешней форме к движению, формирующемуся из внутреннего импульса оказывается для них особенно трудным, зато, когда такой переход случается, прогресс оказывается очень мощным.

Литература

1. Chaiklin S. & Schmais C. The Chace Approach to Dance Therapy. // Theoretical Approaches in Dance-Movement Therapy. Ed. by Penny Lewis. Kendall/Hant Publishing House, Iowa, USA. Vol. 1, 1984. (цит. По Журнал практической психологии и психоанализа, №1, 2005)

2. Levin. J. D. (1987). Treatment of alcoholism and other addictions. Northvale, NJ: Jason Aronson.

3. Milliken R. (1990). Dance/Movement Therapy With Substance Abuse. The Arts in Psychotherapy. Vol. 17, 309-317. Pergamon Press plc. (цит. По Журнал практической психологии и психоанализа, №1, 2005)

4. Springham N. (1999) All Things Very Lovely: Art Therapy in a Drug and Alcohol Treatment Programme//Treatment of Addiction. Current Issues for Arts Therapies. Waller D. And Mahony J. (eds) Routledge: London and NY p.141-166

5. Анонимные Алкоголики. С историями мужчин и женщин, вылечившихся от алкоголизма. (2010)4-е издание. Alcoholics Anonymous World Services, Inc. NY

6. Копытин А.И., Богачев О.В. (2008) Арт-терапия наркоманий: Лечение, реабилитация, постреабилитация. -М.: Психотерапия

7. Савина Е.А. (2006) Возвращение Кàя - М.: Изд-во Адрус