Биопсихосоцио-духовный подход в реабилитации

                                                                                                                                         ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ, КАК ЭТАП БИОПСИХОСОЦИО - ДУХОВНОГО ПОДХОДА К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПРОЦЕССУАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ (этапы, методы).

Аннотация. Данная статья посвящена рассмотрению особенностей   психологической реабилитации в контексте биопсихосоциального подхода к лечению пациентов с процессуальными заболеваниями посредством полипрофессиональных бригад. Статья описывает   этапы реабилитационного процесса и  методы взаимодействия с пациентом (в т.ч. инновационные).  Основное внимание в работе автор акцентирует на необходимость введения в  биопсихосоциальную модель такой значимой составляющей как духовность, духообразование. Статья приводит некоторые итоги изучения данного вопроса и обращает внимание на то, что сохранение статуса, целостности личности пациента и ее реализации возможны лишь в комплексе биологических, социальных, психологических и духовных взаимодействий.

Ключевые слова: биопсихосоциальный подход, биопсихосоцио-духовный подход, реабилитация, процессуальное заболевание, психическое расстройство, полипрофессиональная бригада, острый период, подострый период, рессоциализация, метод, комплайенс, пациент.

Abstract.This article is devoted to consideration of features of psychological rehabilitation in the context of biopsychosocial approach to treatment of patients with procedural diseases by means of polyprofessional crews. Article in detail describes stages of rehabilitation process and, possible, including innovative methods of interaction with the patient. The author focuses the main attention in work to need of introduction to biopsychosocial model of such significant component as spirituality, a dukhoobrazovaniye. Article gives some results of studying of the matter and pays attention that saving of the status, integrity of the identity of the patient and her realization are possible only in a complex of biological, social, psychological and spiritual interactions.

Keywords: biopsychosocial approach, biopsychosocia-spiritual approach, rehabilitation album disease process, mental disorder,  multiprofessional team,  acute phase,  subacute phase,  ressotsializatsiya,  method, compliance, pachient.

Все в большем числе психиатрических учреждений биопсихосоциальный подход в лечении и реабилитации пациентов с психическими расстройствами становится реальностью. Это в первую очередь, связано с широким внедрением полипрофессионального бригадного метода оказания психиатрической помощи, с участием в ней не только врачей-психиатров, но и психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников.

            Руководствуясь современными подходами к проблеме лечения хронических психических заболеваний именно реабилитация становится тем звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства, так как затрагивает сразу все стороны жизнедеятельности пациентов и их ближайшего окружения. Это крайне важно, так как позволяет задействовать сохранные стороны личности больных и создать на этой основе достаточно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответственность за свое поведение. Практически психосоциальная реабилитация начинается с первого контакта больного с медицинской службой и продолжается до тех, пор, пока не будет восстановлен его социальный и профессиональный статус.

Стоит отметить, что за последние десятилетия произошла, возможно, вынужденная,  смена основных приоритетов в реабилитации душевнобольных  людей. На рубеже 19-20вв., одним из основных направлений в реабилитации стала трудовая терапия, с одной стороны как некое достижение психиатрических воззрений за «нестеснение» (no – restraint), а так же достойное и гуманное отношение к болеющим (P. Pinel, W. Tuke (1792 г.), J. Conolly (1839)[17]; с другой стороны как ответ на социальный и цивилизационный запрос, где человек стал объектом исследованным, наученным и управляемым. В России  наибольшего «расцвета» трудовая (промышленная) реабилитация достигла в 70–80-е годы. В психиатрической литературе того времени активно обсуждались её различные организационные формы и приводились убедительные данные о её высокой эффективности (Мелехов Д. Е., 1974; Кабанов М. М., 1978; Красик Е. Д., 1981)[3]. Были разработаны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответствующие медико-психологические воздействия на больного во время её проведения. В последние годы в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности — лечебно-трудовые мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы практически полностью были закрыты программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах. В настоящее время мы имеем значительный реабилитационный пробел, так как трудосоциальная реабилитация практически исчезла, а психосоциальная реабилитация и ресоциализация еще не имеет достаточной организованности в психиатрических учреждениях. Общество, в свою очередь, сейчас ориентируется на  человека обладающего высокой степенью адаптивности с умением быстро и эффективно ориентироваться в изменяющихся условиях жизни, коммуникациях и информационной какофонии. В связи с этим, люди, страдающие душевными заболеваниями чаще всего, всё также находятся в зоне повышенного риска стать изгоями, стоящими на обочине жизни. Безусловно, здесь огромную роль играют программы по повышению толерантности и дестигматизации в обществе к этой проблеме, как со стороны здоровых людей,  так и людей находящихся в статусе душевнобольных. Внедрение биопсихосоциального подхода в лечении и реабилитации пациентов с процессуальными заболеваниями и метод полипрофессиональных бригад вполне возможно станут тем необходимым звеном в ведении пациентов, которое позволит комфортно и  максимально эффективно адаптироваться и реализоваться «статусному» человеку в современных условиях жизни.

Первоначально мы рассмотрим уже применяемый биопсихосоциальный подход и его этапы в реабилитации,  как способ и понимание необходимости увидеть и сохранить личность человека, находящегося в «статусе». Но особое внимание хотелось бы уделить еще одной, возможно наиболее значимой составляющей процесса реабилитации – это обращение к духовному ядру человека, его сокральным смыслам, что является актуальным, как для человека находящегося в реабилитации, так и проводящего ее. Данному аспекту реабилитации, к сожалению, уделяется наименьшее внимание: духовность, «духообразование»  не являются единицей реабилитационного процесса  в современной психиатрической системе. Безусловно, это связано, в том числе и  с историческими событиями, когда понятие духа девальвировалось и трансформировалось из особого состояния человеческой души и личности в компонент воли трудового человека и коллективного устремления. Так же представляется весьма затруднительным и спорным раскрыть и объяснить методологически, категорию духа в рамках психологии как науки.  Обращаясь к  помощи и опыту других наук - философии, культурологии, социологии, теологии  и др., раскрывая  понимание духа (лат. Spiritus) и духовного в контексте данных дисциплин, мы видим значимость и необходимость включения этого понимания в процесс реабилитации, так как только оно способно обеспечить действительную целостность личности, ее смыслообразующую, направляющую силу и трансцендентность. Итак, Дух: 1) высшая способность человека, позволяющая ему стать источником смыслополагания, личностного самоопределения, осмысленного преображения действительности; открывающая возможность дополнить природную основу индивидуального и общественного бытия миром моральных, культурных и религиозных ценностей; играющая роль руководящего и сосредотачивающего принципа для других способностей души; 2) сверхприродная, правящая миром сила, к которой человек может быть активно или пассивно причастен; 3) внутренняя сущность, смысл. Дух (в общем смысле) – обозначение невидимого, сверхчувственного, нематериального начала. Прежде всего, дух – это содержание всякого религиозного опыта, переживание реального действия некоторой недоступной человеческим органам чувств силы, но заставляющей человека мыслить, говорить, вести себя определенным образом. С точки зрения истории культуры, дух является обобщающим обозначением структур «человеческого в человеке», некоторого «порядка души». Духовное — высший продукт жизни как таковой, которая приходит к своему самосознанию и сознательному возрастанию в человеке.[18] Высшая форма духовного отношения человека к миру - любовь. Любовь - существо самой жизни и представляет собой духовный архетип человечества, который раскрывается через развертывание сущности человека. Именно любовь связывает воедино истину, добро и красоту, являя в этом высшем синтезе духовный архетип человечества. Следующая форма духовного отношения – совесть. Совесть - именно благодаря ей вступают в сообщение, во взаимодействие как бы два онтологически разных мира: материальный и духовный. Человек посредством совести осуществляет их координацию, строит мир эмпирический по законам мира идеального. Совесть связует поступок человека с его идеалом. В совести человек выступает в роли вестника бытия, чтобы жить в согласии с ним.[20] Высшим видом творчества является самопознание, самосозидание человеком самого себя, - лишь этот процесс можно определить как собственно духовный. И здесь, также, уместно будет вспомнить «самоактуализацию» по К.Г.Юнгу и А.Маслоу, концепцию «стремления к превосходству» и «творческого Я» А.Адлера.[5]   Данное смысловое поле духовности и значения духа в человеке на наш взгляд является важнейшей составляющей процесса восстановления и эффективной реадаптации личности проживающей кризисное состояние или выходящей в период ремиссии.

            Основными задачами психологического этапа биопсихосоциальной модели, является: предотвращение ранней инвалидизации, распада семьи, разрыва социальных связей, сохранение социального функционирования пациента, помощь в преодолении чувства вины, безнадежности, неприязни. Психотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических метолов лечения.

 Говоря о психологической реабилитации в биопсихосоциальной модели, грубо, можно выделить три этапа:

В качестве методов психологической реабилитации для больных шизофренией используются различные подходы: долговременная индивидуальная психоаналитическая и когнитивно-поведенческая терапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая групповая терапия. Формы взаимодействия с пациентом применяются последовательно, одновременно или избирательно.

             Так, например, в острый период (период госпитализации) основными направлениями деятельности психолога  являются:

 Степень успешности процесса реабилитации во многом зависит от условий и перспективы первичного контакта, где личность и профессионализм психолога являются тем самым, первым серьезным ресурсом для пациента, который позволит наиболее успешно пройти дальнейшие этапы реабилитационного процесса. Именно, этот момент является основополагающим для возникновения взаимного доверия между мед.службой в целом, отдельными специалистами в ней и человеком. В остром периоде человек, как правило, испытывает высокой степени внутреннее напряжение, недоверие к окружающему миру и интенсивное  переживание по поводу своего актуального состояния и проявившихся представлений и пониманий. Дуальность восприятия, повышенные мнительность и тревожность дают значительное, часто малоконтролируемое сопротивление любым факторам извне. Человек пытается тщательно уберечь свой «разваливающийся мир», пытаясь самостоятельно найти точки опор, даже, если в «здоровом» мире это видится абсурдным. За неимением  возможности правильно оценить помощь и отличить ее (для себя самого) от угрозы, личность попадает в т.н. кокон собственных деструкций, другими словами становится закрытой системой. Задача специалиста максимально бережно и деликатно, практически с безусловным принятием встретить переживания человека. Глубинное понимание того, что именно это, на данный момент,  является реальностью пациента, позволяют  специалисту войти в зону доверия с необходимыми процессу лечения, позволениями.

             Диагностика в этот период является не только методом контроля пациента, но и способом самоконтроля пациентом самого себя, появляется возможность возникновения критики к самому себе через оценку диагностических процессов и изменений. Именно патопсихологическая диагностика  помогает доктору-психиатру увидеть нюансы и особенности  состояния когнитивной сферы, процессов мышления и поведенческих реакций пациента.

            2. Индивидуальное консультирование, так называемые, встречи, в остром периоде направлены в основном на принятие ситуации госпитализации, либо ситуации рецидива. Очень важно, чтобы человек начал говорить, так как чаще всего первое, что подвергается деструкции - это коммуникация, возможность проявлять себя. Пациент находится в неких ножницах Я – НЕ Я: «то, что является моим содержанием сейчас, неприемлемо, в том мире, где я живу, и требует лечения, я не такой как они; то, что сейчас со мной происходит, беспокоит меня, я помню себя другим, это было лучше - я не такой как я. Потеряна точка опоры, из которой было бы возможно безопасно коммуницировать с окружающим миром.  Если пациент достаточно опытен, он использует шаблонный метод общения – проговаривая те симптомы, состояния, результаты, которые от него готовы услышать. Работа с расщепленностью пациента, на:  «Я» – «НЕ Я», «Я» – «НЕ ОНИ» и является основной задачей специалиста в остром периоде в индивидуальном консультировании. Активное слушание, поддержка, не директивная корректировка  и побуждение к рассказу – основные инструменты специалиста. Первый шаг в успешном лечении психического расстройства – это принятие факта болезни, как части самого себя, что позволяет личности значительно уменьшить расстояние между границами «Я» и «НЕ Я», или даже определить новую опору: «все, что со мной происходит это не Я, это моя болезнь, но, так как она моя – это и Я ТОЖЕ». Подобная интеграция «Я» и «НЕ Я» в «Я ТОЖЕ»  снижает напряжение, благодаря чему становится возможным  диалог  и сама терапия. Приняв и признав свою болезнь, утрачивается потребность вытеснять ее, «убегая» от самого себя, а, следовательно, и не затрачиваются на это силы организма, а направляются они на поиск ресурсов, помогающих жить качественно и полноценно, даже имея такую особенность как психическое расстройство.

Далее работающими методами могут стать психоаналитическая, когнитивно – поведенческая, позитивная терапия  и др. Особое внимание хотелось бы уделить позитивной психотерапии, как методике психотерапии «здравым смыслом»использующей элементы рациональной терапии.[11] Одним из наиболее важных тезисов позитивной психотерапии является транскультуральный принцип, нацеленный на позитивное истолкование симптома или проблемы: рассматривая его не как проблему, а как способность и сравнивая его со сходными феноменами, встречающихся в других культурах и не носящих оттенка патогенности. Подобный прием предполагает использование метафор, историй, притч, пословиц и поговорок разных с пациентом народов и культур.[12]Особо ценным в контексте био – психо – социо – духовного подхода к  ведению больных процессуальными заболеваниями  является то, что позитивная психотерапия с равной актуальностью воспринимает и комплексно воздействует на все основные составляющие человека: тело, душу и дух, соответственно выделяя в лечении биологическое, психосоциальное и духовное направление. Используемые восточные истории  и сказки очень тонко и эффективно расширяют смысловой горизонт пациента и облегчают коррекцию ценностных приоритетов. Что, безусловно, актуально в современных кризисных условиях общего мировоззренческого, духовного потенциала всей страны и каждого человека. Так как крах коммунистической идеологии привел не только к появлению ноогенных неврозов, описанных Виктором Франклом[19], но и значительному росту психосоматических заболеваний и посттравматических стрессовых расстройств, причиной чего стало крушение мировоззренческих и нравственных ценностей,  ослабление или даже опустошение духовного смыслового ядра.[13] 

            Психическое расстройство, будь – то процессуальное заболевание или отдельные симптомы, рецидивы – это кризис физической, социальной, психической организации человека, который обнажает его духовное, глубинное содержание, искажает либо разрушает его. Расширение внутренней картографии, смысловых, культуральных и др. границ семантического пространства личности позволяет наполнить, скорректировать, частично привнести (сформировать),  ценностное и смысловое содержание в духовное ядро человека, благодаря чему личность уже способна видеть ориентиры и точки опор, необходимые для процесса восстановления. И тогда проявленный дух,  напитанный смыслом и ценностями, принявший опыт, способен направить разум по пути позитивной интеграции.

3. Методы психофизиологической разгрузки:

            - комната сенсорного воздействия и релаксации. Сеансы в сенсорных комнатах, в зависимости от поставленных задач, можно рассматривать, как:

1. самостоятельную реабилитационную процедуру;

2. способ подготовки к другим медико – психологическим мероприятиям;

3. средство оптимизации реабилитационного процесса.

Пребывание в безопасной, комфортной обстановке, наполненной разнообразными стимулами,  при сопровождении специалиста помогает не директивно (без дополнительной мед.терапии) скорректировать или даже восстановить способность человека к расслаблению, что в свою очередь улучшает психоэмоциональное состояние пациента и дает возможность расширить границы эмоционально-сенсорного спектра, также стимулирует размышленческий потенциал пациента.

            - психофизиологическая зарядка с элементами танцевально – двигательной терапии или релакс/терапии, особый метод реабилитации пациентов в остром периоде, так как не  требует  особых умственных и физических усилий,  и  носит групповой характер, что оптимизирует общий процесс, создает легкую атмосферу и благоприятное настроение, также активизирует мотивацию к выздоровлению.

4. Коммуникативно – коррегирующая групповая терапия.

В групповой работе процесс восстановления, обучения, тренировки осуществляется в искусственно созданных условиях «защищенной среды», где в основу выработки решений самими пациентами положен интерактивный процесс. В группе вырабатываются «нормы» взаимоотношений, а также не единственно возможное, а несколько решений, выбор которых соответствует сложности социальных отношений. Кроме того, группа обеспечивает обратную связь и взаимную поддержку. В процессе серии таких групповых занятий, составляющих ту или иную программу (модуль), и осуществляется процесс психосоциальной терапии.

Большинство программ психосоциального лечения, в том числе, предусматривает восстановление у больных социальных навыков: от простых, бытовых, элементарно, обеспечивающих независимое существование, до более сложных социально-психологических образований (проблемно-решающего поведения, умения общаться, взаимодействовать в обществе, использовать стратегии совладания, умений и знаний, определяющих социальную компетентность).

Пациент обучается использовать ступенчатую модель решения проблемы: идентификация проблемы - возможные альтернативные решения, определение «за» и «против» при каждом из решений - выбор оптимального решения - использование его на практике. Учится избегать неуспешных стратегий совладания (уход от проблемы, социальное устранение, непродуктивные обвинения и самообвинения) и идти по пути успешных (решать проблемы, обнаруживать в неуспехах элементы позитивного, опираться на социальные контакты и пр.). Восстановление указанного «социально-психологического инструментария», нарушенного частично или в значительной степени утраченного в процессе болезни являются важным фактором психологического и как следствие, социального восстановления больного при возвращении его в социальную среду, а также активного участия в реабилитационном процессе, направленного на восстановление его социальных ролей и положения в обществе.

 Здесь можно выделить две группы: терапевтические и психообразовательные.

 Одной из целей терапевтической группы является «снятие» и высвобождение (путем психотерапевтических техник арт-терапии, музыкотерапии и др.) актуальных  деструктивных эмоций без обращения к когнитивным способностям пациента в данный период. В терапии процессуальных заболеваний, также нашли свое место терапия творческим самовыражением, психодрама, телесно – ориентированная терапия, интегративная терапия движением, танцевальная терапия и другие ее экзистенциальные методы.

Психообразовательные программы (модули) нацелены на комплекс различных задач: на выработку у больных и их родственников комплайенса (осознанного соблюдения предписанного режима лечения), обучение распознаванию признаков начинающегося обострения, совладанию (копингу) с остаточной психопатологической симптоматикой, улучшению адаптации пациента и его семьи, а также на управление болезнью. «Образованный»  пациент, это человек владеющий своим состоянием, умеющий распознавать болезнь и «договариваться с ней», следовательно способный нести ответственность, планировать будущее не опасаясь, что «нечто» ворвется в эту, и без того хрупкую, жизнь и разрушит ее. Одна из задач психообразовательных программ изменить качество, фокус внутреннего напряжения, где на смену напряжения неизвестности «что со мной происходит»,  приходит т.н. «рабочее» напряжение.

Цель семейной терапии - устранение эмоциональных нарушений в семье, связанных с неприятием факта болезни одного из членов семьи, помощь в преодолении чувства вины (как со стороны пациента, так и остальных членов семьи), формирование адекватного отношения к болезни, психообразование. Улучшение семейной адаптации является защитным фактором от аутоагрессивных тенденций. К примеру, риск суицидального поведения меньше для состоящих в браке пациентов, холостые пациенты достоверно чаще совершают парасуициды. Но есть и другая сторона, пациенты, проживающие с критичными или сверхвовлеченными родственниками, более склонны к рецидиву. Для описания таких семей был введен термин «чрезвычайное выражение эмоций» (Brown and Rutter, 1966) [9], что также является определенным предиктором течения заболевания, если имеющий заболевание человек живет с родственниками. Образование родственников и работа с семьями, позволяют выявить основные проблемы семьи и снизить критичность и эмоциональную вовлеченность в их поведении, что существенно для профилактики рецидивов. Существуют разные понимания роли семьи в болезни одного или нескольких ее членов. Например, психоаналитическая теория источником процессуального заболевания считает нарушение взаимоотношений родитель – ребенок, системный взгляд рассматривает заболевание  одного члена, как представление всей семейной ситуации. Эта личность часто выступает, как «предназначенный пациент», подразумевая, что патология находится во всей семье. Еще один из подходов характеризует расстройство биологическим заболеванием мозга, которое может встречаться в прекрасно функционирующих семьях. Во всем многообразии подходов и пониманий, очевидным остается позиция специалиста, взаимодействующего с семьей: отсутствие какой – либо критики и обвинения семьи, так как любая критика вернется к пациенту. Приоритетен Роджеровский принцип – тепло, эмпатия и искренность. Семья  - это партнер по оказанию помощи пациенту и несомненный ресурс для специалиста.[9]

            6. В отдельное направление стоит выделить обусловленную (госпитализацией) социализацию, которая предполагает участие пациента в социальной жизни стационара, что дает возможность проявления личностных качеств, способностей человека в специфике ситуации (тематические и праздничные мероприятия), а так же содействует повышению толерантности к себе, своему состоянию, состояниям окружающих людей, ситуации и учреждению в целом. Основная задача специалистов дать человеку, находящемуся в режиме стационара, ощущение динамики жизни, «это тоже жизнь – она продолжается», в ней те же праздники, те же ритуалы. Одна из важнейших потребностей человека – стремление к стабильности, повторяющимся и узнаваемым ситуациям, переживаниям, событиям, что дает желанное ощущение защищенности и понятной этапности  жизни (пр.: дожили до нового года, отметили, готовимся к рождеству или 23 февраля). В этом случае ритуалы праздников, дат помогают избежать излишней и без того существующей тревоги за себя и свое будущее.

            7. Кратковременное периодическое кризисное вмешательство: разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказания помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с кризисной ситуацией и максимально сокращает время пребывания пациента в клинике.

КОМПЛЕКСНОЕ  ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ  В  ПОДОСТРЫЙ ПЕРИОД.

Основная работа происходит в дневном стационаре, часто это отделение пограничных (кризисных) состояний. Как правило,  лечение здесь проходят как, пациенты, попавшие в трудную жизненную ситуацию (травмы, потеря близкого, хроническая усталость, др.), так и пациенты, вышедшие из острого периода. Эта специфика дневного стационара, возможно, она спорна, но терапевтический эффект и для той и для другой группы очевиден.  

Одним из  постулатов гуманистической психологии является отношение к пациентам как к полноценным, заслуживающим уважения личностям и как просто к «другим». Станислав Гроф в одной из своих не столь давних работ писал: «Нынешняя психиатрия с её социально оскорбительными ярлыками, ужасными госпитальными условиями и терапевтическими процедурами создала атмосферу, в которой невозможна искренняя обратная связь» [2]Врач и пациент как бы находятся по разные стороны баррикад. И когда стремишься перешагнуть эти «баррикады», что выражается, главным образом, в отношении к пациенту как к полноценной, но просто другой личности, это оказывается достаточно неожиданным даже для самих пациентов. Большинство из них продолжают заученно повторять, что им нужно избавиться от страхов, «голосов» и т. п. Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача, персонала и пациента, от некого малого соц.психотерапевтического альянса. В этом смысле, интегративный подход  становится  принципиально  новым смысловым пространством, как для специалистов, так и для пациентов, так как рассматривает «психику человека, как сложную многоуровневую систему, обнаруживающую в личностно- структурированных формах опыт индивидуальной биографии, рождения, а так же безграничного поля сознания, трансцендирующего материю, пространство, время и линейную  причинность» [7] Понимание и применение принципов интегративного подхода, значительно увеличивают возможности терапии, хотя и способствуют возникновению новых вопросов.

 1. Принцип целостности, подразумевает понимание личности как чрезвычайно сложной, открытой, многоуровневой, самоорганизующейся системы, обладающей способностью поддерживать себя в состоянии динамического равновесия и производить новые структуры и новые формы организации. В этом случае рассматриваем ли мы психическое заболевание как выход за пределы целостности или же это способность личности к иной самоорганизации и поддерживанию динамического равновесия в ее пределах, но с нахождением иной плоскости (пространства) в общей картографии целостности. Если мы говорим о болезни как о выходе за пределы целостности, то тогда что мы считаем целостностью? Ведь и смерть,  и кризис можно рассматривать как выход за пределы, но и как процессы внутри пространства личностной  целостности. И возможно ли будет возвращение к целостности, если психика динамична? «В одну и ту же реку, не войти дважды». Рассматривая заболевание, как способность человека самоорганизоваться и удерживать определенное для личности равновесие, фокус внимания будет направлен на «способность»  и на поиск  альтернативных вариантов сохранения целостности. К примеру, боль – это сигнальная способность организма вовремя предупреждать человека об опасности в системе или о начале ее разрушения.    

  2. Генетический принцип или принцип развития объясняет то, что человеческая психика, личность имеет множество потенциальных векторов развития. Эти вектора проявляются в критической точке жизни человека, точке кризиса, где личность «определяет» направление своего дальнейшего развития.[14] Условно направления можно разделить на три пути: 1. путь позитивной интеграции; 2. негативной дезинтеграция; 3. отказ от необходимости выбора. Огромную роль в том, какой путь изберет человек, находясь в критической точке, играет помощь, и не только  в осознании возможных путей развития ситуации,  но  и в эмпатии, общении, просто в поддержке.

3. Принцип обусловленности говорит нам о том, что при взаимодействии с личностью  пациента, клиента необходимо  учитывать не только причинно-следственные связи внутри психических процессов, но и  неслучайные многомерные взаимосвязи как внутри психики, так и между психикой и событиями внешнего мира. При этом, каким бы ни было многообразие идей первопричины состояния, в каком поле оно бы не располагалось важно понимать, что любой фактор, «отнесенный вовне» для человека является частью его собственного миропонимания и мироощущения.

 4.Принцип позитивности в своей реализации может быть выражен в двух позициях специалиста по отношению к  нуждающемуся: 1. нахождение и опора на положительный опыт пациента. Находясь в сложной жизненной ситуации или кризисном состоянии человек расценивает данный опыт как проблему, раскрашивая этот период жизни в «темную полосу», что эмоционально еще усиливает и без того не простое положение. Возможность увидеть позитивный смысл или хотя бы элементы  дает новое видение, опору и само по себе обладает сильным трансформирующим  потенциалом для человека; 2 Опора на факты и реальность, житейскую мудрость и понимание необязательности страдания, а  возможности развивать способность творить и менять свою жизнь в соответствии со своими внутренними потребностями.

 5. Принцип соотнесённости отвечает экологичности взаимодействия специалиста и личности, используемых психотехник и личности и др. Взаимодействие должно соотносится пространственно и по интенсивности настолько, чтобы это способствовало позитивной интеграции.

6. Принцип потенциальности - данный принцип реализует идею о том, что каждое обострение несет в себе и необходимый потенциал обновления, мобилизацию всех внутренних ресурсов и самое важное для специалиста, понимая это, дать возможность человеку увидеть перспективу и простор дальнейшего жизненного пути.

7. Многомерности истины.  Принцип огромного уважения к многогранности и хрупкости человеческого создания. Любое объяснение и понимание индивидуальной психической реальности не может быть полным, значит и истинным тоже быть не может, но именно поэтому,  имеет право на жизнь и истинность. Специалист способный осознавать динамичность процессов, понимать и сопереживать пациенту в  его мнении, мыслях, позиции, дает возможность пациенту структурировать и транслировать свой внутренний опыт, даже если речь идет о бредовой идее или о значительной девиации и дезинтеграции в отношении и поведении человека к какой-либо ситуации. В этот момент происходит как бы передача и принятие доверия между взаимодействующими. [6]

            1.Говоря о системе психологического взаимодействия с пациентом в условиях дневного стационара особое внимание стоит уделить атмосфере дневного стационара. Пациент еще находится в формате режимности мед.учереждения, но фокус его внимания, переживаний уже больше направлен на необходимость встраивания себя в общество. Поэтому использование таких форм создания особой атмосферы комфортности как:  музыко/ арома/видео-терапия;  утреннее приветствие – чай, шеринг и прочее. Все это позиционирует включенность в пациента и создает прослойку  социально безопасной среды, так называемую «подушку безопасности» между «здоровым» обществом вне мед. учреждения и пациентом.

            2. Индивидуальное консультирование.

Одна из целей этого этапа - это ликвидация барьера между пациентом и психологом (нет белого халата, нет стола, который разграничивает общение двух сторон и др.) с целью создания равностно - ответственного отношения, контрактных условий взаимодействия пациента и специалиста.

Консультационная форма обязательно включает в себя элементы телесно-ориентированной терапии (начиная с рукопожатия и дружеского похлопывания по плечу и использование специальных ТОТехник), так как это способствует принятию пациентом своего тела, своего социального образа, который  подвергся значительной диффузии в период рецидива. Все, что связано с восприятием собственного тела, физического состояния вызывает недоверие, так как это то, «что подвело» и нуждалось в исправлении – лечении. Тело еще, как бы, не свое, оно либо чрезмерно расслаблено, либо очень скованно, человек испытывает негативные ощущения, вплоть до брезгливости и отвращения.

 Так же используется техника активной включенности психологом в уникальность и особенности проявления пациента через искусство: в т.ч. стихи, музыка, рисование, фото созданные пациентом и т.д., что подчеркивает  значимость  и уникальность человека, повышает самооценку, создает мотивацию к проявлению.

3.Групповая работа. Стимулирование эмоциональности, социальная активизация и налаживание коммуникаций осуществляется с помощью различных вербальных и невербальных групп творческой активности.

Три формы взаимодействия на которые хотелось бы обратить особое внимание.

- психофизиологическая зарядка (основы валеологии, зависимость и влияние психики и физиологии, принятие собственного тела и как следствие приобретение мощного ресурса жизнедеятельности и т.д.)

- специальные встречи (приглашение в условия дневного стационара специалистов разных областей: концерт живой скрипки, йога, поэты, специалисты салона красоты и т.п.)

- тренинговая работа: 1. в рамках дневного стационара (арт, музыко, видео, смехо – терапия, психогимнастика, когнитивно-поведенческие тренинги, тренинги уверенности, соц.навыков, женские тренинги, психодрама, активирующая психотерапия с использованием свободной импровизации диалогов и игровых моментов и др.);

 2. за пределами дневного стационара: иппотерапия, психотуризм, выставки и творческие мероприятия города.

 Суть иппотерапии, как метода лечения была хорошо известна со времен Гиппократа. «Отец медицины» в своих трудах много писал о пользе верховой езды для больных и раненых. В середине XVIII века Д.Дидро в трактате «О верховой езде» писал о лечении и предупреждении многих болезней верховой ездой.[10] Более активно иппотерапию начали использовать в 1960 в Германии, Австрии и Швейцарии как дополнение к традиционной терапии. В настоящее время накоплен положительный опыт лечения больных шизофренией данным методом. Этот терапевтический подход позволяет интегрировать психотерапию с трудотерапией. Благодаря верховой езде «статусный человек» приобретает чувство защищенности, уверенности в себе. Он овладевает новыми навыками, обучается ухаживать за лошадью, замечает, что во многом похож на окружающих его людей и выходит за рамки своих переживаний. Большое терапевтическое значение имеет тесный физический контакт, возникающий в процессе верховой езды. Лошадь выступает своего рода «проводником», «посредником» между специалистом, миром и пациентом, позволяющим последнему регулировать межличностное общение. Лошадь хорошо чувствует агрессию, внутреннее напряжение и уступает больному только в том случае, если ему удается ослабить свое внутреннее беспокойство и уменьшить раздражительность. Уменьшение внутреннего напряжения происходит у пациента  и от со-присутствия рядом с большим (значимым), теплым (безусловным и принимающим) животным, возможно возбуждая ранние воспоминания  неги и безопасности младенца рядом с «большой» мамой. Данный метод позволяет ослабить тенденцию больного шизофренией к изоляции, повысить уровень его самооценки. Ответственность за живое существо, управление им делает пациента более самостоятельным.

Психо-эко туризм это достаточно инновационное направление в реабилитации пациентов с эндогенными заболеваниями, но уже показавшее свою эффективность. Во все времена  природа была для человека мощнейшим, порой единственным ресурсом. Именно, природа безоценочно и безусловно, как великая мать, принимала человека и давала ему все необходимое для жизни. Созерцание природных стихий успокаивает  суетный и зацикленный ум, умиротворяет психику и как самый точный в мире камертон настраивает биоритмы человека, его состояние в единую гармонию. Общаясь с природой, как и в случае с иппотерапией, пациенты забывают о диагнозах и тяготящих состояниях, и становятся «неограниченными», «нестесненными» живущими людьми.

4.Семейная терапия в подостром периоде, это и психообразование и консультационное сопровождение. Работа с семьей в данном периоде осложняется не способностью (невозможностью) семьи сформировать единую позицию по отношению к заболевшему родственнику: члены семьи уже стараются вытеснить воспоминание о том, каким они  видели болеющего в остром  периоде, но еще не могут присоединить его к себе, как прежде. С одной стороны, это опасно навешиванием ярлыка – «он больной» и как следствие, значительное ограничение во взаимодействии, с другой стороны, это пренебрежение состоянием члена семьи – «все прошло, он здоровый» и как следствие чрезмерная требовательность и невнимательность к особенностям состояния. Цель работы специалиста в данном случае, помочь семье  и родственнику в «статусе» определить взаимные позиции и  формат взаимодействия.

5. Мастер-классы от пациентов, как форма поддержки социально - коммуникативных навыков и актуализация личностной значимости пациента.

6. Включение пациентов в проекты дневного стационара: совместное создание и оформление тематических плакатов, выставки, формирование аудио и видео базы (пациенты с удовольствием записывают диски, делятся информацией), создание подручного инструментария для со-творчества.

ПЕРИОД РЕССОЦИАЛИЗАЦИИ (внестационарное сопровождение, помощь) - восстановление  индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Методы взаимодействия с пациентом в этот период являются продолжением и дополнением к вышеперечисленным методам  (в остром и подостром периодах), а также могут  использоваться как отдельные, именно в периоде рессоциализации.

И в открытой и закрытой группах, активно применяются, не только иппотерапия и психо-эко/туризм, но и вовлечение пациентов в волонтерскую деятельность.

3.  Волонтерство направлено на повышение уровня общественной сознательности пациента, соц. значимости, включенности в жизнь (путем уборки территории природной зоны, содействия в организации общественных мероприятий и помощи друг другу или другим нуждающимся). 

4. Консультационно-поддерживающая, информационная помощь в трудоустройстве пациента совместно с другими соц.службами.

Реабилитационная работа как в подострый, так  и в период ресоциализации, помимо, всех вышеперечисленных методов взаимодействия имеет еще один фокус внимания – «духо-образование» или «духо-восстановление». Человек, не важно, находится ли он в «статусе» или проживает сложную кризисную ситуацию, всегда приходит в точку, где главная доминанта - это поиск ответа на вопрос: «почему со мной это произошло?». Это один из ключевых моментов и для пациента и для специалиста, который очень важно не пропустить, при необходимости подвести к нему. В этот момент человек находится как бы на развилке дорог, в той самой точке бифуркации, где система находится в неравновесном состоянии, и малейшие флуктуации или случайные обстоятельства могут кардинально изменить направление дальнейшего развития, закрывая тем самым возможности движения альтернативным путем. Характеризуя такие состояния, И.Р. Пригожин подчёркивает «уникальность точек бифуркации, в которых состояние системы теряет стабильность и может развиваться в сторону многих различных режимов функционирования» [14] При получении соответствующего стимула, человек делает выбор,   который и определяет вектор дальнейшего развития  в сторону негативной дезинтеграции или позитивной интеграции. Внимательность, эмпатия, поддержка и профессионализм специалиста  играет в этом процессе наиважнейшую роль. Задаваясь вопросом «почему именно со мной это произошло, почему мне дана такая доля?» человек находится в тоннельном переживании, эмоциональная концентрация которого заслоняет его от альтернативного взгляда на ситуацию и ее возможные решения. Вопрос, не имеющий конструктивного ответа, направленный внутрь себя становится сильнейшим фактором разрушения и истощения. Когда специалист имеет возможность вывести этот внутренний  вопрос на  внешний уровень, уровень диалога (озвучить, адресуя его пациенту), расширяется возможность приобретения дополнительного смыслового пространства и изменения концентрации внимания с себя на терапевта (как выход из тоннельного переживания и эмоционального ступора).   По результатам опроса пациентов кризисного отделения ГБУЗ СО ПБ № 8, 144 человека из 153, на вопрос: «как Вы думаете, есть ли у Вас какое-либо размышление почему, для чего Вам в жизни пришлось пережить такую непростую ситуацию?», отвечают, что это им «дано в наказание, свыше, за их грехи», «плохие поступки», за то, что они «какие-то не такие, как нужно». Очевидно, что пациент не способен перевести пережитую ситуацию в опыт, и тем самым возможность расширить картографию внутренних позволений остается незадействованной. В отношении  пациента кризисного отделения применение генетического принципа и принципа позитивности может быть весьма успешным и позволит наполниться новыми смыслами и ориентирами, размышляя о том, что мы сами определяем точку, из которой объясняем качество ситуации или факта, наделяя ее (либо ее части) негативным или позитивным содержанием.  Достаточно привычно и объяснимо для «раненного» сознания, сложную жизненную ситуацию понимать как наказание Свыше. Но даже в Священных Писаниях разных конфессий достаточно четко прослеживается, что наказание  не всегда является наказанием, чаще всего это урок «возлюбленным чадам», дающий возможность получить опыт, «укрепляющий дух». Так в Коране мы читаем «Аллах испытывает того, кому желает добра»[8]. Осмысление библейской притчи об Иове в совокупности с размышлением о жизненных ценностях дают возможность иначе увидеть и определить значимость ситуации для себя, найти другую точку, из которой ситуация «невозможности» становится точкой потенциала.  В отношении пациентов с процессуальными заболеваниями четвертая составляющая реабилитационного процесса – «духообразование»  имеет на наш взгляд еще большую значимость. Американские психиатры (Г. Салливан, Ф. Фром – Рейхман)[16], вслед за швейцарскими психиатрами (Е. Блейлер, К. Юнг, Л. Бинсвангер) продолжили изменение психоаналитической схемы лечения шизофрении, и по сути приблизились к социальной психиатрии, сделав акцент в процессе лечения на взаимоотношениях пациента с его близким окружением[15]. Этиология шизофрении связывалась с пережитой на раннем этапе развития психической травмой, в первую очередь, обусловленной искаженным отношением матери к своему ребенку. Следствием подобной психической травмы считалась регрессия к ранним стадиям развития, задержка формирования «Я» и фиксация на эротическом отношении к себе. Некоторые исследователи предполагали, что регрессия является лишь частичной и касается только определенных функций личности – агрессии и либидо. Тем не менее, полноценный процесс  сепарации, как этап развития становится не возможным.  Ребенок в данном случае остается ребенком, не получая инициации во взрослого.  В этом так же есть еще одна сложность психотерапевтического взаимодействия со «статусным» человеком, так как необходимо одновременная работа с детьми разного возраста, но вместе с тем и работа с взрослым человеком. Единственный, значимый, авторитетный Большой – это Родитель, выше которого «ничего уже не существует», перспектива не видится и не осмысливается. Это как потолок, выше которого  перспективы развития духа, освоения и становления  внутреннего и внешнего мировоззренческого пространства нет. Стремление вверх обусловлено развитием личности, движением к самоактуализации, встречаясь с препятствием вектор развития, приходит в точку преломления и выходит из нее с уже измененным (относительно ранее выбранным) направлением. Можно также предположить, что встречаясь с препятствием потенциальность и энергия, заложенная в вектор развития, вынуждена найти другую реализацию, если это происходит внутрь уже освоенного личностного пространства, то система, обладающая способностью  самоорганизовываться и поддерживать себя в состоянии динамического равновесия вынуждена производить новые структуры и новые формы организации (принцип целостности).  Тогда какая-либо идея может стать сверхценной, ощущение навязчивым, незначительное событие критичным. Архиепископ Лука Войно-Ясенецкий в своей книге «Дух, Душа, Тело» [1], опираясь на тексты Священного Писания, труды Святых Отцов писал: «сердце, лишенное Божией благодати не воспринимает из мира трансцендентного внушения Духа истины и добра, а расположено к восприятию духа зла и лжи, гордости, то безумие рождается и обитает в нем».

 Родитель это - Бог,  все-ответственность,  держатель воли и свободы своего ребенка, хранитель и распорядитель любви и заботы. Родитель воспринимается как объект, которому невозможно противостоять, нельзя обижать, так как он содержит в себе и карательную функцию – возможного отвержения при непослушании или несоответствии.  Возможно именно поэтому наиболее частый ответ на вопрос: от чего и почему со мной/с Вами это произошло? - в наказание. В этом случае, прежде чем мы выйдем на четвертый этап реабилитационного процесса, важно дать «внутреннему ребенку» вырасти и пройти инициацию взросления, а так же проявить себя в этом мире через свои желания и их осуществление. Лишь затем, когда появляется свой собственный взрослый – достойный, выражающий желания и волю, он способен присоединиться и осваивать пространство выше своего родителя.  В тот момент, когда пациент принимает и осознает, даже открывает для себя, совершенно новое и качественно другое  понимание значимого Большого (не карающего, но дающего уроки и сопровождающего в пути) и  себя как часть этого, а именно становится носителем этого состояния, в этот момент происходит некое духовное посвящение, приобщение и приобретение своих ценностей и ориентиров.

 Таким образом, мы видим, что «реабилитация представляет собой одновременно цель - восстановление или сохранение статуса личности, процесс (имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы) и метод подхода к больному человеку»[4],а инструменты взаимодействия лежат в четырех плоскостях (биологическая, психологическая, социальная и духовная), отражающих и сочетающих в себе целостность и реализацию личности.  

1. Архиепископ Лука Крымский (Войно-Ясенецкий) Дух, Душа, Тело. Издательство: Образ 2009.

2. Гроф С. За пределами мозга: рождение, смерть и  трансценденция в психотерапии. -М., 2004.

3.Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. — СПб.: Изд. Санкт-Петербургского НИИ им. В.М. Бехтерева, 1998.

4. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. 2-е издание, -СПб, 2000.

5. Келвин С. Холл, Гарднер Линдсей «Теории личности». Перевод И.Б.Гриншпун  М.: "КСП+", 1997

6. Козлов В.В. Работа с кризисной личностью.-М.:Психотерапия, 2007

7. Козлов В.В. Интегративная методология: холизм и реализация.  Электронный ресурс. / В. В. Козлов // Режим доступа: http://www.miip.net/ Library/bib-tec/001 .htm, свободный.

8. Коран.Сура аль-Бакара, 2:155, часть первая
9. Кьюперс Л., Лефф Дж., Лэм Д. Шизофрения. Работа с семьями. В. Пишняк, перевод, Издательство: Сфера  1996.

10.Лошадь в психотерапии, иппотерапии и лечебной педагогике. Учебные материалы и исследования Немецкого кураториума по терапевтической верховой езде (2 тома) МККИ, Москва 2003 

11.Менделевич В.Д., Авдеев Д.А., Киселев С.В. Психотерапия «здравым смыслом». Чебоксары, 1992.

12. Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. М.,1995.

13. Пезешкиан Х.Основы позитивной психотерапии. Висбаден – Архангельск, 1993.

14. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса: Новый диалог человека с при­родой: Пер. с англ./ Общ. ред. В. И. Аршинова, Ю. Л. Климонтовича  и  Ю. В. Сачкова. - М.: Прогресс, 1986

15.  Руднев В.Философия языка и семиотика безумия. Избранные работы М, 2007.

16. Перлман Д. и  Пепло Л. Лабиринты одиночества: Пер. с англ. /Сост., общ. ред. и предисл. Н. Е. Покровского. - М.: Прогресс, 1989

17.Тиганов А.С. (под ред.) Общая психиатрия. Онлайн библиотека http://www.koob.ru

18. Трофимов, В.К. «Основы философии: учебное пособие».  Ижевск, 2013  

19. В.Франкл Доктор и душа. СПб.: Ювента, 1997

20. Хайдеггер М. Бытие и время. Изд-во: Ad Marginem, 1997