«Никогда лекарство не должно быть горше болезни»
(медико-этическая максима)
Вплоть до относительно недавнего времени людей, страдавших от душевных расстройств, не признавали больными. Считалось, что они одержимы дьяволом или вступили с ним в сговор, заколдованы или находятся под действием магических чар, либо совершили какие-то страшные преступления или виновны в грехах. До конца 18 века душевнобольных преследовали, сажали в тюрьмы, мучили и пытали, многих казнили – достаточно вспомнить повешение в 1692 году «салемских ведьм», которые, по-видимому, всего лишь страдали от галлюцинаций.
В 1793 году французский психиатр Филипп Пинель призвал считать людей с душевными расстройствами «не виноватыми, а больными». Он снял цепи с буйных пациентов в парижской государственной больнице Бистер. Психиатрия перешла от наказаний к лечению. С этого времени начинается так называемая «эпоха без оков», которую, однако, трудно назвать гуманной. Дело в том, что многие способы лечения психических болезней в то время были откровенно жестокими и скорее «воспитательными», чем терапевтическими: кровопускание, прижигание каленым железом, порка плетьми, голод, ледяной душ, чихательный порошок, вращающийся стул и так далее. Таким образом психиатры пытались противопоставить безумию нечто экстремальное, поскольку, по мнению науки того времени, только сильное воздействие могло «изгнать» душевную болезнь.
Рассмотрим отдельные методы шоковой терапии подробнее.
КОМА – ЕЩЕ НЕ СМЕРТЬ
Как зародился метод?
Этот метод был открыт в 1927 г. молодым польским нейрофизиологом M. J. Sakel. Будучи терапевтом в больнице Lichterfelde в Берлине, он с помощью инъекции инсулина вызвал поверхностную кому у морфинистки, и получил резкое улучшение ее состояния.
Сам инсулин был выделен в 1921 двумя канадскими исследователями, Frederick Banting и Charles Best, как гормон поджелудочной железы, которая отвечает за уровень глюкозы в крови. Избыток инсулина вызывает гипогликемию (недостаток глюкозы), что приводит к коме и судорогам.
Sakel случайно обнаружил, что инсулиновые комы эффективны не только для морфинистов, но и для пациентов с психозами. Более чем у 70% его пациентов после инсулинового шока наступило улучшение.
Официальное признание этот метод получил в 1933 г. и использовался с большим энтузиазмом, т.к. до тех пор не было никаких биологических методов терапии шизофрении.
Как это работает?
Человеку, привязанному ремнями к кровати, вводят тщательно рассчитанную дозу инсулина. После этого происходит впадение в кому, возможно возбуждение, судороги, сильное потоотделение. Кома является управляемой, то есть уровень глюкозы в крови все время контролируется. Кому прекращают через определенное время введением глюкозы.
Механизм лечебного воздействия инсулиновых ком связан с поступлением в кровь специфических антител, которые связывают так называемые «вредные» для мозга антитела. Это приводит к восстановлению нейроиммунного баланса в организме.
Применяется ли сейчас?
Энтузиазм в использовании инсулиновых ком быстро пошел на спад, после того, как исследования показали отсутствие постоянного улучшения, то есть, у большинства больных поразительный эффект был временным. Тем не менее, в некоторых клиниках инсулиновые комы используют и сейчас. Однако, в последние годы в связи с появлением множества мощных антипсихотиков и некоторой «брутальностью» метода (судороги, привязывание к кровати и т.д.) популярность его сильно снизилась.
МЫ ТЕРЯЕМ ЕГО! РАЗРЯД!
Как зародился метод?
В 30-е годы итальянский профессор Уго Черлетти вычитал в литературе, что около 43 г. н. э. римские грaждaне иногдa пытaлись избaвиться от головной боли, помещaя нa голову электрического скaтa. После этого Черлетти, помня о собственных наблюдениях того, что у больных эпилепсией не бывает шизофрении, начал ставить опыты с электрошоком на собаках и свиньях.
После того, как эксперименты были поставлены уже на пациентах с психозами, было обнаружено, что после 10 – 20 шоков улучшение у большинства пациентов (не только с шизофренией, но и с депрессией) было потрясающим. Польза электрошока была и в том, что он вызывал потерю всей памяти о событиях до шока, поэтому у пациентов не было никаких отрицательных эмоций. Кроме того, электрошок был к тому времени надежным и управляемым.
Как это работает?
Пациенту вводят обезболивающие препараты и релаксант, чтобы отключить мышечную активность и предотвратить повреждение позвоночника. К вискам человека прикладываются электроды, в рот вставляют резиновую трубку или тряпку. Через мозг пропускают электрический ток напряжением от 180 до 480 вольт, в результате чего клеточная активность и физиология мозга изменяются.
Применяется ли сейчас?
Популярность электрошока очень уменьшилась в 1960-ых и 1970-ых, из-за использования более эффективных нейролептиков и в результате антишокового общественного движения (см. фильм «Пролетая над гнездом кукушки» по роману K.Casey). Однако, в последние 15 лет популярность к электрошоку вернулась снова. Это – единственный эффективный шоковый метод с 30-ых, и он широко используется сегодня. В США ежегодно электрошоку подвергаются от 100 до 150 тыс. пациентов. При этом в некоторых странах электрошок запрещен для применения на детях.
РЕЗАТЬ! НЕ ДОЖИДАЯСЬ ПЕРИТОНИТА!
Как зародился метод?
В 1848 году некто Финис Гейдж из штaтa Вермонт решил зaглянуть в шпур (пробуренное отверстие, в которое помещaется взрывчaткa). В это время произошёл взрыв и метaллический прут, зaбитый в шпур, прошёл сквозь его мозг. Гейдж выжил, но преврaтился из способного преуспевaющего человекa в человекa вульгaрного, потворствующего своим желaниям. Тaким обрaзом, Гейджa можно считaть первым в истории человеком, пережившим лоботомию.
В 1935 году португальский психиатр Эгас Мониц предложил операцию лейкотомии, при которой хиругическим путем разрушались связи между отделами мозга, результатом чего являлось исчезновение проявлений психоза. Однако, у пациентов Моница случались рецидивы, они страдали от приступов; были и смертельные случаи. Сам Эгас Мониц был застрелен одним из своих пациентов. То, что в 1949 году ему былa присужденa Нобелевскaя премия зa эти сомнительные успехи, является сaмой печaльной иронией судьбы в истории медицины.
Лоботомия – модификация лейкотомии, результатом которой является разрушение связей лобных долей мозга с остальной нервной системой. Первая лоботомия была проведена в 1946 году американским психиатром Уолтером Дж. Фриманом. Прооперированные пациенты вели чисто «растительную» жизнь, а уровень смертности в послеоперационный период составлял 10 процентов.
Как это работает?
В мозг вносится дефект, на фоне которого никакая сложная психопатологическая продукция (бред, галлюцинации) не способна возникнуть. Эта операция рассматривалась как средство спасения в безнадежных ситуациях. Семь из первых двадцати больных, перенесших лоботомию, были признаны выздоровевшими, у восьми состояние улучшилось и у пяти осталось прежним. После лоботомии больному выставлялся пожизненный диагноз «Синдром лобной доли (МКБ 310.0)».
В начале 1950-х годов в США проводилось около 5 тысяч лоботомий в год (Leon Eisenberg (1998). Часть медицинского сообщества критиковала процедуру, считая ее варварской. К середине 1950-х годов число операций резко снизилось — к этому привело появление в 1952 году первого антипсихотика хлорпромазина. В 1950 году в СССР лоботомия была официально запрещена Приказом МЗ СССР № 1003 (9 дек. 1950).
Применяется ли сейчас?
В том виде, в котором этот метод применялся в 50-х годах – нет. В настоящее время операцию разрушения некоторых внутримозговых связей используют при сильной эпилепсии, не поддающейся другим методам лечения. Операция называется комиссуротомия и заключается в полной изоляции «больного» полушария от «здорового». Проводится, в частности, в Германии и США, и делает нормальной жизни нескольких десятков больных эпилепсией в год.
А ВМЕСТО СЕРДЦА – ПЛАМЕННЫЙ МОТОР
Как зародился метод?
Еще Гиппократ отметил, что высокая температура при малярии у безумных пациентов иногда в состоянии полностью вылечить их. В средние века врачи наблюдали такие же эффекты после эпидемий холеры в психиатрических больницах. В 19 веке австрийский врач J. W. von Jauregg заметил, что у некоторых душевнобольных отмечалось улучшение после перенесения брюшного тифа, или туберкулеза. Он начал проводить опыты с заражением пациентов своей клиники туберкулезом, тифом, и т.д. без особенного успеха. В 20 веке этот эффект достигался с помощью сульфазина: пациенту вводят под кожу масленичный раствор серы. В месте укола появляются припухлость и краснота, температура повышается до 40 и более градусов. В месте укола появляется боль, во всём теле ощущается ломота.
Как это работает?
Считалось, что высокая температура убивает «плохие» нейроны, восстанавливая нормальную структуру мозга.
Применяется ли сейчас?
В настоящее время эффект от лихорадки признан временным и метод не используется.
СПИ, МОЯ РАДОСТЬ, УСНИ
Как зародился метод?
В период с 1963 по 1979 г. более 1100 человек подверглись терапии так называемого «глубокого сна» (также известной как терапия длительного наркотического сна) в частной психиатрической клинике Челмсфорд в Сиднее (Австралия).
Как это работает?
Суть этой терапии состояла в том, что пациентов две-три недели держали в состоянии наркотического сна, близкого к коме. После пробуждения у них обнаруживалась общая заторможенность психических процессов и такие симптомы, как бред и галлюцинации, пропадали.
Применяется ли сейчас?
Практически все пациенты получили осложнения, включая тромбоз, плеврит, пневмонию и повреждения мозга. 48 человек умерло. Благодаря работе Барри Харта, бывшего пациента клиники Челмсфорд, и решительным действиям Гражданской комиссии по правам человека, терапия глубокого сна была запрещена.
ДЛЯ НЕЕ – ЗАБАВА, ДЛЯ МЕНЯ – СТРАДАНИЯ
Существует также несколько методов, эффективность которых с самого начала была сомнительна, однако, их длительное время использовали в различных клиниках, в основном, в Европе, объявляя каждое новейшим прорывом в лечении душевнобольных.
К средствам успокоения и усмирения относятся следующие.
1) Стеснение движений.
Одним из самых деликатных средств был «мешок», сквозь тонкую ткань которого больной видел все окружающее, как в тумане; мешок охватывал не только голову, но и все тело и завязывался внизу под ногами. Ограничение движений и уменьшение света должно было успокаивать больных. В случаях очень сильного возбуждения, мешок одевался поверх смирительной рубашки. После того, как одна больная умерла в мешке, этот метод запретили.
Большим распространением пользовалось изобретенное в Англии другое успокоительное средство – смирительный стул, к которому больные привязывались ремнями. Тем же целям служила смирительная кровать, к которой привязывался больной, одетый в камзол (смирительную рубашку) со всеми необходимыми приспособлениями (в виде отверстий) для спуска выделений.
Еще один способ воспитательного воздействия – принудительное стояние на ногах. Быстро наступавшая усталость и сонливость делали больного покорным и безвредным. После нескольких таких опытов достаточно было пригрозить больному стоянием, чтобы сразу достичь всего, что угодно.
Огромной популярностью пользовалась кожаная маска, как вернейшее средство против криков и стонов, «крайне утомительных для самого помешанного, не говоря уже о других больных».
Метод влажного обёртывания заключался в том, что душевнобольного заворачивали в теплые влажные простыни и привязывали к кровати. По мере высыхания простыни сжимали и охлаждали тело пациента.
Надо сказать, что смирительные рубашки («камзолы») – используются в некоторых клиниках до настоящего времени, хотя официально еще в середине 18 века после выхода книги врача Джона Конолли психиатрия вошла в эпоху «без стеснения» (no restraint).
Рассмотрим теперь такие методы обращения с больными, как «раздражители», – рассчитанные на эффект от реакции, на перегруппировку психических способностей с устранением болезни и появлением нормального поведения.
1) Центрифуга.
Существовало три разновидности аппарата: вращательная машина в собственном смысле, вращающееся колесо и вращающаяся кровать; первые два прибора были рассчитаны только на действие вращения, третий – имел в виду еще специально-целительный эффект центробежной силы. Количество оборотов в минуту равнялось от 40 до 60, при чем наиболее благотворное действие приписывалось кровати: кровь приливала к голове и от этого получался целый ряд болезненных ощущений – головокружение, тошнота, рвота, непроизвольное выделение мочи, кала, чувство стеснения в груди, удушье, наконец, кровоизлияние в конъюнктиву глаз. По некоторым отзывам у меланхоликов исчезали мысли о самоубийстве и отказы от пищи; и они делались, вообще, веселей. Лечили таким образом даже эпилептиков. Наряду с показаниями к такого рода лечению, выработаны были и противопоказания: органические болезни сердца, беременность, физическое истощение, лихорадки.
2) Мучения.
Жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигания каленым железом, рвотные средства, плетки – все это применялось как средство «встряхнуть» душевнобольного. К больному, находящемуся в ступоре, подходили люди с плеткой; его раскладывали на койке и секли, чтобы «вывести душу» из состояния болезненного сосредоточения. Некий врач по фамилии Иделер отмечал с гордостью, что ему удалось вернуть к «свободной и нормальной душевной деятельности» несколько человек. Сюда же можно отнести и компрессор яичников – своеобразный металлический корсет, который применялся для лечения истерических припадков у женщин, причиняя сильную боль в брюшной полости, «чтобы помочь больному разуму».
3) Вода.
Внезапное погружение в холодную воду применялось, чтобы вызвать сильное потрясение всего тела с последующим утомлением. При этом стремились также и к устрашению. Пациентов погружали в воду до первых признаков удушения, продолжительность погружения равнялась промежутку времени, необходимому для произнесения псалма Miserere. Психиатр Лангерманн указывает в своих записях, что страх, связанный с внезапным погружением в воду, является незаменимым средством при некоторых бредовых формах, где никакими другими способами не удается привести больного в состояние «здоровой самодеятельности».
В большом ходу был так называемый Sturzbad: больной лежал в ванне, привязанный, и ему на голову с значительной высоты выливалось от 10 до 50 ведер холодной воды. Этот способ лечения должен был помогать при меланхолии, ипохондрии, алкоголизме, половой распущенности и т. д.; кроме того, здесь учитывалось и чисто соматическое действие холодной воды против приливов крови к голове, внутреннего жара, вялости кишок и т. д. Большим уважением пользовался ледяной душ. Одна из его разновидностей состояла в том, что из пожарной кишки на голову, затылок и спину больного направлялась струя воды (подобие современного душа Шарко). Отец психиатрии Крепелин говорит, что один только вид насоса нередко приводил больных в ужас. Другой вариант состоял в том, что из очень тонкой трубки с большой высоты дали на темя крепко связанного больного узкую струйку холодной воды. «Ощущение, которое при этом с нарастающей силой охватывает человека, настолько невыносимо, – пишет ученый Шнейдер, – что такой способ в прежние времена применялся практической криминологией, как умеренная степень пытки. – Поэтому, – добавляет он, – мы пользуемся этим средством при упорных и сильных нервных болях у помешанных, а также против бессонницы, когда последняя является следствием полнокровия мозга». Водяная струя бывала такой силы, что уже через несколько минут разрывались кожные покровы головы и текла кровь.
РОССИЯ – ЩЕДРАЯ ДУША
Развитие лечения душевнобольных в России значительно отличалось от развития в других странах. Идеи мягкого, гуманного отношения к безумным были у русского народа с древних времен. Душевнобольные традиционно считались «божьими людьми» и призревались в монастырях, где получали необходимый уход, им также давалась возможность посильно трудиться. Наши предки во все времена относились к помешанным как к несчастным, которым выпал тяжкий жребий и которые имеют право на помощь. В Киевской Руси для помощи больным и немощным людям даже был введен специальный «налог» – десятина (10 процентов) от национального дохода. Эти деньги отдавались монастырям, где людям с психическими отклонениями оказывали помощь. И хотя некоторые из душевнобольных, преимущественно из числа беспокойных, как и на Западе, считались одержимыми бесом, колдунами и ведьмами, однако, в России никогда не было таких жестокостей, какие устраивала инквизиция.
Во времена царствования Петра III появились первые специализированные дома для содержания умалишенных (которых, однако, все еще не считали больными) – долгаузы (Toll – безумный, сумасшедший, Haus – дом). Людей с психическими расстройствами стали считать больными только в 1859 году.
В 1850-е гг. после царского указа обучение психиатрии началось по всей России. Иностранные психиатры начали читать лекции в российских университетах.
Психиатр Баженов внес большие изменения в практику психиатрии, устроив больницы со свободным выходом для больных в 1875 году.
Идеи нестеснения душевнобольных в России в связи с этими историческими предпосылками внедрялись быстро и охотно. «Врач должен смотреть на рубашку, как на страшилище, а на себя, как на палача, если он её применяет» (Рагозин Л. Ф. Труды I съезда отечественных психиатров. — СПб, 1887. — С. 443.).
После Октябрьского переворота и установления Советской власти российская психиатрия пережила долгий так называемый «карательный» период – когда в психиатрические клиники помещались психически здоровые люди, опасные для общества или инакомыслящие. Многие из них просто содержались там, а часть под влиянием суровых мер обращения приобретала настоящие душевные расстройства. «Не выдерживают они у нас: в уме мешаются» (Шерешевский A. M. Социально-психологические аспекты психиатрии на первом съезде отечественных психиатров // Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных. — Л., 1984. — С. 136–143.).
ЭПИЛОГ
Этичность – одно из важнейших условий успеха в любой из профессий. Однако, как мы видим из статьи, в психиатрии долгое время не уделялось достаточного внимания соблюдению принципа этичности и защите прав пациентов. За прошедшие два десятилетия законодательства всех стран значительно изменились в этом отношении. Законы теперь помогают обеспечить права пациентов, в особенности, право отказаться от лечения и вопросы лечения против воли пациента, чего не было во всей предшествующей истории психиатрии. Среди прочих прав пациентов, оберегаемых современной психиатрией – право жить среди обычных людей, право на льготы и т.д. Можно сказать, что психиатрия сегодня успешно идет по пути гуманизма и либерализма. И это хорошо.