Проблема стигматизации сексуального поведения психиатрических пациентов.

УДК 616.89-008.447:615.86:577.80

О.В. Задорожная, Н.В. Важинская, И.С. Кушнерев

Проблема стигматизации сексуального поведения пациентов,

страдающих тяжёлыми психическими расстройствами.

Северо-западный государственный медицинский университет имени

И.И. Мечникова, кафедра психиатрии и наркологии,

ПНД №9, г. Санкт-Петербург

Актуальность. Многими исследователями подчёркивается важная роль сексуального функционирования пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами, как показателя эффективности лечения и фактора формирования комплаенса [1,2]. По мнению многих авторов, вопросам сексуального функционирования должно быть уделено важное место в психосоциальных реабилитационных программах [3]. Нужно отметить, что, не смотря на значительные изменения, произошедшие в нашей стране за последние десятилетия в сфере оказания психиатрической помощи, отношение медицинского персонала к сексуальности пациентов до сих пор несёт отпечаток такого явления, как стигматизация. Часто это отношение можно сравнить с таковым к сексуальности ребёнка, имеется иллюзия, что сексуальность пациента должна находиться под контролем некоего взрослого, врача, потому что в основе своей она опасна. Важной проблемой, которая требует дальнейшего исследования, становится разный язык сексуальности медицинского персонала и пациентов. Эта разница толкает специалистов судить и морализаторствовать там, где нет места морали, потому что речь идёт о других, не сексуальных потребностях, выражаемых, однако, языком привязанности и любви. Например, о потребности иметь интимность, о потребности быть зависимым и привязанным, о потребности не быть одиноким [4].

Целью нашего исследования стало изучение взгляда врачей психиатров и психотерапевтов на некоторые ситуации, связанные с сексуальностью пациентов, и поиск новых трактовок феноменов сексуального поведения пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 55 врачей:  37 психиатров (67,3%) и 18 психотерапевтов (32,7%). Среди них было 28 мужчин и 27 женщин. Средний возраст опрошенных специалистов составил 33,5±8,5 года. Стаж работы по специальности варьировал от 1 года до 39 лет, в среднем составляя 8,1±8,4 года. Большинство опрошенных докторов работало в государственных психиатрических стационарах (n=27), 25 врачей работали в учреждениях амбулаторного звена, из них 12 – в частных клиниках. 3 специалиста работали в частном психиатрическом стационаре. Опрос проводился в виде анонимного анкетирования. Нами были описаны некоторые проблемные ситуации, связанные с сексуальными и гендерными аспектами функционирования пациентов, а также предложены варианты разрешения этих ситуаций. Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием программы STATISTICA 10.

Результаты и их обсуждение. Одна из рассмотренных нами проблемных ситуаций формулировалась так: «В отделении, где Вы принимаете, нет отдельных туалетов для женщин и мужчин. Как Вам кажется, нужно ли решать эту проблему?». Большинство опрошенных специалистов ответило: «Нужно, конечно, это элементарное же неуважение к пациентам!» - 65,5 % (n=36). Однако 18,2 % специалистов ответили: «У пациентов есть проблемы похуже, чем совместное посещение туалета; ничего страшного». Туалет в психиатрическом отделении и так лишается интимности за счёт отсутствия замков. Ситуация, описанная нами выше, длительное время существовала в медико-реабилитационном отделении одного из психо-неврологических диспансеров. Можно трактовать это так: у пациентов нет пола, нет чёткого разделения на мужчин и женщин, нет права на половую интимность.

Следующий вопрос касался замужества пациентов. На вопрос: «В отделении, где Вы принимаете, пациенты образовали пару и поженились. Что Вы об этом думаете?» большинство опрошенных специалистов (52,7%) ответило: «Это их личное дело». И только 7 специалистов считают: «Возможно, они что-то хотят этим поступком сказать своим лечащим врачам». Мы предлагаем рассматривать образование пар, как ресурсное состояние системы вообще, а не только отдельно взятых пациентов. Пара – это попытка создать интимное и чувственное пространство там, где наблюдается дефицит интимности, и чувственности. Мы сформулировали эту ситуацию так: «Несколько пациентов из отделения, в котором Вы работаете, ведут себя демонстративно сексуально (обнимаются, сидят друг у друга на коленях и т.д.). Какие действия будут в этой ситуации наиболее терапевтичны?». 43 специалиста ответили: «Обозначение ситуации как проблемной, разъяснение значения для окружающих действий и прояснение мотивов», однако были и те (n=4), кто выбрал ответ: «Разные виды порицания, от выговора, до исключения из отделения».

Следующий сложный момент, который мы хотели затронуть при проведении опроса, это влюблённость у бредовых больных. Её и в норме часто сравнивают с болезнью из-за предполагаемого сужения сознания и нарушения критичности к характеристикам выбранного объекта. Влюблённость же у бредового больного часто воспринимается, как рецидив болезни. Вместо того, чтобы использовать это состояние как ресурс, чаще всего пациенту корректируется терапия. Хотя во время влюблённости поднимается настроение, повышается активность, эмоциональная диапазон расширяется, пациенты внешне начинают выглядеть лучше. И здесь ведь речь идёт о чисто психическом феномене, о пробуждении чувств у эндогенного пациента. Однако вместо поддержки или хотя бы нейтрального наблюдения за состоянием больного, он встречает обесценивание и настороженность. На вопрос: «Ваш психотический пациент пришёл на приём и сообщил, что влюблён в кого-то. Что Вы подумаете?» только 25 опрошенных ответило: «Радостно, что человек может переживать такие хорошие эмоции и способен чувствовать». 10 специалистов предлагали усилить фармакотерапию.

 До сих пор женщина, имеющая психиатрический диагноз не имеет права, в глазах психиатров, рожать. Беременность психически больной женщины воспринимается, как проблема, недогляд лечащего врача, который в этом смысле становится кем-то вроде родителя. Часто лечащий врач испытывает стыд перед заведующим за беременность пациентки, будто в его функции входит и контроль за сексуальностью и телом больного. И хотя многие врачи научились деликатно говорить об этом с пациентами, в кулуарах ординаторской проблема остаётся прежней. В связи с этим мы сформулировали два вопроса: «На приём приходит беременная психотическая пациентка, история которой Вам знакома. В каком ключе будете строить с ней беседу?» и «О каких последствиях для себя Вы задумаетесь?». На первый вопрос большинство участников опроса ответило: «Поздравлю ее и обсужу мысли о будущем» (n=29), только 10 специалистов готово убеждать пациентку прервать беременность. На второй вопрос 37 специалистов ответило: «Интересная ситуация: увеличится и объём моей работы, и возможные ресурсы».

Часто можно столкнуться с ситуацией влюблённости/любви пациента к лечащему врачу или к любому другому работающему с пациентом специалисту. Демонстрация привязанности к специалисту рождает у него страх и опасения перед сексуальным преследованием, в то же время у пациентов часто смысл привязанности связан с чем-то другим. Столкнувшись с данной ситуацией, 35 опрошенных нами специалиста (63,6%) выбрали ответ: «Отвечу, что мне приятны эти чувства, но предложу подумать, как они могут быть связаны с нашими терапевтическими отношениями». Интересно отметить, что при проведении корреляционного анализа были выявлены положительные корреляционные связи между данным вариантом ответа и работой специалиста в частном учреждении (r=0,3, p<0,05), а также специальностью психотерапевта (r=0,4, p<0,05). 11 (20%) участников выбрали вариант: «Личные отношения между нами невозможны. Объясню, что это болезненные проявления и надо скорректировать фармакотерапию».

Выводы. Специалисты, принявшие участие в нашем исследовании, продемонстрировали гуманное отношение в сложных ситуациях, касающихся аспектов сексуального функционирования пациентов. Однако можно отметить, что большинство специалистов пока не рассматривает сексуальную проблематику пациента с профессиональной точки зрения, как язык для своеобразной коммуникации. Мы считаем, что иной взгляд на ситуации, которые в системе оказания психиатрической помощи традиционно считаются «стыдными» и «аморальными», с акцентом на поиске в них ресурсных состояний, поможет улучшить качество взаимодействия пациентов с помогающими специалистами, что, в свою очередь, позволит успешнее реализовывать цели и задачи реабилитации больных с тяжёлыми психическими расстройствами.

Список литературы.

1.      Gabay P.M. Sexual behavior in patients with schizophrenia: a review of the literature and survey in patients attending a rehabilitation program / P.M. Gabay , M. Fernández Bruno,  Е. Roldán // Vertex. – 2006. – 17(66). – P. 36-44.

2.      Sexual problems in patients with schizophrenia / D. Schöttle, D. Kammerahl, J. Huber et al. // Psychiatr Prax. – 2009. - 36(4). – P. 160-168.

3. Study of sexuality-related characteristics in young adults with schizophrenia treated with novel neuroleptics and in a comparison group of young adults / P. Fortier, J.P. Mottard, G. Trudel et al. // Schizophr Bull.- 2003. – 29(3). – P. 559 – 572.

4. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента / Х. Спотниц. – СПб.: ВЕИП, 2004. – 296 с.