Применение трансактного анализа в лечении пациентов с нарушением пищевого поведения.

  В последние годы, на фоне реорганизации здравоохранения и ускоренном росте количества   частных медицинских учреждений, вопросы лечения нарушений пищевого поведения (НПП- далее) -пищевые аддикции, здоровое питание и, в целом, диетология приобретает популярность и повышенный интерес не только со стороны пациентов и медиков, но и увеличивается коммерческий интерес к данному направлению  медицинской науки.

  При этом, все большую популярность приобретает  комплексный подход, включающий сочетание   диетологического консультирования и различные психотерапевтические методы. Вместе с тем, по утверждению диетологов, 80% лечения НПП   -  психотерапии. И лишь около 20% из всего курса лечения обычно занимает диетология, нося скорее образовательный, информационный характер. Расстройств пищевого поведения – это класс психогенно обусловленных поведенческих синдромов, связанных с нарушениями в приёме пищи. В числе прочих, к расстройствам приёма пищи относят нервную анорексию, нервную булимию, психогенное переедание, а также ряд других расстройств. Нарушения пищевого поведения относятся к психическим расстройствам.

   Однако, несмотря комплексный подход  к проблеме, с участием нескольких специалистов, проблема ожирения, нарушения пищевого поведения остается актуальной. Решение проблемы лечения НПП усложняется еще и тем, что еда-это  базовой  биологической потребностью нашего организма (Маслоу,1987)-«топливом», необходимым для нормальной жизнедеятельности организма. И вопрос о том, когда естественная биологическая потребность становится навязчивой болезненной необходимостью- является предметом многих исследований. А методы лечения носят скорее временный, паллиативный характер, поскольку не всегда затрагивают основные, базовые причины нарушений ПП, которые уходят своими корнями в далекое прошлое, в детство пациентов. В большинстве клинических случаев  требуется продолжительное исследование психологических основ проблемы, прикрытых текущей симптоматикой; применения регрессивных техник, активизирующих механизмы психологической защиты и одновременно психологическое сопротивление исцелению, то есть применение технологий, ведущих к структурной реорганизации психики.

К числу таких эффективных и, при этом, доступных для понимания   методов психотерапии принадлежит трансактный анализ (ТА), созданный американским психиатром Э.Берном (1910-1070). ТА — теория  личности  и  система  психотерапии  с  целью развития  и  изменения  личности  (определение  международной ассоциации ТА  — ITAA).

Описанная Берном оригинальная модель  структуры личности и ее функционирования (концепция Эго-состояний: Родитель-Взрослый- Ребенок), позволяет описать и  понять внутрипсихические процессы личности, адресовав источник проблемы к нарушению функционирования какого-либо Эго-состояния или рассмотреть конфликт Эго-состояний, отражающийся в проблеме пациента.

Так, Родительское Эго-состояние характеризуется паттерном чувств, мыслительных процессов и связанного с ними поведения интроецированных родительских фигур данного конкретного человека. Интернализованный Родитель содержит экзистенциальные,  культуральные,  семейные традиции, убеждения и соответствующие этим аспектам  поведенческие паттерны. Для Родительского Эго-состояния  прием пищи  представляет собой  ритуал или  обряд так же, как и источник выживания. Важным аспектом принадлежности роду является, часто, размер одежды и форма тела соплеменников. В Родителе включены национальные,  транскультурные  нормы и нравы относительно  еды и размеров тела ее членов. Социальное окружение имеет немаловажное значение и дает представление о том, как и с кем пациент организует  свою жизнь в связи со своим пищевыми привычками. Для ТА- терапевта  важна информация как о  семье происхождения пациента, так    и расширенная семья.  Поэтому для ТА-терапевта важной частью помощи пациенту является определение   отношения Родителя пациенты к еде, семейный контекст  проблемы нарушения пищевого поведения.

Например, часто можно услышать от клиентов вербальные Родительское сообщение:   «ты должен есть много во время семейного застолья, чтобы не обидеть хозяйку», «наедайся впрок- потом не будет еды». Эти сообщения часто становятся ключевыми элементами в Программе сценария пациента и в дальнейшей  жизни бессознательно реализуются.

ТА богат методами работы с Родительским Эго-состоянием, которые применяются ТА терапевтами на разных этапах лечения клиентов. Важный навыками, который развивают ТА-терапевты- доверие к собственному Родителю, которому в последующем лечебном процессе с клиентом придется конфронтировать негативные аспекты Критикующего Родителя клиента.

Многими исследователями верно подмечено, что пациенты  с расстройствами приёма пищи показывали  низкий уровень родительской заботы. Отцы таких пациентов весьма эмоционально сдержанны либо отсутствуют или критикуют. описываются как эмоционально сдержанные и отвергающие. Матери, в основном, доминирующие, сверх опекающие лидеры, не удовлетворенные своей женской ролью в сценарии и склонные к перфекционизму.  

Другая часть структуры  личности- Ребенок клиента представлен набором паттернов чувствования, мышления и соответствующего поведения, освоенного в детстве, в разные периоды детства с рождения до наступления взрослой жизни.

 Берн говорил (1961), когда клиент находится в Ребенке,  он проигрывает знакомые сцены из детства и переживает все те же  чувства, мысли и поведения, которые сопровождали события прошлого, но уже в настоящем времени.

 В Ребенке содержится  материнская репрезентация  как первой фигуры, с которой ребенок встречает Мир, а также опыт взаимодействия с матерью на всех этапах развития ребенка. Мать является зеркалом, в котором ребенок видит отражение Мира.   Ребенком интернализует позитивный и негативный  опыт с матерью. В том числе, в Детском Эго-состоянии запечатлен  неотраженный и заполненный фантазиями  и предрассудками  опыт  взаимодействия младенца с Миром. Этот опыт часто  является местом детской фрустрации, включает  и опыт кормления и отношения к еде. С позиции теории сценариев Берна, начиная с  младенчества, ребенок создает скелет сценария («первичный протокол»). В этот период ребенок делает важные судьбоносные, но в то же время, искаженные   решения  о себе и своей жизни, о других людях и Мире в целом с учетом текущей когнитивной способности тестировать реальность, незрелого процесса детского мышления, а значит и понимания  происходящих событий. Поэтому опыт взаимоотношения с едой, опыт кормления и взаимодействия  с  важными людьми  детства отразится в дальнейшем в различных нарушениях пищевого поведения. Следует учитывать, что  многие из родительских  сообщений являются невербальными и токсическими для развития ребенка. Например, «Ты можешь принадлежать семье, если ты полный». В ТА их называют  негативными «токсическими предписаниями»(Goulding). Они являются конструктом для формирования аутодеструктивных сценариев, неся в себе предписание «Не живи», которое, в последствии,   проявляется тяжелыми формами булимии, указывая на замаскированный суицид.

  Итак, исследуя детский опыт пациентов с нарушением пищевого поведения (НПП)  можно найти различные виды  адаптации ребенка («Адаптированный Ребенок» в функциональной модели Эго-состояний, Берн) к   требованиям Родителя по отношению к пище и еде. И если отказ от еды в ситуациях, когда пища не нравится является нормальной реакцией ребенка, то, часто, в клинике НПП можно увидеть поведенческие проявления  бунта Адаптированного Ребенка клиента против пищи в тех ситуациях,  младенец испытывает депривацию своих  эмоциональных потребностей, но не пищевых. Когда родителями не принята потребность ребенка иметь свое пространство для развития  собственных ощущений себя, своего тела, своей идентичности, индивидуальности   и других потребностей  в соответствии с возрастом.

Так, например, пациент может слышать голос своей матери в голове : «ешь, нехорошо обижать хозяйку»,   Взрослый пациента  понимает, что не обязательно съедать всю еду на тарелке, никто не обидится. Однако, пациентка продолжает есть, подчиняясь в своем Адаптированном Ребенке команде своего Критикующего  Родителя, несмотря на  понимание  Взрослого. В таких случаях в  ТА принято говорить о структурной патологии – контаминации  Взрослого Эго-состояния  (Берн,1961).

  Большинство пациентов с пищевыми расстройствами   находятся в плену внутренних  Родительско-Детские диалогов  и, соответственно, конфликтов между этими Эго-состояниями, постоянно отыгрывая  их в повседневной взрослой жизни, что проявляется циклами   обострения и ремиссиями: перееданием- диетами-перееданием. Эти пациенты не имеют успешного опыта  в стадии сепарации и индивидуации (Маргарет Маллер,1971). Поэтому картина их жизни состоит из противоречий  и амбивалентных отношений с родительскими фигурами:сверх контролирующей матерью, перфекционисткой, неадекватно реагирующей на нормальные попытки ребенка к отделению,и эмоционально дистанцирующегося отца, который, кроме того, склонен к  насилию и  жесткому нарушению эмоциональных границ.

Кроме того, важными и интересными для понимания особенностей организации жизненного пространства личности видятся  описанные  Берном способы временного структурирования времени (ритуалы, времяпрепровождение, манипуляционные игры и т,д,), описывающие картину того, как пациент проживает написанный в детстве сценарий. Как  пациент организует  удовлетворение голодов (стимульный, голод по контактам, структурный, сексуальный, голод по событиям и тд),  что необходимо  для физического ментального и эмоционального здоровья.

  Психологам известно, ребенок находится в ситуации депривации, когда его опыт нагружен злоупотреблением заботящихся о нем родительских фигур, он склонен к бессознательному  замещению психологического голода -едой. Часто эти пациенты  рассказывают о наличие в их истории опыта сексуального насилия или несоответствующее внимание к сексуальным вопросам, вторжение в сексуальное развитие в детстве что приводит к несоответствующему или недостаточному представлению о сексуальных отношениях  в периоды детства и подростковый этап развития. Эти пациент обесценивают  телесные ощущения, демонстрируют  избегание  смотреть на себя в зеркало (дисморфофобические проявления). Как следствие-потеря ощущения чувства   голода, ощущения существования или переживание собственной жизни в сильной  зависит от количества потребляемой клиентом пищи. Еда и увеличивающийся вес с жировыми складками начинает выполнять несколько функций: успокаивает эмоциональный голод и тревоги, а так же защищает от угроз внешнего мира. Тело используется как защита от вторжения внешней угрозы. Поэтому важным направлением  работе с клиентами с НПП будет распознавание, дифференциация и удовлетворение  голодов.

И, наконец, важной интегрирующей частью структуры личности человека является Взрослое  Эго-состояние  человека. Как было уже отмечено,  у пациентов с НПП Взрослый контаминирован- «засорен» Родительскими  предрассудками и  иллюзиями Ребенка. Как результат мы наблюдаем нарушение ежедневного функционирования в той или иной степени в зависимости от уровня катексиса Эго-состояний  и засорения Взрослого.

В процессе исследования и диагностики пациентов с НПП полезно использовать ряд вопросов:

1.Как давно пациент имеет проблемы с весом?

2. Исключение  органической  патологии

3.В каком возрасте начались проблемы с пищей и весом?

4.Какова история увеличения и снижения веса

5.Какой у пациента текущий пищевой режим

6.Согасен и готов пациент понимать, почему он использует еду для удовлетворения эмоциональных потребностей?

7.Как пациент может саботировать самому себе?

Это базовые вопросы для понимания того, как пациент видит свою проблему ожирения и потребления пищи. На базе этих вопросов делается  заключение о формате терапии: краткосрочной  или долгосрочной.

  Краткосрочная терапия будет эффективной при реактивном наборе веса за короткий промежуток времени как реакция на жизненные изменения, события, идентифицируемые стрессы. У пациентов достаточно энергии во Взрослом Эго-состоянии. Это значит, что пациент сможет найти  решения проблемы  и доступен когнитивым и поведенческим изменениям в процессе психотерапии  в текущей жизни, способен понять взаимосвязь между стрессом и увеличившимся весом. Такой клиент будет легко видеть и менять негативные сообщения Внутреннего Родителя на свои собственные позитивные решения. Исследование: что значит еда для пациента- будет центральной  темой терапевтической работой. Фокусом в работе будет исследование и приглашение разделять: импульсивность и разумное поведение с использованием Взрослого планирования. Взрослый пациента способен решать и планировать прием пищи, оценивая реальные пищевые потребности. Кроме того, клиент  легко достигаются поставленные цели, использовав необходимые стратегии.

  Работа при реактивном переедании будет фокусироваться, в первую очередь, на  интроецированном Родительских сообщениях и Ре2 для ответа на вопрос, почему клиент продолжает отвечать на эти сообщения. Тупик1(Goulding.Goulding,1979). Клиент успешно делает работу по разрешению этого тупика и меняет свое поведение, не нуждаясь в глубоком анализе Детского Эго-состояния.

Иначе обстоят дела с пациентами, нуждающимися в долгосрочной психотерапии.

Психотерапия фокусируется на ощущении своей самости

Сценарий этого типа  клиентов нагружен  негативными токсическими  предписаний до уровня самоповреждения и пренебрежения к себе. Например, предписание «не живи», а соответственно,  будут избегать закрывать люков - escape hatch closure(Holloway, 1973) т.к. они склонны к аутодеструктивному поведению как стратегии для выживания. Поэтому потребуется терапевтическая работа со «стоп-контрактами» и перерешению хамартического сценария (hamartia- роковая ошибка).

   Важным направлением в терапии будут исследования истории рождения и ранней жизни в связи с проблемами питания. Практика показывает, потеря веса или представление себя стройной вызывает паническую реакцию со стороны Ребенка многих пациентов т.к.  потеря веса ассоциирована с вопросом существования. («не живи»). Когнитивная бихевиоральная терапия снижает вероятность успеха в начальной работе, если клиент чувствует страх потери веса.  Поэтому когнитивное и поведенческое направление в терапии может быть применено позже, когда будут пройдены и перерешены проблемы аутодеструкции. Результаты лечения будут носить временными и неустойчивый характер, если клиент продолжат бояться снижения веса. Потребуется анализ этих страхов. А также участие диетолога для составления адекватного пищевого режима.

   При долгосрочной работе когнитивная терапия будет только частью работы в завершающей стадии терапии. В этом процессе  потребуется внимание  к  Ребенку клиента и его  эмоциональному опыту.