ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НАРКОТИЧЕСКОЙ
ЗАВИСИМОСТЬЮ
Методические рекомендации
Санкт–Петербург
2014
АННОТАЦИЯ
Системный подход к решению задач реабилитации больных с наркотической зависимостью предполагает разработку, совершенствование и внедрение в практику методологической концепции реабилитации, включающей в себя медицинский, психологический и социальный аспекты. Одной из важных задач является применение в наркологических лечебно-профилактических учреждениях (амбулатории, стационары, центры, терапевтические сообщества и пр.) реабилитационных программ с использованием психотерапевтических методов.
Эффективность психотерапевтических технологий во многом зависит как от создания особой социально-психологической (психотерапевтической) и, следовательно, реабилитационной среды функционирования больных, так и от отбора лиц, участвующих в реабилитационных психотерапевтических программах.
В методических рекомендациях изложены особенности использования психотерапевтических технологий в системе реабилитации наркологических больных в лечебно-профилактических наркологических учреждениях.
На основе анализа проблемы, настоящими методическими рекомендациями предложена системная разработка научно-практических основ психотерапевтической реабилитации наркологических больных с учетом её медицинских и организационных
аспектов. Изложены личностные особенности больных с наркотической зависимостью, психологические механизмы формирования зависимости, основные методы психотерапии наркологических больных.
В методических рекомендациях изложены также принципы создания различных вариантов лечебно-реабилитационной среды для пациентов с болезнями зависимости, проходящими наркологическое лечение. Предложенные принципы позволяют реализовать дифференцированный подход к лечению и реабилитации в
условиях лечебно-реабилитационной среды наркологического учреждения.
Методические рекомендации предназначены для врачей психиатров-наркологов, врачей-психиатров, врачей психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе, работающих в специализированных наркологических лечебно-профилактических учреждениях и реабилитацион-ных центрах.
Организация разработчик: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева.
Авторы: Р.К. Назыров, ведущий научный сотрудник доктор медицинских наук, С.В. Ляшковская, В.В. Холявко, Д.А., Федоряка,
И.О. Павловский, медицинский психолог; Д.И. Громыко, кандидат медицинский наук, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук О.С. Зиматкина.
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Список сокращений:
ЛРС – лечебно-реабилитационная среда
ПАВ – психоактивное вещество
ПСМ – психосоциальное мероприятие
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
ВВЕДЕНИЕ
Росту заболеваемости наркоманией за последние 10-15 лет в России и за рубежом и последствиям этого роста посвящены исследования многих отечественных и зарубежных ученых, которые занимались различными аспектами данной проблемы (Клименко Т.В., 1991; Рохлина М.Л., 1994; Менделевич В.Д., 2003; Kanof Pilip D.,
1993 и другие). Согласно последней международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ -10), адаптированной для использования в Российской федерации, наркомания стоит под шифром F1х2. Наркомания (пристрастие к употреблению наркотических
веществ) - это непреодолимое влечение к наркотику и ослабленный контроль за приемом наркотика, несмотря на опасные последствия (Фридман Л.С. Флеминг Н.Ф., 2000). Диагноз наркомании устанавливается в тех случаях, когда имеются клинические признаки заболевания: регулярное употребление наркотических средств и непреодолимое влечение к ним, сформированный синдром измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения, синдром психической зависимости, обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации, синдром физической зависимости, компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический дискомфорт в интоксикации (Иванец Н.Н., Врублевский А.Г., 2002).
Психотерапия при лечении наркологических заболеваний используется в комплексе реабилитационных мероприятий. Под реабилитацией в наркологии понимается совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание.
В наркологии реабилитация неотделима от медикаментозного, физиотерапевтического и психосоциального воздействия, так как она начинается на самых ранних этапах лечения, практически с первых контактов больного с медицинским персоналом и, в свою очередь, лечебные технологии (медикаментозные, физиотерапевтические и др.) используются на всех этапах реабилитации (там же).
Приказом министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.04.2010 №225ан (зарегистрировано в Минюсте РФ 06.05.2010 N 17129) утвержден порядок оказания наркологической помощи населению российской федерации. Эти нормативные документы создают необходимую методическую базу для совершенствования реабилитационной помощи больным с ПАВ, позволяющую конкретизировать ее отдельные компоненты.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
1. Современные представления об этиопатогенетических механизмах возникновения наркотической зависимости
Теоретики предлагают объяснения причин возникновения у людей злоупотребления и зависимости от ПАВ с разных точек зрения: социально-культурной, биологической и психологической. Ни одна из этих точек зрения, однако, не получила четких подтверждений с помощью исследований. Подобно многим другим заболеваниям, неумеренное и систематическое употребление ПАВ все более понимается как результат взаимодействия всех этих факторов.
К социальным причинам следует отнести уровень экономического развития общества, инфраструктуры, распространенность употребления наркотиков в обществе, моду, способ времяпровождения в компании с опробованием наркотиков. Объяснения причин злоупотребления ПАВ и зависимости от них с социокультурных позиций получили подтверждение с помощью проведения обширных исследований, в которых сравнивалось употребление психоактивных препаратов людьми из разных слоев общества и различных культур. Однако, как и в случае других психических заболеваний, социокультурная точка зрения не в состоянии объяснить, почему лишь у некоторых людей из тех, кто сталкивается с неблагоприятными социальными условиями, развиваются расстройства, связанные со злоупотреблением и зависимостью от ПАВ.
Биологические факторы тесно связаны с психопатологической отягощенностью семьи, а также «биологической предиспозицией». Большой вклад в изучение биологических механизмов формирования зависимости внесла Анохина И.П. (1988, 2001), которая подчеркнула общность клинической симптоматики при злоупо-треблении ПАВ, которая обусловлена их однотипным действием на катехоламиновый обмен. Прием наркотиков приводит к значительному выбросу катехоламинов. Постоянный прием наркотиков ведет к истощению запасов нейромедиаторов, формированию «порочного круга», чем в значительной мере обусловлено прояв-
ление синдрома психической зависимости. Уровень дофамина в крови коррелирует с тяжестью абстинентного синдрома. Именно дефицит дофамина является основой длительно сохраняющегося патологического влечения к наркотикам, как следствие, высокой вероятности рецидива. Влияние наркотиков на организм человека, его жизнедеятельность и функции проявляются в трех различных аспектах: во-первых, имеют специфическое влияние на головной мозг, вызывая развитие синдрома зависимости; во-вторых, оказывают токсическое воздействие практически на все внутренние органы; в-третьих, несомненно, влияние наркологической патологии роди-
телей на потомство.
Психологические факторы. На риск возникновения наркологических проблем влияет семья (деформированная структура, низкий образовательный ценз, негармоничные условия воспитания), факторы, отражающие процесс социализации подростков (познавательная активность, сформированность и мотивации профессионального выбора). Согласно психодинамической точке зрения, люди, злоупотребляющие ПАВ, имеют сильные потребности в такой зависимости, следы которых можно обнаружить в раннем детском возрасте. Некоторые сторонники этой теоретической модели также полагают, что определенные люди обладают свойствами, характерными
для личности, злоупотребляющей ПАВ, что и вызывает у них склонность к злоупотреблению. В основе бихевиористской точки зрения лежит предположение о том, что использование психоактивных препаратов сначала подкрепляется тем, что оно снимает напряжение и поднимает настроение.
Немаловажная роль принадлежит индивидуальной склонности, определяющей реакцию на наркотик. Как правило, есть две причины потребления ПАВ, причем эти причины выявляются у лиц разных категорий. Первая – это поиск удовольствия, хорошего настроения, искусственно вызванного химическим способом, эйфории, увеличения активности. А вторая, это попытка при помощи химических веществ избавиться от неприятных переживаний и состояний, плохого настроения, затруднений в общении и т.д.
Наиболее часто зависимое поведение связывают с преморбидной патологией волевой деятельности – компульсивностью. Так Mikman и Frosch (1992) выдвинули гипотезу об индивидуальной склонности индивида и выборе специфического наркотика в зависимости от характера защитного стиля поведения. Например, героин обладает выраженным седативным эффектом, усиливает тенденции ухода и изоляции, а стимулирующие наркотики ведут к усилению активной конфронтации с окружающими. Авторы делают вывод, что основой неспецифической профилактики наркомании должно стать стимулирование и направление процесса социа-
лизации данного контингента больных.
Одним из существенных факторов, определяющих изменения личности в условиях образования устойчивого пристрастия, является также действие защитных психологических механизмов. В норме такие защитные механизмы служат снижению напряженности, которая возникает при наличии внутриличностного конфликта, когда индивид находиться перед выбором, удовлетворить свою потребность или следовать общепринятым нормам. Поскольку общество и окружение индивида в той или иной
мере может осуждать пристрастное отношение (по крайней мере, неблагоприятные его последствия) аддикта, у которого сформировалось потребностное отношение к объекту пристрастия, то у последнего срабатывают защитные механизмы, например, такие как отрицание, вытеснение, проекция, рационализация и.др. Аддикт прекрасно понимает, что он вступает в конфликт с обществом, поэтому он пытается скрыть свое поведение, что приводит к развитию лживости, изворотливости. Одновременно происходит повышение тревожности, психологической напряженности, связанной с ожиданием своего разоблачения. Таким образом, наблюдаются нарушения в морально-этической сфере личности. К механизмам защиты, в случаях с ПАВ, относятся, например, пронаркотические установки, взгляды, представления и в известной степени активная пропаганда их среди окружающих самим аддиктом; вера в пользу ПАВ, как средства, «помогающего при болезни», снимающего «усталость» и т.д., убежденность (недифференцируемая и непоясняемая) в том, что в некоторых ситуациях «не употребить нельзя»; круг таких ситуаций постепенно расширяется, пока не охватит практически все сферы жизнедеятельно-сти; объяснение своего поведения не своим стремлением к ПАВ, а внешними факторами («неудобно было отказаться», «должен был» и т. д.). На последней стадии развития зависимости происходит вытеснение из психики всего, что не связано с предметом пристрастия. Оправдания своим действиям аддикт уже не ищет. Деятельность, которая могла бы оправдывать его поведение, подменяется у аддикта хвастовством, болтовней о своих мифических достоинствах, критикой окружающих. Нарушение механизмов оценки поведенческих актов в результате усиления защитных реакций ведет к дезадаптации, росту фрустрированности, порождает у индивида неуверенность в себе, неустойчивость, неудовлетворенность результатами деятельно-сти независимо от их объективного содержания, способствует снижению самооценки индивида.
Исходя из вышеизложенного, можно констатировать, что в настоящее время не существует единой концепции психической зависимости, объясняющей все особенности ее проявлений. Прежде всего, нет однозначных мнений относительно причин и усло-вий развития психической зависимости. Исследователи чаще всего связывают их, с предрасполагающими особенностями личности, с особенностями воздействия психоактивных веществ или с воздействием социальной среды. Вместе с тем, как показывает проведенный анализ, формирование и развитие любой формы психической зависимости тесно связано с изменениями, происходящими в структуре личности индивида. Это приводит к мысли, что существенную информацию о природе психической зависимости может дать изучение изменений личности, которые происходят при
формировании этой зависимости. Таким образом, развитие психической зависимости от какого-либо объекта, происходящее при условии длительного и интен-
сивного эйфоризирующего воздействия этого объекта на психику человека, сопровождается следующими изменениями свойств личности: деформацией потребностно-мотивационной структуры личности (возникновением доминирующей потребности в объекте пристрастия и сужением круга интересов) и, как следствие потери контроля над собственным поведением, включением механизмов защиты аддиктивного поведения (отрицания, рационализации, проекции, вытеснения); деградацией высших чувств (долга, ответственности, альтруизма, нравственных чувств и др.); снижением самооценки; возникновение аффективной лабильности.
2. Организационные и медицинские аспекты реабилитации наркологических больных
Согласно Приказу Минздрава России №500 (от 22.10.2003) «Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией(Z 50.3)» организация реабилитационного процесса в наркологии включает следующие три основных взаимосвязанных периода или комплекса мероприятий: а) предреабилитационные (восстановительные) мероприятия; б) собственно реабилитационные мероприятия (основная часть лечебно-реабилитационного процесса); в) профилактические постреабилитационные мероприятия. Таким образом, предполагается поэтапное решение взаимо-связанных медицинских, психолого-психотерапевтических и соци-
альных проблем наркологического больного. Комплекс предреабилитационных мероприятий (восстановительного, преимущественно медицинского периода) в структуре
единого лечебно-реабилитационного процесса предполагает диагностическое обследование и лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической (или острой) интоксикацией ПАВ. Фактически, в полном объеме осуществляется купирующая терапия и последующее лечение постпсихотических и постабстинентных расстройств. Предреабилитационный период может реализоваться, как в условиях наркологических стационаров или центров (для тяжелых больных), так и в условиях амбулатории. Психотерапевтическая работа этого периода в основном направлена на усиление мотивации больных на участие в различных реабилитационных программах, ресоциализацию и отказ от употребления ПАВ.
Следующий период лечебно-реабилитационного процесса (основная часть реабилитации) состоит из трех взаимосвязанных этапов: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.Общая продолжительность его составляет от шести месяцев до двух лет. В этот период ЛРП кроме осуществления интенсивного медикаментозного, физиотерапевтического и других видов лечения, влияния реабилитационной среды, особое значение приобретает реализация психотерапевтических программ. Тем более, что на этапе адаптации, как правило, обостряется патологическое влечения к ПАВ, часто наблюдаются эмоциональные, поведенческие, астенические (неврастенические), интеллектуально-мнестические и др. расстройства. Продолжительность и динамика этих расстройств во многом зависит от уровня реабилитационного потенциала больных (УРП). Продолжительность этого этапа реабилитации до 2 недель при высоком УРП и до 4-6 недель - при среднем и низком УРП. Как правило, адаптационный этап завершается улучшением физического и психического состояния больных, появлением формальных признаков нормативного поведения. Дальнейшая динамика восстановления определяется уровнем реабилитационного потенциала пациентов. У больных с высоким УРП относительно быстро восстанавливается критическое отношение к болезненной зависимости от ПАВ и во многом нормализуются этические поведенческие функции. Возвращается понимание личностных и социальных проблем, обусловленных продолжительным злоупотреблением ПАВ. У больных со средним и низким УРП восстановительные процессы характеризуются неустойчивостью, остается высокая вероятность рецидивов влечения к ПАВ, эмоциональных и поведенческих девиаций.
На интеграционном этапе реабилитации продолжается реализация комплекса мероприятий, восстанавливающих физическое и психическое состояние больных, улучшающих их коммуникативные возможности и нормализирующих семейные отношения. Психотерапевтическая работа направлена на обучение (научение) способам и приемам решения личностных проблем, умению противостоять болезни и стрессовым ситуациям, ведущим к срывам и рецидивам заболевания. Продолжительность интеграционного этапа для больных с высоким УРП – 1-1,5 месяца, для больных со средним и низким УРП – 2-2,5 месяца.
Стабилизационный этап реабилитации направлен на закрепление достигнутых результатов предыдущих этапов. Используется комплекс медицинских, психотерапевтических и социальных мероприятий, обеспечивающих постепенный переход пациентов на самостоятельное функционирование. Продолжительность ле-
чебно-реабилитационной, в том числе и психотерапевтической помощи от 6 месяцев до 2 лет (в зависимости от УРП и стабилиза-ции ремиссии).
III период реабилитации (комплекс профилактических постреабилитационных мероприятий) направлен на реализацию систе-мы психотерапевтической и социальной поддержки в условиях амбулатории. Продолжительность этого периода определяется состоянием наркологических больных и особенностями их социальной адаптации, но не должна быть меньше одного года. Координатором противорецидивной программы может быть психоте-рапевт или специалист по социальной работе.
Важным понятием для планирования и проведения реабилитационных мероприятий является так называемый «реабилита-ционный потенциал». Реабилитационный потенциал (РП) – это совокупность физических, психических, социальных и духовных возможностей пациента в преодолении болезни и ее последствий, в восстановлении социально приемлемых личностных качеств, способствующих возвращению его в семью и к общественно полезной деятельности. В практическом отношении - это терапевтическая и социально-реабилитационная перспектива.
Основные составляющие РП могут быть условно разделены на
4 блока:
1) преморбид;
2) клинические особенности заболевания наркоманией;
3) особенности социального статуса и социальных послед-
ствий наркомании;
4) личностные особенности больного.
В зависимости от степени выраженности основных составляющих РП больные наркоманией могут быть разделены на три группы: больные с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (УРП). УРП - это дефиниция, включающая оценку всех этапов формирования болезни и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса больного. Он также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально- этические особенности и основное направле-ние личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больного. УРП - это динамическая клиническая диагностика, а также личностная и социальная характеристика, призывающая все стадии заболевания и социального функционирования больного, меняющаяся в зависимости от интенсивности и долгосрочности ЛРП.
3. Психотерапия в лечении наркотической зависимо-
сти
Психотерапевтические реабилитационные мероприятия в наркологии должны проводиться в соответствии со следующими принципами:
• дифференцированность (тяжесть алкоголизма, наличие установок на лечение и трезвость в целом, соотношение тяжести отрицательных социальных последствий алкоголизма, наркомании);
• комплексность включает в себя как психотерапевтические реабилитационные мероприятия, так и ориентированные на реабилитацию больных медикаментозные методы;
• поэтапность проводимых мероприятий, введение в лечебный процесс элементов психотерапевтическиреабилитационного подхода необходимого с самого начала
- уже на этапе острых состояний;
• нацеленность на личность больного.
Считается, что реабилитация больных наркоманией и алкоголизмом посредством психотерапевтических мероприятий менее эффективна без социального воздействия – восстановления прежнего социального статуса и адаптация к новой макросоциальной среде при условии полного прекращения приема наркотиков. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий при наркомании будет определяться мерами изоляции, психокоррекции и социального контроля.
Основные принципы психотерапии наркоманий рассматриваются в единстве с современными концепциями лечения наркоманий вообще и включают в себя добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков. Эффективные психотерапевтические программы предполагают использование целого комплекса психотерапевтических подходов включающих в себя различные методы и формы психотерапии,которые применяются бригадой специалистов в единстве с комплексом психофармакотерапии и других немедикоментозных методов лечения.
Известно, что в клинической картине всех вариантов наркоманий прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств, этап формирования терапевтической ремиссии. Таким образом, психотерапия должна строиться с учетом периода заболевания.
3.1 Методы психотерапии, применяемые при лечении
наркологических больных
Современная психотерапия наркологических больных имеет отчетливую тенденцию к интеграции различных в концептуальном и методологическом плане направлений, объединению их в комплексные психотерапевтические программы. Кроме того, большое значение имеет определенная последовательность при-
менения психотерапевтических методов в соответствии с личностной и терапевтической динамикой пациентов, что является претворением другого основополагающего принципа построения лечебных процедур в наркологии – динамического. В совокупности с использованием интегративного подхода этот принцип обеспечивает эффективность программы в целом.
Большинство современных исследователей в области психологической реадаптации наркологических больных говорят о преимуществах сочетанного либо последовательного проведения психотерапевтических циклов, дифференцируемых на три группы модальностей: когнитивно-поведенческой, личностно-
ориентированной и гуманистической, включающей социотерапевтические и так называемые духовно-ориентированные формы (J.G. Jacobson, 1993 ).
Когнитивно-поведенческая психотерапия направляет свои усилия на слом патологических паттернов аддиктивного поведения, удержание трезвого образа жизни и профилактику срывов. Она в большей мере соответствует медицинской модели интен-сивной терапии, стремится обеспечить когнитивный самоконтроль над болезненными импульсами, выработку новых здоровых поведенческих образцов.
Элементы гуманистической и духовно-ориентированной психотерапии привносятся в разработанную систему за счет участия пациентов в адаптированной к отечественым условиям 12-шаговой программы общества Анонимных алкоголиков (наркоманов). Несмотря на то, что зависимость от ПАВ здесь оценивается вне собственно медицинского, клинико-терапевтического подхода, методы Общества АА (АН) вполне соответствуют реальным психологическим запросам и способствуют позитивным личностным изменениям. Воздержание достигается в контексте заботливого и внимательного отношения к больному в группах взаимопомощи со стороны организаторов собраний общества и «собратьев по несчастью».
Психодинамический метод ориентирован на вскрытие бессознательных личностных структур и расширение диапазона доступных для осознания и анализа интрапсихических конфликтов, ответственных за формирование аддикции. В процессе терапии внимание больного смещается от «периферийных» проблем, кон-
центрирующихся в циклах зависимости, и фокусируется на глубинных переживаниях. Терапевтическая тактика согласуется с особенностями психического развития индивида. При этом значение психодинамического подхода значительно шире его сугубо утилитарного назначения. Без применения ряда психодинамических принципов и понятий невозможно полноценное исследование и корректное описание психотерапевтического процесса в целом.
Важным дополнением к описанной триаде служит семейная психотерапия. Хотя теоретический и технический базис данной модальности во многом сложился в результате синтеза выше перечисленных подходов, она относится к самостоятельной форме психотерапии и является наиболее эффективным методом выявления и коррекции созависимости. Наркологическое заболевание рассматривается в контексте межличностных отношений в семье как в единой системе.
Потребность в создании «интегративной трансмодельной» психотерапии обосновывается необходимостью обеспечить каждого больного эффективным комплексом лечебных средств из арсенала различных психотерапевтических моделей с учетом его индивидуальной, психодинамической и нозологической специфики (В.Д. Вид, 1988, 1993).
Как было показано в работах Н.Н. Иванца с соавт. (1987), конституциональный склад характера имеет значение дифференцирующего патогенетического фактора: при этом выделяются три группы характерологических типов, коррелирующих с различными клиническими формами наркологических заболеваний: эксплозивные и истероформные, неустойчивые и синтонные, астеники и психастеники. Подобно тому, как конституциональные характерологические свойства больных во многом определяют клинические особенности формирующихся у них алкоголизма и наркоманий, они имеют значение при выработке стиля психотерапевтической работы (В.Н. Николаенко, 1989; И.Д. Даренский, 2000). Описаны модели психотерапии в наркологии, основанные на синтезе психодрамы, социального тренинга и глубинной психоте-
рапии (Веndег, 1982, 1985). Подтверждена эффективность соединения индивидуальной, семейной, коммуникативно-корригирующей и групповой психотерапии в сочетании с терапией средой (J. Dоаne et al., 1985, A. Stгасhаn, 1986; K. Наhlwеg, 1989).
Указывается на необходимость интеграции семейной и суппортивной психотерапии (B. Кuсhеnhоff, D. Не11, 1993), обучающих методов, тренинга умений, управления семейно-обусловленными стрессами и специфических когнитивно-поведенческих стратегий (М. J. Gоldstein, 1992; I.R. Fа11ооn, 1992). Обоснована целесообраз-
ность интеграции методов личностно-ориентированной психотерапии с поведенческими техниками (А.П. Федоров, 1992) и гештальт-терапией (А.А. Александров, 1992).
Однако в интеграции психотерапевтических подходов всегда узнаваема одна из двух генеральных линий – психодинамическая или поведенческая. Интенсификация психотерапевтического процесса, диктуемая условиями непродолжительной госпитализации наркологических больных, в еще большей степени определяет необходимость пластичности психотерапевтической тактики по осям «авторитарность — партнерство», «директивность — недирективность», «конфронтация − поддержка». Обстоятельства краткосрочной терапии требуют большей личностной включенности, повторных «челночных» переходов от спонтанных выражений эмоций по поводу поведения пациента к позиции «отчуждения» и осознания своих переживаний, их совместного с пациентом психодинамического анализа в качестве «модели» реакций пациента и его окружения.
Актуальность сочетания гуманистического и психоаналитического подходов обусловлена еще и тем, что реальный конфликт в концепции Роджерса, объясняется достаточно формально, в них нет средств для анализа конфликтов и связанных с ними различных форм защитного, в частности, аддиктивного поведения. В то же время объяснительная конструкция в психодинамическом подходе предоставляет широкие возможности для описания конфликтов, так как она проецирует внешний конфликт на внутреннее строение психики.
Таким образом, методы когнитивно-поведенческой, психодинамической и гуманистической (клиент-центрированной и духовно-ориентированной) психотерапии в рамках предлагаемой интегративной модели взаимно дополняют друг друга, делая эту модель психотерапии больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями перспективной по многим параметрам. Естественно, не утрачивают своего практического значения гипносуггестивные и условно-рефлекторные методы аверсивной направленности. Арсенал их «остроумных» технических приемов будет неуклонно пополняться. Однако психотерапия в собственном смысле слова присутствует в них лишь в той мере, в какой они формируют хотя бы временные позитивные изменения на когнитивно-поведенческом уровне.
3.2 Формы психотерапии при лечении наркотической
зависимости
Индивидуальная психотерапия
Индивидуальная психотерапия является основой любой индивидуальной психотерапевтической программы. Индивидуальная психотерапия начинается на самых ранних этапах реабилитации и продолжается до конца лечебно-реабилитационной программы. В форме индивидуальной психотерапии применяются различные аверсивные, суггестивные и поведенческие симптомцентрированные методики. А также личностно-ориентированные методы, ориентированные на коррекцию интрапсихических механизмов формирования зависимости. Специально для наркологических больных разработаны специальные программы психотерапевтического лечения.
В рамках интегративного подхода в психотерапии наркоманий и пациентами с ПАВ Ю.В. Валентиком (2001) разработана т.н. Континуальная психотерапия. В рамках этой концепции, ориентированный на работу с инвариантными процессами существования пациентов, основан на принципах, которые также инвариантны для ряда систем психотерапии. Принцип сочетания континуальных и дискретных воздействий в значительной мере отражает специфику континуального подхода в психотерапии.
Семейная психотерапия
В лечении больных зависимостью от психоактивных веществ могут использоваться различные модели семейной психотерапии, направленные на создание микросоциальной среды, которая способствовала бы активации механизмов выздоровления и адаптации больных, а также преодоления частых семейных кризисов,
сопутствующих этим расстройствам. Довольно низкая эффективность терапии больных с химическими зависимостями традиционными методами связана с тем, что после курса лечения они возвращаются в прежнюю среду. Химическая зависимость - семейная болезнь. Наличие созависимости у родственников больного алкоголизмом и наркоманией - это всегда фактор риска нового рецидива болезни. Кроме того, все созависимые родственники имеют больше шансов, чтобы самим стать зависимыми от алкоголя или наркотиков. Доказано, что созависимость проявляет себя в потомстве, и не только в первом поколении у детей, но и у внуков алкоголиков и наркоманов. Созависимость является почвой для развития психосоматических заболеваний и депрессии у ее носителей. Семья, где есть лица зависимые от алкоголя, наркотиков и созависимые родственники, является дисфункциональной:
• в ней отрицается наличие данной проблемы, скрывается от окружающих главный "секрет семьи";
• отсутствует доверие, открытость, взаимопонимание;
• нет гибкости в мышлении и поведении, жестко фиксированы семейные правила и роли;
• границы личности либо смешаны, либо наглухо разделены невидимой стеной;
• не учитываются и не удовлетворяются потребности ее членов.
Члены такой семьи не могут полноценно развиваться, в ней не могут воспитываться психически и физически здоровые дети. Из всего этого следует, что система наркологической помощи должна предусматривать не только лечение больных алкоголизмом и наркоманией, но и лечение созависимых лиц.
Для преодоления созависимости применяется программа, включающая в себя:
1) лекции для родственников, самообразование по вопросам зависимости и созависимости;
2) индивидуальная и групповая терапия для созависимых;
3) семейная, супружеская психотерапия и т.д.;
4) после проведенного курса психотерапии созависимые направляются в анонимные группы само- и взаимопомощи, в которые добровольно объединяются родственники лиц, больных алкоголизмом и наркоманией;
5) в России есть опыт создания общественных организацией с аналогичными целями.
Групповая психотерапия
Групповая форма психотерапии является удобной и экономичной, а также обладает высоким коррекционным потенциалом. Поэтому широко применяется в лечении многих психических расстройств, в том числе болезней зависимости. Групповая форма психотерапевтических мероприятий характерна для многих описанных в литературе лечебных программ, ориентированных на работу с зависимыми.
Групповые методы психотерапевтической работы могут быть направлены на раскрытие и мобилизации ресурсов личности пациентов, решение их личных, семейных и социальных проблем, формирование навыков психической (психофизиологической) саморегуляции и адекватного поведения в различных проблемных ситуациях, в том числе – в ситуациях повышенного риска вовлечения в наркотизацию. В ходе занятий закрепляются навыки эффективной коммуникации – адекватного межличностного общения, конструктивного, содержательного – а также распознавания, объективной оценки и регуляции своих чувств. Происходит идентификация пациентами себя как наркологических больных, у них формируется адекватные представления о механизмах развития наркологических заболеваний, их последствий и осложнений. За-
крепляется активная роль пациента в процессе реабилитации, обеспечивается принятие им личной ответственности за ее эффективность, а также индивидуальная готовность пациентов к ведению жизни без наркотиков (алкоголя, других психоактивных веществ).
Так же как при хроническом алкоголизме, одной из эффективных форм реабилитации наркологических больных является привлечение их к участию в группах «Анонимных наркоманов».Иванец Н.Н., Валентик Ю.В.(2002) разработали ситуационно-психологический тренинг, который способствует преодолению анозогнозии, аутоидентификации патологического влечения к алкоголю. Основными составляющими тренинга является: групповые дискуссии, ролевое воспроизведение основных ситуаций и состояний, способствующих актуализации патологического влечения к алкоголю, аутогенная тренировка. Менделевич В.Д. (2003) рекомендует проводить антиципационный тренинг для профилактики и коррекции зависимого поведения. Он отмечает, что цель изменения ригидной моновариантной личностной позиции пациента достигается в процессе психологического консультирования с использованием метода «сократического диалога», демонстрации психотерапевтом фактов связи невротических, поведенческих и личностных расстройств и преморбидной специфики прогнозирования жизненных ситуаций. Упор при этом делается на факте частного расхождения прогнозов, делавшихся пациентом в отношении вероятности возникновения тех или иных ситуаций, и реально происходивших событий. В совместных психотерапевтических беседах (консультациях) психотерапевт производит анализ данных случаев, нацеливаясь на убеждение пациента в том, что отказ от прогнозирования вероятных, но негативных событий в его жизни является устойчивой стратегией и вызывает невротические расстройства или зависимость от психоактивных веществ.
Лечебно-реабилитационная среда
Стратегической целью воздействия лечебно-реабилитационных систем является коррекция психосоциальных факторов патогенеза и активизация (стабилизация) личностных саногенетических ресурсов.
Лечебно-реабилитационная среда – это комплекс медико-биологических, психотерапевтических, медико-психологических и психосоциальных мероприятий, направленных на совершенствование адаптации пациентов с зависимостью от психоактивного вещества к условиям наркологического лечения и реабилитации за счет оптимизации системы отношений личности больного, включая отношение к себе, собственному заболеванию и лечению, а также за счет формирования адаптивного коммуникативного и проблемно-решающего поведения.
Практически, целями лечебно-реабилитационной среды является организация комплекса психотерапевтических и психо-социальных мероприятий, направленных на коррекцию нарушенных у больных отношений к себе, собственной болезни, микросоциальному окружению и окружающей действительности.
В зависимости от основной направленности и перечня лечебно-реабилитационных мероприятий, соотношения биологических, психологических и социальных воздействий, а также показаний для направления пациентов мы выделяем четыре типа лечебно-реабилитационных сред, предназначенных для наркологических ЛПУ:
• лечебно-реабилитационная среда «первого эпизода» (ЛРС типа А)
• «коррекционно-реконструктивная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа В)
• «противорецидивная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа С).
• «кризисная реадаптационная» лечебно-реабилитационная среда (ЛРС типа D)
При этом необходимо обеспечить соблюдение двух основополагающих требований:
1. Согласованное и непротиворечивое по отношению к пациенту взаимодействие специалистов трех основных компетенций –в биологически ориентированных интервенциях (врачей-психиатров-наркологов, интернистов и т.п.); специалистов по психологическим интервенциям (клинических психологов, врачей-психотерапевтов, гуманитарных волонтеров и др.); в социальных интервенциях (специалистов по социальной работе, социальных психологов, социальных педагогов и социальных работников).
Данное требование может быть основано только на едином понимании соотносительной роли биологических, психологических и социальных факторов как в патогенезе болезней зависимости, так и в лечебно-реабилитационной помощи на ее разных этапах.
2. Преемственность между четырьмя основными типами психотерапевтических сред по отношению к каждому конкретному пациенту. Помимо минимальных организационных условий (единая история болезни, комплексный функциональный диагноз (включающий клинический, психологический, социальный плос-
кости) важным представляется наличие согласованных супервизионных критериев эффективности психотерапевтических и психосоциальных мероприятий – дифференцированных для разных типов психотерапевтической среды.
Подписано в печать 03.03.2014. Формат 60х84/16.
Отпечатано с готового оригинал-макета
в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева
методом оперативной полиграфии.
Заказ № . Тираж 100 экз.
Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева.
192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д. 3, тел. 670-02