Интегративная психотерапия пограничных психических расстройств у женщин, страдающих бесплодием

ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ БЕСПЛОДИЕМ

Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», №8. – 2008. – С.39-42

Проанализированы клинико-психопатологические особенности пограничных психических расстройств у женщин, страдающих бесплодием. Выявлены факторы риска развития пограничных психических расстройств у данных женщин. Описан «психологический портрет» женщин, страдающих бесплодием. Сформулированы основные направления психотерапевтических и психокоррекционных  мероприятий.

Ключевые слова: пограничные психические расстройства, бесплодие, факторы риска, «психологический портрет», психотерапия, психокоррекция.

440008, г.Пенза, ул.Кулакова, 8/2, т.р. (841-2) 68-61-42;

факс (841-2) 68-61-95; e-mail: [email protected]

Несмотря на наметившийся в последнее время интерес врачей к психологии и тенденцию к интеграции психологической службы с общемедицинской практикой (Карвасарский Б.Д., 2002 г.), лечение бесплодия в основном осуществляется гинекологами с использованием биологических методов [2]. Между тем, бесплодие в браке является не только физическим неблагополучием, оно обуславливает внутриличностный конфликт каждого из родителей («могу и должен»), затрагивает сферу межличностных отношений (с сексуальным партнером и другими членами семьи) и касается семьи в целом.

Кроме того, конфликтные ситуации в семье, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка вызывают  функциональные нарушения в половой сфере и, как следствие, приводят к бесплодию. Стрессовые ситуации индуцируют вегетативные нарушения, что обуславливает дискоординацию гладкомышечных элементов маточных труб с функциональной маточной непроходимостью [3].

Бесплодие в браке является особо значимой проблемой в социальном, медицинском и конкретно в индивидуально-психологическом плане семьи в целом. По официальным данным в России у 15-17 % супружеских пар выявляется бесплодие и по оценкам специалистов в ближайшие десятилетия эта цифра достигнет 20 %  [4].

Наименее изученными аспектами этой проблемы являются клинико-психопатологическая картина пограничных расстройств, факторы риска развития заболевания и оценка индивидуально-личностных изменений психологического состояния пациенток при бесплодии.

Цель исследования: изучение клинико-психопатологических особенностей пограничных психических расстройств у женщин, страдающих бесплодием и разработка программы лечения данных расстройств.

Методы исследования: общеклинический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический с личностными опросниками и оценочными шкалами тревоги и депрессии.

Всего было обследовано 120 женщин с бесплодием, в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 29,6 ± 4,0 года).   Из них 90 (75 %) женщин с первичным бесплодием и 30 (25 %) с вторичным бесплодием. Длительность бесплодия составляют от 1,5 лет до 16 лет. 108 женщин (90 %) состояли в браке, вне брака было 12 пациенток (10 %). Наследственная отягощенность по бесплодию отмечалась в 15 семьях по линии матери пациенток, что составило 12,5 %.

Изучение преморбидных особенностей личности на основании анамнестических сведений, личностных характеристик, методики MMPI, опросника К.Леонгарда и др., показало, что среди пациенток преобладали личности астенической конституции. Из них у 80 женщин (66,6 %) выявлены следующие акцентуации личности: по тревожному типу у 24 пациенток (30 %), истероидному у 18 (22,5 %), астено-невротическому у 16 (20 %),  лабильному  у 12 (15 %), циклоидному у 6 (7,5 %), психастеническому у 2 (2,5 %), неустойчивому у 2 (2,5 %).

Для подавляющего большинства женщин (96 человек – 80 %) ожидание беременности являлось индивидуально значимым событием, отражающим основную психологическую и биологическую потребность женщины в материнстве. Психогенными факторами для них являлись конфликты в семье, крушение надежд, обида на себя, ущемление достоинства, укоры со стороны родственников, упреки и обвинения супруга, проявление повышенной ранимости, утрата лидирующего положения в семье, боязнь быть осмеянной на службе, опасения за стабильность брака по причине отсутствия детей, боязнь измены и развода и др.

Факторами риска развития пограничных психических расстройств у нашего контингента больных явились психогенные факторы, индивидуально значимые для них, особенности преморбида с акцентуацией личности, наследственная семейная отягощенность по бесплодию, осложненный акушерский анамнез (особенно при вторичном бесплодии), соматическое неблагополучие. При обследовании и анализе медицинской документации наших пациенток установлено, что они значительно чаще, чем в этом возрасте женщины, страдают различными соматическими и психосоматическими заболеваниями.

Пограничные психические расстройства у наших больных представляют собой нозологически неоднородную группу. Большую часть из этих расстройств 66,7 % (80 женщин) составляют психогенную природу заболевания и 33,3 % (40 женщин) относятся к соматогенным расстройствам.

Анализ психопатологической картины невротических расстройств у женщин с бесплодием при сопоставлении с психолого-типологическими особенностями личности достаточно определенно показал, что явления синдромального характера обусловлены особенностями типологической структуры личности. Чаще невротические расстройства возникали у пациенток астенической конституции. Нами выделено шесть синдромальных типов пограничных расстройств у женщин, страдающих бесплодием. Это тревожно-депрессивный, фобический, истерический, астено-депрессивный, неврастенический, ипохондрический типы. Объединяет их то, что в клинике звучит специфика психологически значимых психогенных факторов – бесплодие и связанные с ним реакции личности на само бесплодие и его «последствия».

Тревожно-депрессивный тип развивался у акцентуированных личностей с «личностным» тревожным радикалом в ее структуре. Так у больных с первичным бесплодием (90 пациенток) этот синдром встречался у 27 чел  (30 %) и у 8  больных из  30 с вторичным бесплодием (26,7 %). На фоне невротической депрессии отмечался тревожный характер настроения с тревогой по малозначимому поводу: по поводу результатов обследования и эффективности лечения, ожидание неудачи, несчастья, сверхценные идеи недооценки себя, опасения ухудшения семейных отношений и сохранения брака. Имели место сомато-вегетативные преходящие расстройства. Фобический синдром наблюдался у 23 чел (25,6 % с первичным бесплодием) и у 7 (23,3 % с вторичным бесплодием) и чаще возникал у лиц с преобладанием астено-невротической акцентуации. Они испытывали навязчивые страхи серьезного гинекологического заболевания, неизлечимости бесплодия, неуспешности терапии, страх ожидания очередного цикла месячных, страх выкидыша (при вторичном бесплодии), страх расторжения брака, страх быть одинокой.

Истерический синдром диагностирован у 21 больной (23,3 % с первичным бесплодием) и у 6 (20 % с вторичным бесплодием) у лиц с истероидной акцентуацией. В клинике: образно-эмотивное отражение психотравмирующей ситуации, желание иметь ребенка и быть «почитаемой», требование сочувствия и сострадания к ней близких, аффективные реакции из-за игнорирования «страданий», неуместная обидчивость, плаксивость, капризность.

Астено-депрессивный синдром у 9 пациенток (10 % с первичным бесплодием) и  у 2 (6,7 % с вторичным бесплодием) у лиц с лабильным типом акцентуации. Клиника с крайне неустойчивым настроением, с маломотивированной сменой его, сверхценными идеями малоценности, пассивно-оборонительным типом реагирования, пессимистической оценкой настоящего и будущего, психогенное содержание переживаний и соответствующая окраска фона настроения.

Неврастенический синдром у 6 пациенток (6,7 % с первичным бесплодием) и у 2 (6,7 % с вторичным бесплодием) без акцентуации личности. Проявлялось расстройство повышенной раздражительностью, обидчивостью, эмоциональной неустойчивостью, ранее не присущими в такой степени. Повышенная чуткость к переживаниям и страданиям других лиц. Доминировали отражение психогенных переживаний в высказываниях и пессимистическое отношение к своему будущему в браке. Большой удельный вес занимали сомато-вегетативные жалобы и соматоформные расстройства.

Ипохондрический синдром у 3 пациенток (3,3 % с первичным бесплодием) и 5 (16,6 % с вторичным бесплодием). На первый план выступало «соматогенное» содержание жалоб больных, сверхценное отношение к лечению и обследованию, настоятельная требовательность в дополнительных обследованиях, аккуратное выполнение рекомендаций и ожидание положительных результатов.

Ипохондрический синдром наблюдался у пациенток без акцентуаций  личности, но с соматической патологией (наличие от 2-х до 4-х хронических заболеваний).

Наши исследования позволяют считать, что развитие того или иного невротического синдрома (истерического, фобического, тревожно-депрессивного) является выражением того звена патогенетических механизмов, которые обуславливаются психолого-типологической структурой личности. Нам представляется приемлемым в этой связи высказывания М.В.Давыдовского о том, что «вероятность заболевания определяется индивидуальностью, последняя и детерминирует это заболевание в его конкретностях» [1].

В отличие от психогенной природы, соматогенные расстройства возникают при бесплодии у женщин без выраженной акцентуации личности и обуславливаются патологическими соматическими проявлениями. Выражаются они преимущественно астено-депрессивными и ипохондрическими синдромами.

Таким образом, возникновение пограничных психических расстройств у женщин, страдающих бесплодием, обуславливаются взаимодействием внешних психогенных, психологических и других средовых факторов, и внутренними биологическими (конституциональными, генетической предиспозицией, преморбидными особенностями личности, ее структурой, акцентуацией) и того или иного соматического страдания пациентки в их интегративном единстве.

В ходе исследования нами установлено, что распространенность пограничных психических расстройств у женщин, страдающих бесплодием, находится в прямо-пропорциональной зависимости от длительности бесплодия и составляет от 1 года до 3-хлет - 18% (3 человека), от 3-х до 5 лет - 47 % (14 человек), свыше 5 лет и более - 69 % (50 человек). Эти данные соотносятся с данными наших многолетних наблюдений за женщинами, страдающими бесплодием.

Нами был составлен «психологический портрет» женщин, страдающих бесплодием. Показательными составляющими были - это общий пониженный фон настроения, переживание чувства подавленности, беспомощности, «отсутствия радости». Характерными были констатация ощущения комка в горле, «неприятные ощущения в области сердца». Имели место умеренные проявления эгоцентризма в плане выпячивания своих соматических заболеваний, которые, по мнению пациенток, мешали им забеременеть. Вместе с тем они старались уходить от обсуждения самого состояния бесплодия, возможных его причин. Часто клиническая картина определялась беспричинным пессимизмом, унынием, заторможенностью. На обычные бытовые раздражители, стрессы реакция была неадекватной, как правило, гиперэмоциональной. Указанное свидетельствовало об имеющемся у них состоянии психической дезадаптации. Характерным было отношение к чужим детям: женщины как бы переносили на них свои нереализованные материнские чувства. Часто вслед за этим следовало состояние подавленности. Практически всегда имели место соматовегетативные проявления в виде тремора рук, лабильности артериального давления, потливости, тахикардии. Кратким проявлением могли быть истероидные реакции.

На основе полученных психодиагностических данных были
разработаны                  основные       направления              психотерапевтических, психокоррек -ционных и физиотерапевтических мероприятий:

1. Коррекция эмоционального состояния. Психологические тренинги, направленные на более глубокое осознание своих мыслей, чувств и телесных реакций, связанных с ними; осознание своего желания (нежелания) иметь ребенка; осознание причинно - следственных связей между особенностями восприятия ситуации и типом реагирования на нее.

2.Повышение мотивации к лечению у пациенток с благоприятным прогнозом лечения: анализ потребностей и установок, неосознанных мотивов, которые могут препятствовать наступлению беременности; выработка позитивного отношения к лечению.

3.Адаптация к бесплодию у пациенток с неблагоприятным прогнозом лечения: направление жизненной энергии пациентки на другие сферы деятельности; поиск альтернативных путей иметь ребенка (например, усыновление).

Ведущая роль в лечении пациенток с вышеописанной патологией отводилась индивидуальной психокоррекции, психокоррекции семьи (работа над скрытыми и явными психоэмоциональными напряжениями в семье) и групповой психотерапии, которая строилась по принципу этапности.

Весьма важно было создать у пациентов установку на активную позицию в преодолении психологического кризиса. Все виды применяемой психотерапевтической помощи были ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациентов. С помощью врача-психотерапевта и медицинского психолога пациент определял свою главную проблему, выделял ее из других сопутствующих жизненных трудностей и неудач, осознавал желательный для него исход кризисной ситуации и адекватные средства для его достижения.

В результате психотерапевтического вмешательства у пациентов возникало ощущение, что они самостоятельно решили свои проблемы, а не получили готовые «рецепты» поведения от специалиста. Только в этом случае психотерапия, наряду с выведением пациента из психологического кризиса, усиливала его адаптационные возможности и оказывалась профилактикой кризисных состояний в будущем.

Во время лечения и работы психологов и психотерапевтов с бесплодными женщинами нам удавалось снять у них невротическое состояние, сомнения в своих силах, определиться в целях и задачах этого ответственного периода для женщины. Занятия были построены так, чтобы вовлечь как можно больше женщин, не верящих в свои возможности, во внутреннюю духовную работу, настроить на доверие к самой себе, мужу, персоналу, избавить от комплексов и предрассудков.

Основными задачами психотерапии для наших больных являлись: заполнение недостатка информации о бесплодии, получаемой от лечащих врачей-гинекологов; коррекция имеющихся аффективных расстройств, пессимистического настроя пациенток, многочисленных страхов; купирование идей неполноценности («Я - не такая, как все») и связанным с этим чувством вины перед супругом, родителями; работа с ближайшим окружением пациенток, направленная на улучшение внутрисемейных отношений; укрепление веры в возможность успешного исхода лечения, а также  формирование  спокойной  реакции  на  серию  возможных  неудач, подчеркивание возможной длительности данной терапии, необходимости терпения; формирование реалистичной оценки своего состояния и работа с нереалистичными и иллюзорными надеждами пациенток на возможность мгновенного чудесного исцеления.

При лечении больных с данным видом патологии используется целый комплекс психотерапевтических методик, среди которых наиболее эффективными являются методы рациональной психотерапии, групповая психотерапия, гештальттерапия,  трансактный анализ, арттерапевтические подходы, аутотренинг, семейная психотерапия, суггестивная психотерапия, традиционные системы оздоровления.

Включение пациенток в творческую работу способствует концентрации волевых и творческих ресурсов человека, программированию позитивного развития психики и адекватных эмоциональных реакций женщины (через восприятие цвета; спонтанное рисование; пение; тренировку пластики под определенную музыку и др.).

Учитывая особо значимый для большинства женщин смысл проблемы бесплодия, мы считаем важной проработку сущностных, экзистенциальных проблем. Проводится многоуровневая работа с оценкой собственной личности. При этом с успехом использовались метафоры, элементы позитивной терапии, техники психоаналитической направленности. В результате применения элементов гештальттерапии происходит проработка и отреагирование имеющихся проблем и переживаний в плоскости «здесь и сейчас».

Обязательным элементом терапии является семейная психотерапия. Особенно полезна она при наличии конфликтной ситуации в супружеской паре вследствие бесплодия жены. В ходе терапии даются необходимые советы, рекомендации по оптимальному поведению дома, созданию доброжелательной атмосферы. С мужьями идет проработка темы «крушения мужских   надежд».   В   случае   длительного   отсутствия   положительного эффекта от терапии с семейной парой психологически прорабатывается возможность взять на воспитание приемных детей.

Мы считаем, что создание и соблюдение на всех этапах лечения необходимой психотерапевтической обстановки и осуществления социальной поддержки больного является самым важным при лечении пограничных психических расстройств. Для наиболее эффективного действия необходимо в высшей степени доброжелательное, участливое отношение к пациенткам и их близким.

Индивидуальная коррекция позволила подготовить 86 женщин                (72,4 % исследованных) к групповому обсуждению проблем. Поддержка в группе со стороны женщин со сходными проблемами, советы, проявляемое участие могут изменить заниженную самооценку, не позволяют оставаться наедине со своей внутренней болью, страданиями, улучшают коммуникативные возможности, часто положительно влияют на психоэмоциональную сферу, возвращают пациенток в социум.

Результаты психокоррекционной и психотерапевтической работы представлены в таблице.

Таблица

Динамика некоторых психодиагностических показателей у обследованных

женщин в процессе лечения

Показатель

Уровень в баллах

(до начала лечения)

Уровень в баллах

(после лечения)

Депрессия (оценка по шкале депрессии Зунге)

57,0 ±1,4

51,0 ± 1,9*

Личностная тревожность (оценка по шкале Спилбергера - Ханина)

47,2 ±1,8

42,2 ±1,6*

Реактивная тревожность (оценка по шкале Спилбергера - Ханина)

49,4 ±1,9

40,9 ± 0,8*

Агрессия (оценка по опроснику агрессивности и враждебности А.Басе и А.Дарки)

28 ± 2,3

21,8 ±1,6*

* - различие достоверно при сравнении с соответствующим показателем до начала лечения (Р < 0,05).

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о выраженном снижении уровня депрессии у пациенток, страдающих бесплодием, большом спаде реактивной тревожности и уровня агрессии и незначительном уменьшением личностной тревожности после проведенной комплексной психотерапии.

Групповые занятия позволяют пациентам сделать менее значимым миф о собственной «неполноценности», разрешить себе быть такими, какие есть, и подготовить почву для постепенного изменения отношения к данной проблеме, укрепить веру в возможность положительного эффекта от лечения.

Мы полагаем, что комплексный медико-психологический подход к лечению бесплодия окажется существенным фактором его оптимизации.

1. Давыдовский М.В.// «О проблемах причинности в медицине». – М., 1965. – с.15.

2. Карвасарский Б.Д. // Клиническая психология: Учебник под ред. Б.Д.Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – 8 с.

3. Кочерганов П.Н., Сгибов В.Н., Лан И.Л. Роль и место психотерапии в комплексной терапии бесплодного брака // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. Сборник тезисов научной конференции с Международным участием. – Санкт-Петербург, 2006. – 141 с. 

4. Сгибов В.Н., Рогова С.Н., Кочерганов П.Н. Роль психотерапии и психокоррекции в комплексном подходе к решению проблемы бесплодного брака // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. – Сборник научных трудов. Выпуск 5. – Пенза, 2002. – 72 с.

Integrative Psychotherapy of Boundary Psychic Disorders with Women Suffering Barreness

Sgibov V.N., M.D., Professor, Academician of  Russian academy of natural science, Head psychotherapist of Penza region, Director of research practice centre “Psychotherapy”, Penza

Kocherganov P.N., Ph. Degree in medicine, Depute Director of research practice centre  “Psychotherapy”, Penza

Clinical psychopathological features of boundary psychic disorders with women suffering  barreness have been analysed. Risk factors of boundary psychic disorders with  the given women are revealed. «The psychological portrait» of women suffering barreness is presented.  The basik directions of psychotherapeutic and psycho correctional actions are formulated.

Key words: boundary psychic disorders, barreness, risk factors, psychological portrait, psychotherapy, psycho correction.

Kulakova Str. 8/2, Penza, 440008, Russia, (841-2) 68-61-42;

Fax (841-2) 68-61-95; e-mail: [email protected]