Влияние контрпереноса специалиста в отношении клиента на динамику супервизионной группы

"Супервизии спасают терапевтов от профессионального одиночества..." 
Р. Кочюнас

"Лучшие в мире теннисисты тренируются по пять часов в день, чтобы устранить недостатки в своей игре. Мастер дзэн постоянно добивается невозмутимости мыслей, балерина – отточенности движений, а священник все время допрашивает свою совесть. В каждой профессии есть область еще не достигнутого, в которой человек может совершенствоваться.
У психотерапевта эта область, это необъятное поле для самосовершенствования, которое никогда нельзя пройти до конца,
на профессиональном языке называется контрпереносом".

Ирвин Ялом. “Лечение от любви”.

     В данной работе мне хотелось бы рассмотреть влияние контрпереноса специалиста, представляющего случай своего клиента к супервизионному рассмотрению, на других участников и динамику группы, а также на ведущего группу супервизора.

Нет сомнений в том, что позиция супервизора и задачи супервизии тесно взаимосвязаны с аналитическими отношениями. Однако клиент-терапевтические отношения в пространстве психотерапии не являются в полной мере идентичными отношениям между участниками и супервизором в рамках супервизионной группы.

Важно отметить, что супервизионная полимодальная группа имеет своей основной целью повышение профессионального уровня её участников. Такой подход непосредственно направлен на улучшение качества работы специалиста с клиентом, что часто достигается через осознавание нарушений в коммуникации между специалистом и клиентом [13].

Кроме этого, работа группы нацелена на оказание помощи и поддержки участникам в их профессиональном росте, а также на приобретение ими опыта профессионального группового супервизирования.

В отличие от психотерапевтической, супервизионная группа не содержит задач, непосредственно нацеленных на лечение специалиста или других участников. Основными ее функциями можно считать:  

-- образовательную (формирующую), подразумевающую развитие умений, навыков, понимания и способностей терапевта;

-- поддерживающую (тонизирующую), подразумевающую противостояние влияниям со стороны проблем клиентов;

-- направляющую (нормативную), подразумевающая контроль терапевта над собственной личностью (недостатки, слепые пятна, уязвимые стороны, предрассудки) [1].

Таким образом, в отличие от отношений в психотерапии или анализе, отношения в групповой супервизии, базируясь прежде всего на соблюдении Этического кодекса, а также принципах осознанности и ответственности [15], представляют собой отношения между взрослыми коллегами, в которых отсутствует регрессия и не исследуются переносы [10].

Тем не менее, важность  неосознаваемого процесса у супервизирумого и супервизора была описана еще 50 лет назад в литературе по социальной работе. В 1955-1965 годах  Сирлз  внедрил концепцию «отражающего процесса», который в последствие стал известен как «параллельный процесс», более подробно описанный в работах Экштейна и Валлерштейна (1972).  Под  ним подразумевались отношения  в супервизии, которые повторяли поведение или интеракцию в терапии, подчеркивая  взаимосвязь терапевтической и супервизорской ситуации [11].

Экштейн и Валлерштейн первыми создали эклектическую (комплексную) модель отношений в рамках супервизии, в которой объединялись различные функции и ролевые позиции супервизора, принимались во внимание пациент, терапевт, супервизор и организация, в рамках которой они действовали [1].

Таким образом, понятие параллелизма «было введено для обозначения тенденции супервизора, терапевта и клиента становиться походящими друг на друга. Иначе говоря, их интерактивные паттерны воспроизводят друг друга — переносятся из терапии в супервизию или наоборот. Психические процессы клиента — а обычно именно они считаются заразительными — «подхватываются» терапевтом и бессознательно воспроизводятся по отношению к супервизору. В результате супервизор действует с обучаемым так же, как тот с клиентом. Ни одна из сторон не осознает этот процесс» (Уильямс, 2001).

В статье «Информационная значимость эмоциональных переживаний супервизора» Сирлз утверждает, что когда супервизор испытывает какие-либо эмоции во время супервизии, он должен предвидеть не только возможность того, что источником его эмоций может оказаться его собственное вытесненное прошлое, и в этом случае он будет переживать классическую реакцию контрпереноса по отношению к супервизируемому; он также должен быть готов и к тому, что источником этих эмоций будут, главным образом, взаимоотношения между психотерапевтом  и пациентом, а в еще большей степени — сам пациент. И тогда можно сказать, что эмоции супервизора являются отражением того, что происходит в отношениях между психотерапевтом и пациентом, и, в конце концов — того, что имеет место у пациента (Searls, 1965). Указанный процесс представляет собой также форму расщепления между психотерапевтом и супервизором, источником которого часто оказывается пациент. [11]

Ранее часто утверждалось, что в задачу супервизора не входит исследование контрпереноса супервизируемого.  Однако если рассматривать контрперенос именно как резонансный отклик психотерапевта на перенос пациента [11], я бы сказала, что одной из важных задач групповой супервизии может являться возвращение супервизируемому тех аспектов его контрпереноса, которые, в силу каких-либо причин ему не удалось обнаружить и понять.

Как отмечают П. Хоукинс и Р. Шохет (1989), в процессе супервизии супервизируемый терапевт «воспроизводит» своего клиента и пытается супервизора превратить в своего терапевта (процесс «снизу вверх»), или/и супервизируемый терапевт в работе с клиентом «воспроизводит» характер отношений с супервизором, обращаясь с клиентом таким образом, как супервизор обращался с ним во время супервизии (процесс «сверху вниз»). Очень важна чувствительность супервизора к происходящему в отношениях «здесь и сейчас» с тем, чтобы вовремя обратить внимание терапевта на подобное «параллелирование» [1].

Опираясь на идею господствующих в поле группы явлений, таких как «параллельные процессы», феномены «отражения» и «разыгрывания» (Реник, 1995, Боэски, 1996) [15], очевидно, что с самого начала работы группы в ней начинают действовать динамические процессы, а иногда групповая динамика разворачиваться задолго до этапа отбора заявки.

Частично находясь в расщеплении, участники группы бессознательно идентифицируются с психотерапевтом, таким образом, разыгрывая динамические процессы, имеющие место в психотерапии и первоначально запущенные клиентом. Одновременно с этим ведущий группу супервизор старается целенаправленно удерживать профессиональное внимание «как бы над» этим разыгрыванием, наблюдая и анализируя проявления групповой динамики с целью обнаружить, какой неосознаваемый материал репроецируется на участников, что происходит в контакте между клиентом и специалистом, и как это связано с личностью клиента и его центральными потребностями.

В качестве примера мне хотелось бы привести один эпизод такого заразительного воздействия в параллельном процессе. На одну из рабочих групп я пришла с непонятным чувством тревоги и отчаянным желанием извиняться перед ведущим супервизором и участниками за то, что у меня нет случая для рассмотрения, а подготовлена лишь тема круглого стола. Учитывая, что это далеко не единственный раз, когда я не имела намерения заявлять свой случай, меня это удивило и стало интересно пронаблюдать, что именно в этих обстоятельствах сделало меня так остро виноватой.

Уже на этапе представления своего случая коллегой эта связь отчетливо проявилась: в процессе работы группы обнаружился эмоционально заряженный контрперенос специалиста, который похожим образом  чувствовал себя "без вины виноватым и по определению плохим" с представленным клиентом, не имея к тому никаких явных причин.

В ходе подробного разбора данного случая довольно быстро обнаружилось специфическое воздействие клиента, посредством проективной идентификации "вгружающего" в психотерапевта это беспокоящее ощущение своей капитальной плохости и бесполезности. Появилось предположение, что именно так ощущал себя клиент, будучи ребенком, со своими значимыми взрослыми, а также возникла гипотеза, что переживая примитивные чувства ярости и отчаяния в переносе, клиенту невыносимо было встречаться с невсемогуществом терапевта (или спроецированным своим невсемогуществом), не способного повлиять на изменение определенных факторов внешней реальности, а также буквально поменять субъективные ощущения клиента, чего тот нетерпеливо, но и очевидно бессознательно ожидал.

 Мне стало понятно, что еще до начала работы группы, посредством бессознательной идентификации с психотерапевтом, произошло присоединение к переживаемому коллегой состоянию, характерному для отношений именно с этой клиенткой.  Прояснение разыгранной динамики, а также обнаружение и возвращение специалисту его контрпереноса, помогли последнему осознать центральное затруднение в коммуникации с клиентом, природу своих реакций, а вслед за этим -- выстроить план работы, теперь уже с учетом понимания оттенков присутствующего в терапевтических отношениях примитивного процесса [ *[1]].

Естественно, супервизору необходимо также иметь в виду, что источником его чувственных реакций может являться и его собственный персональный ранний опыт. А также и то, что влияние вытесненного личного опыта каждого из присутствующих в группе (впрочем, как и условия существующей внешней реальности каждого из них) может в разной степени дополнять и менять образ представленного терапевтического случая.

Здесь хочется отдельно добавить, что в постоянно действующей группе, по мере роста сработанности и накопления супервизорского потенциала, на фоне повышения субъективного ощущения безопасности у участников и как следствия этого -- снижения конкурентной динамики, а также возрастающего доверия к ведущему группы, невротических реакций участников становиться  заметно меньше. При этом участники могут «бессознательно разыгрывать», с возможностью затем и при помощи ведущего супервизора интерпретировать в большей степени клиентский материал и динамику в кабинете, вместо отыгрывания своих контрпереносов в классическом фрейдовском понимании, а именно как невроза терапевта.

Задача специалиста, предоставляющего случай, озвучить группе свое затруднение, связанное с клиентом. Так, в текущей супервизионной группе специалист сам является клиентом, получающим помощь от участников. Это неминуемо приводит к расщеплению специалиста, где он оказывается одновременно в качестве психотерапевта, а посредством идентификации с клиентом – также отражает феномены и затруднения клиента, воспринимая и реагируя на участников подобно тому, как клиент может воспринимать интервенции своего терапевта.

Приведу еще несколько примеров воздействия контрпереноса специалиста на участников группы, а также постараюсь описать, с какими интерактивными процессами специалиста и другими участниками группы  это может быть соотнесено и как динамически выражено.

Зачастую, на этапе отбора заявки специалисты довольно противоречиво выражают свою готовность представить клиентский материал: случай заявляется, но затем участник стремится избежать его предоставления, уповая на отсутствие затруднений, несрочность или низкую актуальности случая. Учитывая ситуацию нарциссической уязвимости специалиста, и его тревогу в связи с раскрытием психотерапевтического материала перед неизбежно оценивающими коллегами и супервизором, тем не менее, супервизору может быть важно проверить -- если конкретный случай все же будет заявлен -- как подобные колебания могут отражать ситуацию клиента в его бессознательно-противоречивом стремлении оставаться закрытым, изолированным и отрицающим помощь, и как бессознательное специалиста может «подхватывать» эту тенденцию, проявляясь в виде сопротивления супервизии. Такие колебания могут, например, свидетельствовать о присутствии заблокированной психотерапии в ситуации  шизоидного компромисса [12]. А именно, при работе с шизоидным пациентом, терапевт может испытывать контртрансферные трудности в том, чтобы находить путь к внутреннему миру пациента, при этом не вызывая у него слишком большой тревоги из-за вторжения, но не осознавать их.

Подобную ситуацию описывал Гарри Гантрип, процитировав своего не менее известного коллегу: «Фэйрберн однажды сказал мне в беседе: «Тот человек, к которому сломя голову бегут, оказывается тем же человеком, от которого затем сломя голову убегают». Такова шизоидная дилемма: одинаковая неспособность как быть вместе, так и обходиться без защитника, в котором испытывают нужду, без родительской фигуры, которую должен иметь внутри ребенок, но которую не может терпеть или принимать борющаяся взрослая сознательная самость. Это представляет величайшее препятствие для психотерапии» [12].

Так же при отборе заявки может возникать прямо противоположная ситуация. Например, когда несколько специалистов никак не могут договориться о первоочередности предоставления своего случая, при более-менее равнозначной актуальности и исключая опасность для клиента. Такое активное противостояние между участниками уже сработавшейся группы может отражать бессознательные конкурентные тенденции клиента по отношению к терапевту, потребность клиента одержать первенство, быть главным, что может являться отражением  истероидных или нарциссических черт личности клиента, посредством идентификации проявленных специалистом в кругу участников группы, но что обычно несвойственно этому участнику в повседневном контакте с коллегами. 

Еще одно из проявлений контрпереносных реакций супервизируемого специалиста можно обнаружить на этапе представления случая в виде трудностей с формулированием запроса к группе. Как правило, участники при этом могут переживать непонимание, растерянность, что обычно проявляется в паузах и неопределенных ответах на вопрос ведущего, понятен ли участникам запрос специалиста.

Это может быть связано с бессознательным запросом специалиста на личную психотерапию или на получение поддержки от участников группы  из-за высокой интенсивности эмоций специалиста, то есть с бессознательным запросом на контейнирование и разделение группой накопленного в работе с данным клиентом напряжения и неосознаваемой агрессии. Иначе говоря, на разрядку и облегчение психологического состояния специалиста.
         Это может говорить как о личных трудностях специалиста, например, его временном эмоциональном выгорании или аффективной затопленности, о большом объеме неконтейнированного материала и о наличие в кабинете так называемого «тайного сговора», так и о размытости запроса и неопределенности направления в терапии данного клиента. Однако кроме этого, отсутствие ясности в направлении работы с ним и растерянность специалиста может оказываться естественной контрпереносной реакцией  на фрагментированную, диффузную идентичность клиента, хаотичность и несвязность его материала, а также невозможность именно клиентом озвучить свой запрос к терапевту, который, тем не менее, все же видит реальное страдание клиента.

Кроме того, предполагая бессознательную идентификацию специалиста с клиентом, такое ярко выраженное тревожное состояние в группе коллег, может указывать на особенности или нарушения  в аффективной сфере клиента, или например, о ситуативном обострении его состояния на фоне неразрешающегося тупика в психотерапии.

В заключение мне хотелось бы отметить, и приведенные выше примеры это отчетливо подтверждают, что параллельные процессы в супервизионной группе присутствуют постоянно, и могут проявляться на любом из этапов групповой работы. По возможности они должны быть выявлены и проинтерпретированы ведущим группы. Это происходит посредством обнаружения и анализа таких явлений, как сопротивление, расщепление, тенденции к нарушению правил группы, проективные процессы участников, формирование коалиций, характер и частота интервенций в группе, специфические реакции специалиста и так далее, и дальнейшим связыванием с клиент-терапевтической коммуникацией.

При этом супервизору также важно видеть и учитывать естественную «нестерильность» психической реальности как самого специалиста, так и каждого из участников супервизионной группы, понимая, что кроме собственно проективных явлений, имеющих непосредственное отношение к клиенту, сложности в работе специалиста также могут быть вызваны объективным недостатком теоретической базы и практической подготовки к работе, проистекать из нехватки или отсутствия личной психотерапии или профессионального опыта работы специалиста.

Однако супервизия — это, прежде всего, терапия терапии, а не терапевта, это "лечение" процесса лечения, а не процесс лечения терапевта. В этом главное отличие супервизии от личной психотерапии. Супервизия может помочь обозначить личные проблемы консультанта, которые являются причиной его затруднений в работе с клиентом, но работа с этими проблемами должна быть отнесена к другому пространству [22]. Если супервизируемый имеет проблемы мешающие обучению или работе, то такие блокады или контрпереносные явления — это как раз и есть "зерно для мельницы супервизора".

При внимательном наблюдении и отслеживании динамических процессов в рамках работы группы, состоящей из опытных и давно практикующих специалистов, все происходящее в ней становится в большей степени  бесценным  материалом. Именно его понимание, благодаря содействию и слаженной работе участников и подытоживающему прояснению ведущим супервизором, способно оказывать неоценимую помощь практикующим специалистам помогающих профессий, активно содействуя повышению качества предоставляемой клиентам профессиональной помощи в частности, а также росту уважения к профессии и повышению статуса психотерапевта в современном российском обществе в целом.

Список использованной литературы:

1. Ховкинс П., Шохет Р. Супервизия: индивидуальный, групповой и организационный подходы. С.-Петербург: «Речь», 2002.

2. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2007.—480 с.

3. Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. – М.: Академический Проект, 2005. – 576 с. — («Концепции»)

4. Паула Хайманн (Paula Heimann). Контрперенос. Статья из книги "Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований", Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова.

5. Кейсмент П. Обучение у жизни: Становление психоаналитика / пер.с англ. – М.: «Когито-Центр»; Алматы: «Дарын», 2009. – 240 с.

6. Рождественский Д.С. В пространстве переноса.– СПб: ИП Седова Е.Б., 2011, 292с.

7. Романов И. Ю. На стыке психоаналитических традиций. Статья из книги "Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований", Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова.

8. Кейсмент П. Обучаясь у пациента. / Перев. с англ. – Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995.

9. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 1. Теория. – М.: Прогресс – Литера, Изд. агентства «Яхтсмен», 1996.

10. Кулаков С.А. Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов. -- СПб.: Речь, 2002.

11. Винер Дж., Майзен Р., Дакхэм Дж. Супервизия супервизора. Практика в поисках теории. И.: Когито-Центр, 2006.

12. Гантрип Г. Шизоидные явления, объектные отношения и самость. -- М.: Институт общегуманитарных исследований. Российская Академия Наук. Институт Философии, 2010.

13. Лях И.В. Полимодальная групповая супервизия: основы интерпретации динамических процессов. Статья из сборника материалов ΙΙΙ Съезда психологов, консультантов, психотерапевтов и психиатров Сибирского Федерального Округа. 3–8 апреля 2013 г. с.90.

14. Кочюнас  Р. Процесс супервизии: экзистенциальный взгляд. Статья из сборника «Экзистенциальное измерение в консультировании и психотерапии» (сборник, том 2), составитель Ю. Абакумова-Кочюнене, ВЕЭАТ, Бирштонас-Вильнюс, 2005

15. Правила работы полимодальной супервизионной группы.  [Электронный ресурс] /Сайт Профессиональной Психотерапевтической Лиги. – http://www.oppl.ru/komitetyi/komitet-po-supervizii.html

16. Булюбаш И.Д. Основы супервизии в гештальт-терапии.—М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003.—223 с.

17. Немировский К. Винникотт и Кохут: Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии: Интерсубъективность и сложные психические расстройства / пер.с испанского. – М.: «Когито-Центр», 2010.—217 с. (Библиотека психоанализа).

18. Винер Джен. Терапевтические отношения: Перенос, контрперенос и обретение смысла / Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2014. –145 с.

19. Джекобз Теодор. Прошлое и будущее: обзор концепций. Статья из книги "Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований", Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. -- – М.: Академический Проект, 2005. – 576 с. — («Концепции»).

20. Жуков А.С. Проблемы и вопросы этики в супервизии. Статья из сборника материалов ΙΙΙ Съезда психологов, консультантов, психотерапевтов и психиатров Сибирского Федерального Округа. 3–8 апреля 2013 г. с.181–184.

21. Heinz Kohut. Forms and Transformations of Narcissism [Электронный ресурс] / http://lev-chuk.livejournal.com/29468.html

22. Соловейчик М.Я., Супервизия // в Сб.: Мастерство психологического консультирования, под ред. Бадхен А.А. и Родиной А.М., СПб, «Европейский Дом», 2002

* Описание фрагмента работы полимодальной супервизионной группы, приведенное в качестве примера в реферате, сделано с разрешения специалиста, представлявшего случай.