Современные проблемы диагностики и лечения невротических расстройств

Год назад, на съезде психиатров в Казани, в первый же день его работы Юрий Анатольевич Александровский, по сути, единственный оставшийся в живых специалист, публично позиционирующийся именно в области пограничной психиатрии, автор всем известной, много раз переизданной книги «Пограничные психические расстройства», выступил с докладом, название которого я сейчас произнесу: «Нужна ли специализированная психиатрическая помощь для лечения больных с пограничными состояниями?» Суть этого доклада состоит в следующем: около 50% пациентов, обращающихся за помощью в соматические поликлиники, обнаруживается целый ряд непсихотических психических расстройств. А потому основную нагрузку по оказанию помощи этим пациентам должны взвалить на себя врачи общесоматической сети, разумеется, под чуткой курацией ведущих специалистов в области психиатрии. И единственное, что, по мнению Юрия Анатольевича, мешает достижению уже сейчас интеграции психиатрической науки и терапевтической практики, в описанных им формах, это отсутствие финансирования. Похожие идеи звучали и в докладах Академика РАМН Анатолия Болеславовича Смулевича, Председателя правления РОП Николая Григорьевича Незнанова и многих других. То есть, можно смело предположить, что подобное отношение к лечению больных с пограничными нервно-психическими расстройствами является преобладающим в российской психиатрии.

Следует, на мой взгляд задаться двумя вопросами: в чем причина именно такого отношения к пограничной психиатрии, по сути, выталкивающего ее за пределы психиатрии как таковой? И какие ключевые положения, как мне представляется, отвечали бы конкретным каждодневным задачам, которые стоят перед практикующими врачами, помогающими огромному числу больных, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами?

Современная психиатрическая наука в течении длительного времени требовала ясных и непротиворечивых критериев, на которых можно было бы основывать четкие и однозначные клинические рекомендации. Алгоритм таких рекомендаций хорошо известен из медицины соматической: если мы определили у больного определенную совокупность некоторых обязательных симптомов, значит, ему должны быть проведены, положенные для этой совокупности, дополнительные диагностические мероприятия, и, в зависимости от их результатов – совершенно обязательный перечень лечебных манипуляций. В психиатрии такого, почти военного детерминизма, можно достичь только на пути максимальной дискретизации нозологических единиц. Именно этим – все большим дроблением – занимаются все, последовательно принимавшиеся Классификации психических заболеваний. Однако, если разнимать психическую патологию на все более простые составляющие, то можно дойти до абсурда и договориться до первичных, наименее специфических расстройств, таких как астения, тревога, депрессия, обманы восприятия и расстройства сознания, превратив их в отдельные нозологические единицы. Что, в конце концов, почти и получилось в проекте МКБ-11 и в уже существующей американской DSM-V., Казалось бы, цель достигнута, и каждому набору расширительно толкующихся симптомов можно, в полном соответствии с потребностями фармацевтической промышленности, приписать определенный набор медикаментов (первого, второго выбора… и т.д.). Но если мы говорим о некоторых универсальных симптомокомплексах, то они должны быть однородны, и не быть зависимыми от этиологии, патогенеза, патокинеза. Например, депрессивное состояние как таковое. Различающееся только по степени тяжести и наличии, либо отсутствии соматических симптомов. Поэтому следует отрицать качественные различия между невротическим и психотическим уровнями симптомов. Но само по себе наличие пограничной психиатрии, которая включает в свою сферу до 45% всех психически больных, и которая подразумевает невротический уровень задействованности психики, оказывается препятствием для окончательного торжества принципов классификации. Что же в этом случае делают наши классификаторы? А вот именно то, с чего я начал свой доклад – они отдают пограничную психиатрию в соматическую сеть. Оставляя, при этом, за собой возможность «обучать» терапевтов, неврологов, кардиологов и иже с ними, приезжая для этого на организованные фармацевтическими компаниями «семинары».

Мне кажется, что проблема была в том, что всей этой классификационной игрой в бисер занимаются уважаемые представители психиатрической науки. А они, при всей их огромной эрудиции и умении абстрактно мыслить, все-таки, работают на кафедрах и в научно-исследовательских институтах, а стало быть, не ведут реальных больных. То есть, они могут их активно консультировать, суммировать множество реальных наблюдений, сделанных по разработанным ими алгоритмам, но непосредственной, постоянной работы с конкретными больными, ежедневные проблемы которых нужно решать постоянно, за результат лечебных мероприятий, в отношении которых нужно нести ежедневную ответственность, у уважаемых ученых нет. Тем более, не видят они больного в развитии болезненного состояния – во вторую, третью, и т.д. госпитализации. Поэтому реальность постоянно расходится с классификационными схемами, и оказывается, что множество «отдельных», как казалось классификаторам, нозологических категорий, на самом деле являются лишь стадиями одного длительного процесса. Возьмём пример из пограничной психиатрии, который продемонстрирует нам один из алгоритмов развития невротического состояния. Например, ипохондрического расстройства.

Итак: Ситуация, которую личностные предиспозиции пациента делают сверхзначимой, запускает у него механизм первичной, ситуационной тревоги, которая, в свою очередь, требует от психологических механизмов индивида адекватного, то есть, в известной степени, сверхценного ответа. Высокая значимость ответа требует задействовать наиболее примитивные копинг-стратегии, характеризующиеся высоким уровнем вытесняемой агрессивности. В случае с формированием ипохондрического расстройства, чаще всего такой ответ возникает в виде панических атак. На какое-то время панические атаки эффективно фокусируют на себе высокий уровень первичной тревоги, что приводит к временной стабилизации состояния пациента. Этот этап может длиться от одного-двух месяцев, до приблизительно одного года. Это время уходит на нежеланное пациентом осознание реальной безопасности панических атак. В это же время обычно присоединяются депрессивные симптомы в виде подавленного настроения, гипо- и ангедонии, нарушений сна по депрессивному типу, изменений веса. За это время интенсивность собственно панических проявлений постепенно снижается и на первый план выходят общие тревожные симптомы в виде тревожного предчувствия, нелокализованной озабоченности, охранительного поведения. Однако, когда такое осознание происходит, продолжающийся неразрешенный ситуационный конфликт и генерируемая им тревога требуют фиксации на объекте, который имеет потенциал для длительной и труднопреодолимой утилизации. Это достигается за счет ипохондризации тревоги, которая проявляется в виде выраженной обеспокоенности состоянием своего здоровья, подкрепляемого различными телесными сенсациями, образующими стойкий коэнестезиопатический комплекс, который взаимообусловливается проявлениями депрессии, усложняющейся за счёт перенесения депрессивных ожиданий в будущее, появление идей ущербности и малоценности, обузы для близких. У пациента на этом этапе развивается патогномоничная для ипохондрических расстройств, телесная сверхбдительность, нарушение чувственного осознания соматического «Я», включающего расстройства общего чувства тела (протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические, витальные ощущения), а также восприятие физиологических и патологических процессов, в нём происходящих. Этот этап может длиться достаточно долго, иногда более десяти лет, периодически редуцируясь, видоизменяясь, приобретая новые невротические, например, обсессивные, проявления. И, наконец, с видоизменением преморбидных личностных черт и присоединением новых, наступает этап развития личности.

Итак, мы попробовали проследить патокинез одного расстройства, имевшего общую этиологическую основу и патогенетические механизмы. В то время, как в рамках современной классификации это же самое расстройство можно было бы представить в виде, как минимум четырех отдельных нозологических единиц.

Разумеется, представленный мной континуальный, патогенетически обусловленный подход к проблемам тревожных состояний невротического уровня не являлся самоцелью, а позволяет выработать, основанные на этом подходе, принципы терапии таких расстройств.

Итак, определяя первый этап, как этап проявления невротических реакций, мы исходим из важной роли в этом процессе когнитивных искажений пациента и первичный запуск им неэффективных копинг стратегий. Поэтому представляется малозначимым применение медикаментозной терапии. В нашем исследовании на этом этапе она ограничивалась купированием вегетативных пароксизмов. Наибольшее значение имела клинически ориентированная психотерапия, использующая, преимущественно, когнитивно-поведенческие модели.

Второй этап характеризовался становлением невротического состояния за счет углубления неосознаваемых связей с личностью. Поэтому вырастало значение психофармакологических подходов, заключающихся в активном использовании упорядоченной анксиолитической и антидепрессивной терапии. Учитывая большой удельный вес бессознательных мотивов у пациентов, в психотерапии на этом этапе преобладали методики, использующие те или иные формы изменённого сознания (эриксоновские формы гипноза и гештальт-терапия).

И, наконец, на последнем этапе, за счет глубинного сцепления с личностью пациентов, и малой вероятности позитивного терапевтического сценария, лечение, во-многом, сводится к симптоматическому, ставящему цель – улучшение конкретного локального самочувствия и поддержание его на приемлемом для пациента уровне максимально длительное время. В связи с этим, основу терапевтической стратегии является длительное назначение небольших доз антидепрессантов и, так называемых, «малых» нейролептиков. Психотерапия на этом этапе, в связи с поставленными задачами, ограничивалась мероприятиями «разъяснительного» характера (каузальная, эмпатическая психотерапия и т.д.) и краткосрочными психотерапевтическими техниками (НЛП) для купирования ухудшений и обучения пациентов самопомощи.

Таким образом, можно констатировать, что клинико-динамический подход к расстройствам невротического уровня, в том числе, с преобладанием тревожных проявлений, даёт возможность разработки эффективных терапевтических стратегий.