Возможности психотерапии в реабилитации пациентов с хроническими болями в спине.

Лазарева Елена Анатольевна – клинический психолог ГБУЗ НО Родильный дом №5

До 40% пациентов на приеме невролога составляют больные с хроническими болями в поясничном отделе позвоночника, причем преобладают больные трудоспособного возраста. Недостаточная эффективность имеющихся методов лечения пациентов с хронической болью в спине обусловливает необходимость поиска новых стратегий терапевтического воздействия. Известна большая значимость психологических факторов в хронизации вертеброневрологической патологии. Выделяют два психологических механизма реагирования на боль, значительно отягощающие течение основного заболевания и являющиеся основными мишенями психотерапевтических воздействий: катастрофизация боли и страх боли.

Катастрофизация боли определяется как негативные когнитивные и аффективные психические установки, связанные с ожиданием или фактическим переживанием боли. Катастрофизация характеризуется размышлением о боли, преувеличением ее негативного эффекта, чувством беспомощности в борьбе с болью и ассоциируется с различными формами дисфункций, такими как депрессия и тревога, более тяжелые функциональные нарушения и более выраженное снижение качества жизни вследствие боли.

Люди, катастрофизирующие боль, показывают худший уровень контроля боли, худшее эмоциональное и социальное функционирование и худший ответ на медицинские вмешательства. Все вышеперечисленное делает катастрофизацию боли важной целью для психологического вмешательства. Воздействие на катастрофические мысли о боли улучшает физическое и психологическое функционирование и повышает вероятность возвращения к работе, несмотря на сохраняющийся болевой синдром.

Связанные с болью страхи – другой психологический механизм, влияющий на психологические и физические функции при хронической боли. Они включают боязнь усиления боли, нового повреждения или ухудшения физического состояния вследствие активности и приводят к  пассивному и избегающему боли поведению, что, в свою очередь, ведет к уменьшению функциональных возможностей.  Предполагается, что катастрофизация боли предшествует связанным с болью страхам, но оба эти механизма усиливают боль и уменьшают физические возможности пациента.

Две психологические методики - оперативно-поведенческий подход (ОПП) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - имеют катастрофизацию и страх боли своими основными мишенями.

Оперативно-поведенческий подход

Fordyce (1976) предложил поведенческую модель адаптации к боли, в которой прорабатывались дезадаптивные поведенческие ответы на боль, в первую очередь страх боли, что приводило к условному облегчению. Согласно этой теории, поведенческая тенденция избегания боли приводит индивидуума к избеганию поведения, которое болезненно, но поддерживает их физическое и эмоциональное здоровье. Это способствует снижению физической и социальной активности, хронизации боли и депрессии. Применение обучающей теории при хронической боли включает воздействия на связанные с болью страхи,  и сосредотачивается на уменьшении воспринимаемой вредности физической активности. Теория обучения утверждает, что сигнал боли может быть преобразован в нейтральный раздражитель. Воздействие терапии уменьшает чувство опасности, страх, поведенческое избегание путем постепенно возрастающего вовлечения в болезненное поведение в отсутствие катастрофических исходов; когда такое поведение не приводит к серьезным негативным последствиям, пациент осознает, что его ожидания о последствиях физических движений и боли нереальны. Лечение связанных с болью страхов продемонстрировало эффективность в отношении боли, катастрофизации боли, функциональных нарушений, тревоги и депрессии. ОПП менее распространен в последние годы, хотя и показал свою эффективность, в том числе и при вертеброневрологической патологии.

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ продолжает биопсихологический подход к лечению хронической боли и нацелена на дезадаптивные поведенческие и когнитивные ответы на боль и социальные ситуации, модифицируя реакцию на боль. КПТ развивает навыки самоконтроля, предназначенные для устранения боли и улучшения психологического функционирования, в том числе навыки последовательной релаксации, поведенческой активации и планирования приятных событий, и изменяет поведение с целью избежать хронизации боли. В отличие от ОПП, КПТ направляет дезадаптивные убеждения и катастрофизацию боли через формальное использование когнитивной реструктуризации: идентификацию и замещение нереалистичных и неполезных мыслей о боли мыслями, направленными в сторону адаптивного поведения и позитивного функционирования.  КПТ при хронической боли в спине значимо уменьшает инвалидизацию и в течение многих лет применяется как «золотой стандарт» психологического вмешательства. Однако, согласно последним исследованиям, КПТ при хронической боли имеет лишь умеренный и непродолжительный эффект, сравнимый со стандартным медицинским лечением.

В последние годы нарастает интерес к моделированию психологической гибкости, которая обучает избеганию страха и приводит к улучшению результатов лечения через воспитание толерантного отношения к боли. Психологическая гибкость определяется как способность индивида в каждый момент регулировать свое поведение соответственно внутренним целям и ценностям, что особенно необходимо во время сильной боли, когда фокус внимания сужается. Принятие боли определяется как процесс признавая боли, прекращения неадекватных попыток ее контролировать, и обучения жить полноценной жизнью, несмотря на боль. Принятие боли воздействует на психоэмоциональное состояние двумя различными механизмами: готовность испытать боль, имея защиту против негативных реакций на нее, и постоянное участие в различной активности, несмотря на боль, что обеспечивает положительные эмоции. Модель принятия боли предлагает расцепить возникновение катастрофических мыслей о боли от последующих эмоциональных страданий и уменьшает зависимость от борьбы, основанной на контроле и избегании, освобождая когнитивные и эмоциональные ресурсы. Данная методика продемонстрировала положительный эффект на когнитивное, эмоциональное, социальное и профессиональное функционирование у пациентов с хронической болью. Принятие боли – это мишень терапии в таких методиках как осознанно-медитативное снижение стресса (mindfulness--based stress reduction, англ.) и терапия принятия и целенаправленного осознания (acceptance-based therapies, англ.) при хронической боли. В отличие от КПТ, эти методики не делают акцент на управлении болью, а фокусируются на стимулировании принятия хронической боли, тем самым улучшая эмоциональное состояние и стимулируя пациента принимать более активное участие в несвязанных с болью занятиях. Хотя оба эти вмешательства направлены на принятие боли, они различаются в своих терапевтических методиках и подходах к медитации и ежедневным практикам.

Осознанно-медитативное снижение стресса (Mindfulness-based stress reduction, MBSR) – это подход, основанный на медитативно-осознанных интервенциях, который стремится расцепить сенсорные аспекты боли от оценочных и эмоциональных и сформировать отдельное осознание соматических и психологических ощущений в теле. Этот подход может изменить реакцию на хроническую боль в отсутствие возможности купировать сам болевой сигнал. Посредством медитативной осознанности и медитации, мысли о боли могут рассматриваться как дискретные события, а не являться указанием на лежащие в их основе проблемы, которые требует немедленных ответов, могущих быть неадекватными. MBSR развивает осознание тела и проприоцептивных сигналов, осознание дыхания и физических ощущений и развивает внимание к активности (такой, как еда, прогулки, стояние). Механизм, лежащий в основе эффективности вмешательства, может быть сходным с десенситизацией к боли, как медитации, которые демонстрируют участникам отсутствие катастрофических последствий при наличии болезненных ощущений. Дополнительной целью вмешательства является увеличение толерантности к негативным эмоциям и формирование более адаптивного ответа на боль. MBSR требует ежедневных практик, однако его эффективность была признана лучшей, чем поведенческие техники управления болью. MBSR продемонстрировал эффективность в уменьшении интенсивности боли, преодолении стресса, снижении уровня депрессии, причем положительные результаты могли сохраняться до нескольких лет. Тем не менее, мета-анализ показал лишь умеренное влияние метода на депрессию, тревогу, и психологический дистресс у пациентов с хроническими заболеваниями.

Терапия принятия и целенаправленного осознания (Acceptance and commitment therapy, ACT) представляет терапевтический подход, который исходит из того, что мысли не должны направляться или изменяться; вместо этого, изменяется эмоциональное содержание таким образом, чтобы минимизировать негативные последствия мыслей. ACT улучшает состояние путем целенаправленного признания ментальных событий (мыслей и эмоций), что способствует их принятию. Делая это, пациенты способны скорректировать свое поведение в соответствии со своими целями или ценностями, а не сосредотачиваться на немедленном освобождении от мыслей и эмоций. В лечении боли ACT способствует целенаправленному осознанию и принятию боли, тем самым минимизируя фиксацию на снижении боли или изменении содержания мыслей, вместо этого направляя усилия на поведенческое функционирование. Имеется концептуальное сходство между ACT и MBSR в виде общей цели принятия и осознания боли, но ACT не использует ежедневную осознанную медитацию, а вместо этого фокусируется на идентификации целей и ценностей индивидуума, которые служат для направления поведения. ACT - основанные вмешательства при хронической боли эффективно воздействуют на качество жизни, депрессию и тревогу. Часть исследований, посвященных  ACT при хронической боли, показали умеренный или выраженный эффект на связанные с болью тревогу и дистресс, инвалидизацию, количество визитов к врачу, рабочий статус и физическое состояние, но незначительный эффект на интенсивность боли и депрессию. Тем не менее, мета - анализ не показал значимо большей эффективности ACT в сравнении  с другими психотерапевтическими методиками .

Прямым воздействием на интенсивность боли обладает эриксоновский гипноз, который также эффективен в качестве инструмента лечения тревоги и депрессии. Первоначально гипноз использовался в качестве анестезии при медицинских вмешательствах, однако в последние десятилетия также появились исследования, демонстрирующие эффективность гипнотерапии в лечении хронических болевых синдромов, в том числе при терминальных стадиях злокачественных новообразований, нейропатических болевых синдромах, головной боли. При этом в части исследований показана большая эффективность гипнотерапии в сравнении с негипнотическими техниками. Гипноз в лечении хронической боли обычно включает индукцию с внушением на релаксацию и комфорт. Постгипнотические внушения направляются на сохраняющееся после сессии уменьшение боли, или на то, что пациент может просто и быстро достичь состояния комфорта, используя якорение. Использование гипноза в лечении хронической боли также обычно включает обучение пациента самогипнозу или предоставление аудиозаписи гипнотической сессии. Эффективность гипнотерапии при хронической боли в спине изучена недостаточно: в 1983 году J.D. McCauley с соавторами сравнивали эффективность самогипноза и релаксационных техник, обе методики оказались эффективны без значимых различий между собой; Spinhoven Р. и Linssen А.С. в 1989 году изучали эффект гипнотерапии в сравнении с образовательными методиками и также получили положительный эффект в обеих группах пациентов без значимых различий.

Таким образом, в настоящее время имеется несколько различных подходов к психотерапевтическим воздействиям при хронической боли в спине. Для уточнения показаний к включению психотерапии в программу реабилитации и выбора конкретных методик в различных клинических ситуациях необходимы дальнейшие исследования.