|
|
Анализ работы групповой психоаналитической терапии больных шизофренией в психиатрическом стационареАвтор статьи: Фазлеева Татьяна Шамильевна
Актуальность психотерапии шизофрении обусловлена потребностью психиатрических пациентов в развитии социальных навыков для поддержания нормального уровня социального функционирования в семье и на работе. Государственные центры психического здоровья тоже заинтересованы в снижении затрат на пациента и повышении эффективности своей работы, что выражается в снижении частоты госпитализаций, и повышении возможностей социальной реабилитации. Основными задачами групповой психотерапии шизофрении являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации, формирование критического отношения к болезни и дезактуализации психотических переживаний. В литературе, также подчеркивается, что психотерапия может потенцировать антипсихотическое действие биологических методов лечения. Роль психотерапии показана в профилактике явлений внутрибольничного госпитализма, которые нередко наблюдаются в современных реабилитационных отделениях для психически больных. [3] Первая проблема, с которой сталкивается групповой аналитик при работе с больными шизофренией, находящимися на стационарном лечении в психиатрическом стационаре заключается во временном факторе. Дело в том, что обычный срок госпитализации составляет в среднем 40-50 дней, при этом зачастую пациенты в первые две недели находятся в остром состоянии. В этот период они получают биологическое лечение и на группу их не приглашают. Таким образом, пациенты за время нахождения в стационаре, если учитывать, что частота групповых сессий 1-2 раза в неделю, посещают группу от 2 до 8 сессий. В ходе групповой психотерапии групповой аналитик сталкивается с противоречием между необходимостью долгосрочной длительной психотерапии таких пациентов и реальностью госпитальных условий или реальностью течения болезни, в том, что пациент реально получает в лучшем случае краткосрочную психотерапию. [8] Следующая проблема, которая возникает при психотерапии шизофрении, это проблема контрпереноса терапевта на таких пациентов, которое выражается в сонливости, скуке, ощущении тяжести, раздавленности, агрессии, ненависти, в подавлении психоэмоционального состояния. [2,5]. Таким образом, второе противоречие возникает между желанием психотерапевта помогать, быть полезным, выполнять роль психотерапевта, и теми эмоциональными реакциями, которые вызывает группа психически больных в психике психотерапевта, теми негативными эмоциональными реакциями, которые вызывает группа психически больных людей в жизни, личности самого психотерапевта. Третье противоречие при психотерапии шизофрении в стационаре выражается, в том, что эти пациенты, находясь в условиях больницы, функционируют в условиях большой группы, отделения и в больнице в целом, в которой есть свои правила. Таким образом, есть противоречие между правилами большой группы, в которой они функционируют, и правилами малой группы, в которой они получают терапию. Усложняет ситуацию еще то, что внутри больницы пациенты находятся в тесном взаимодействии, пребывают в одних палатах и у стационарных больных есть еще свои внутренние группы и внутренние взаимоотношения. Например, в стационаре, есть две четкие модели поведения, это принудчики, которые отсидели в тюрьме и просто пациенты, находящиеся в больнице добровольно. Таким образом, третье противоречие выражается в том, что малая психотерапевтическая группа функционирует в теле большой группы отделения и больницы в целом и с другой стороны пациенты еще находятся все время в других группах внутрипалатных, в стихийных организованных группах больных. Таким образом, основное противоречие при работе психоаналитической группы в психиатрическом стационаре в том, что психотерапия происходит в стационаре от двух до восьми сессий и эта норма навязана условиями стационарного лечения. Члены группы становятся ее участниками, потому что они находятся в стационаре. И по большому счету психотерапевт тоже часть большой группы стационара.[9] Предметом исследования является полуторалетний опыт функционирования психоаналитической группы при работе с психическими расстройствами в условиях психиатрического стационара. Основная гипотеза исследования - психотерапия шизофреников возможна, она работает, даже в краткосрочной терапии. Контргипотеза, т.е. наоборот, то, что она не работает, и наоборот вредна, групповое или психоаналитическое лечение больных шизофренией в условиях стационара вредно, оказывает негативное влияние на процесс выздоровления, социализацию таких пациентов и т.д. В нашем исследовании мы использовали методику формирующего эксперимента и анализ частного случая. Для этого в исследовании мы взяли опыт функционирования психоаналитической группы в психиатрическом стационаре. Теоретические концепции, на что опирались в работе формирования этого эксперимента. Первая базовая теория, это теория терапевтической группы, т.е. это Бион [1], Фолкс, Ялом [11], Карвасарский. Описание экспериментального исследования. Группа была открыта в декабре 2009 года в психиатрическом стационаре. Все участники находились на стационарном лечении с диагнозом шизофрения. Синдромальный диагноз: галлюцинаторно-бредовый, психопатоподобный. Аутичные больные, больные с кататонической симптоматикой в группу не включались. Все участники мужского пола, многие из них это инвалиды второй группы по психическому заболеванию, неоднократно госпитализировались в стационар. Среди участников было несколько пациентов находящихся на принудительном лечении (убийство, наркотики). Группа открылась на 8 участников. Через полгода количество участников сократилось до 6 человек. Средний возраст пациентов от 18 до 50 лет и был один пациент, которому было 72 года. Пациенты, находящиеся на принудительном лечении, это те немногие пациенты, которые посещали групповую терапию дольше всех, от 19 сессий до 48 сессий. С декабря 2009 по апрель 2010 гг. группа работала один раз в неделю по 90 минут. В апреле 2010 года в группу был введен ко-терапевт – психолог. Был изменен сеттинг до двух раз в неделю и продолжительность сессий стала составлять 75 минут, т.е. уменьшено с 90 до 75 минут. До января 2011 года группа работала два раза в неделю по 75 минут. С января 2011г. группа работает один раз в неделю по 75 минут. В процессе эксперимента мы меняли продолжительность сессии от 60 до 90мин. В процессе эксперимента оптимальным оказалось 75 минут. С каждым претендентом участника групповой терапии предварительно проводилась беседа, разъяснялась суть групповой терапии, правила групповой терапии. Обязательное условие ввода нового участника – это согласие самого пациента. Групповая психотерапия велась под супервизорством опытного врача психиатра, психотерапевта, группового аналитика. Терапевты, обучающие под супервизией, имеют гораздо меньше ошибок, быстрее приобретают положительный опыт. «Без постоянной супервизии и анализа первоначальные ошибки усиливаются просто из-за повторения». [11] Внутри группы в течение года основная тема обсуждения участников была агрессия по отношению к родным, близким, и к медицинскому персоналу, недовольство госпитализацией, критика медикаментозного лечения, отношение родственников к ним. Ощущение себя психически больным вне больницы, и что родные к ним относятся как к неполноценным членам семьи. Пациенты внутри группы были сконцентрированы на ведущем, рассказывали не друг другу, а терапевту. Причем когда в группу ввели ко-терапевта, они игнорировали и его, и обращались все равно к ведущему группы. Прямых коммуникаций внутри группы не было, больные не разговаривали друг с другом. Примерно через год пациенты стали обращаться друг к другу, четко запоминали правила группы, старались друг друга не перебивать, останавливали друг друга и обращались уже друг к другу. Изменилась и тема обсуждений: стали рассказывать о себе, о своем прошлом опыте, о своей жизни, появился какой-то юмор в рассказах, исчезла агрессия. Затем появилась тема секса, любви, отношения мужчины и женщины. Основной контрперенос с начала работы группы - это скука, желание уснуть, чувство раздавленности, тяжести. У ведущего группы длительное время наблюдалась психосоматизация. Затем появилось желание убежать, будучи внутри группы, хотелось встать и уйти из группы. С приходом ко-терапевта пришло осознание контрпереносных чувств, что они есть. Появилась возможность увидеть группу со стороны, будучи внутри группы. Произошло закономерное разделение: врачи плохие, а психологи хорошие. Расщепление ведущих на хороших и плохих привело к облегчению симптоматики самого ведущего терапевта. Т.е. эти не переносимые чувства стали переносимы. Быть просто плохим легче, чем быть очень хорошим и очень плохим одновременно. Работа в ко-терапии имеет преимущество еще и в том, что два врача, объединившись, имеют две точки зрения, что «способствует зарождению большего числа интуитивных догадок, расширяет диапазон стратегий». [11]. Из мирового общества известно, что с психотическими пациентами лучше работать, чтобы была пара терапевтов, чтобы пациентам было легче расщеплять терапевтов на хороший и плохой объект. [11]. Тогда и самим пациентам от этого легче сознавать свои проекции на ведущего группы, и ведущим группы легче осознавать те эмоциональные состояния, которые вызывают больные шизофренией. Все эти контрпереносные чувства продолжают быть и сейчас, но осознание их, проговаривание в группе дает возможность ведущему быть активным. Одна из идей психотерапии психотиков в том, что психотерапевту нужно выжить и показать, что он может переносить эти страшные, сильные чувства агрессии, страха, желание убийства, расчленения и при этом выживать. «Я бы не стал работать с шизофреником, - сказал мне однажды супервизор, - если бы не был готов быть съеденным заживо» [10]. Медперсонал отделения относился к групповой терапии без явного интереса, скорее как к прихоти врача отделения. Группа оказалась противопоставлена всем остальным больным и медперсоналу. Больными группа была названа «кружком избранных». Что неожиданно сильно подняло мотивацию в участии в групповой терапии у пациентов. Практика групповой психотерапии в психиатрическом стационаре. В отличие от групповой терапии с невротиками, в группе психотиков превалирует обучающий фактор. «психотикам часто требуется четко объяснять: что чувства – это естественные реакции». [7] Терапевт использует с психотическими пациентами технику эмоционального описания состояния, т.е. буквально описывает то состояние, которое пациент в данный момент испытывает. [7,10] Например, «причина госпитализации послужило твое состояние, это состояние раздражения и агрессии. Твоя агрессия пугает людей». [7,10] Ведущий группы с психотиками в отличие от работы с невротиками должен быть открытым, искренним, могущим в любой момент описать свои эмоции. Важно озвучивать свои ощущения, свои эмоции: «я делаю все, чтобы пациент чувствовал себя непринужденно, как с обыкновенным человеком». [7] Т.е. при работе с невротиками обычный терапевт закрытый. Терапевт старается сохранять равноудаленную позицию от всех участников и не раскрывает свой внутренний мир, для того чтобы была возможность им раскрыться. [1,11] Это больше похоже на то, что терапевт сохраняет пустое пространство, например бутылку, в которую пациенты могут налить свои чувства. А с психотиками он должен сначала налить, а потом показать, что это то, что есть у вас, т.е. налить в бутылку свое состояние и показать, что это есть у вас. Психотерапевту нужно быть открытым, правдивым, искренним. Агрессия, направленная на медицинский персонал, на медикаментозное лечение, на родных, важно выдерживать, давать возможность им ее выразить. Реальность психиатрического стационара такова, что это решетки на окнах, это отсутствие дверей, это вторгающий в жизнь пациентов медперсонал. Больные идут на группу, потому что это именно «то место, где закрывается дверь, и ты можешь быть самим собой и не видеть, что за тобой кто-то наблюдает». [из личных высказываний пациентов]. Если говорить словами самих пациентов, то группа за эти полтора года стала «светлым часом», который проходит раз в неделю, где они чувствуют себя в безопасности, где они могут выражать свои чувства, свои мысли, и они могут быть понятыми без осуждения. Т.е. появилось какое-то безопасное место для пациентов, где они могут просто побыть. Где они не пациенты, а просто люди. Где к ним относятся не как к шизофреникам, инвалидам, неполноценным слоям общества, а как к человеку, который может радоваться, огорчаться, агрессировать, испытывать страх, тревогу. Группа стала местом, где больные могут связать свой разобщенный опыт функционирования дома, в стационаре, между выписками в какое-то единое целое. Основная проблема дезинтеграции личности таких пациентов в том, что опыт личности дефрагментируется, разрывается на отдельные кусочки и группа в какой-то мере служит таким местом интеграции различных частей между нормальным функционированием и психотическим. [10] Заключение. Основной опыт полуторалетнего ведения психоаналитической группы в условиях психиатрического стационара, ведение психоаналитической долгосрочной группы с открытым концом возможно, и возможно при определенных условиях. Во-первых, необходимо учитывать временной фактор. Группа работает как краткосрочная и, следовательно, глобальных целей перед собой не ставит. Можно ставить вполне достижимые реальные задачи в описании эмоционального состояния таких пациентов. Во-вторых, ведущему необходимо быть открытым и активным. Если есть возможность ведения таких групп с ко-терапевтом то, желательно, такие группы вести с ко-терапевтом. Но если такой возможности нет, даже краткосрочное введение ко-терапевта может очень сильно изменить ситуацию, т.е. показать расщепление, что также благотворно влияет на группу и на ведущего группы, на его способность креативно мыслить, действовать, оставаться в нормальном состоянии. В-третьих, важно вести группу под супервизорством, врача психиатра, имеющего опыт ведения группы психотиков. В-четвертых, необходимо учитывать отношения групповой психотерапии внутри больницы. Психотерапевту нужно как минимум объяснять персоналу, руководству о значимости группы, как минимум иметь их не сопротивление групповому процессу. В-пятых, это личный опыт врача психиатра. Работа группы дает новый взгляд на внутреннюю картину, на психологию шизофрении. И соответственно меняется отношение к пациентам, что опять же благотворно влияет на лечебный процесс в целом. Опыт полуторалетнего ведения психоаналитической группы с больными шизофренией в психиатрическом стационаре показывает, что работа в краткосрочном плане дает свои реальные результаты, а для некоторых пациентов может функционировать и как долгосрочная терапия. Список использованной литературы:
Статья издана в журнале « Психиатрия, психотерапия жэне наркология» №1-2 (24) июнь 2011г. Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|