Примненение различных методов психотерапии у больных шизофренией с затяжной психогенией

Проблема этиологии шизофрении с тех пор, как она выделена в самостоятельную нозологическую форму остается не решенной. Тактика психотерапии при ней в значительной мере зависит от теорий, моделей этой болезни. Наиболее распространены и научно обоснованны биологические теории- нейротрансмиттерная, дизонтогенетическая, генетическая. Модели рассматривающие психогенные влияния в развитии болезни как решающие на сегодняшний день себя не оправдали. Наряду с этим, на протяжении всего периода изучения вопроса, важность психогенных воздействий в развитии шизофрении и их влияние на динамику и содержание психопатологических расстройств отмечается многими исследователями (И. К. Янушевский 1948, С.В. Герасимов 1969, Ю. А. Ильинский, Г.В. Морозов 1975). Одним из исторически важных вопросов является влияние затяжной психогении на клиническую картину и динамику шизофрении. Однако исследований, посвященных этой тематике очень мало, что связанно с определенными сложностями верифицированного влияния затяжных психогений на течение болезни.

Известно, что наша республика находится в состоянии конфликта, в результате которого покинуло родные места около 1 миллиона человек- беженцев и вынужденных переселенцев. Для них эта проблема сохраняет свою актуальность и по сегодняшний день, так и оставаясь не разрешенной.

Перечисленные психогенные влияния не могли не сказаться на клинике и динамике беженцев и вынужденных переселенцев, больных шизофренией.

В связи с этим, терапия, и в частности психотерапевтическая коррекция данного контингента больных шизофренией представляет большой интерес.

Преимущества применения у больных шизофренией психотерапии в общем не вызывают сомнений. Однако на практике этой стороне лечения не уделяется достаточного внимания. Отчасти это связанно с постепенно развивающимися, не бросающимися в глаза результатами, которым достаточно трудно дать объективную оценку, в отличии от результатов фармакотерапии. С другой стороны, существует проблема подготовки кадров, которая связанна с большими экономическими затратами.

Малая прогредиентность процесса дает основание для использования психотерапии в качестве одного из основных; чем течение злокачественнее, тем меньше удельный вес придается психотерапии, и в этих случаях психотерапия применяется чаще в период ремиссии или дефицитарных состояниях . При выборе психотерапевтических методов и техник учитывают особенности приступа, формы и типа течения шизофрении. ((()) Прежде следует четко представить себе специфику задачи психотерапии при шизофрении. Трудно представить себе редукцию, полное излечение таких проявлений сущности заболевания, как аутизм и диссоциация, имеющих, несомненно, биологическую природу. По большему счету, задача психотерапевтического вмешательства сводится к компенсации этой симптоматики. Очень важен правильно подобранный баланс биологической терапии и психотерапии, оба процесса должны идти параллельно, психотерапия не в коем случае не может рассматриваться как альтернатива фармакотерапии. Психотерапия должна быть направлена в первую очередь на налаживание коммуникативных способностей больных ( H. Enke 1966, В. М. Воловик 1980, H.Weise 1979, Вид 1991). Эффективность психотерапии по G Hintz, «определяется степенью успешности включения диссоциированной психики больного в искусственно создаваемый, но все же социальный контекст, в котором больной восстанавливает умение ориентироваться на социальные факторы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширять ролевые навыки».

Когнитивная психотерапия (А. Бек) считется большиством авторов

наиболее эффективным методом психотерапевтического воздействия на шизофрению. Многие исследователи считают познавательные нарушения при шизофрении центральными проявлениями болезни. Для лечения больных применяют методы терапии, направленные на улучшения той или иной когнитивной сферы, их учат обнаруживать стрессоры с помощью негативных эмоций, выявляют автоматические мысли и проводят их последующий их анализ, пересмотр и адаптируют к конкретным условиям (классический когнитивный тренинг). Рациональная психотерапия как неспецифический подход достаточно эффективна так же и для предотвращения рецидивов (P. Dubois), выработки у больного положительного отношения к медикаментозной терапии, трудовой деятельности, и пр.

В то же время, несмотря на явные преимущества когнитивного метода, потенциал его эффективности при шизофрении не достаточно реализован. Сложность проблемы состоит в том, что особенности мышления больных шизофренией, такие как диссоциированность, разноплановость, аутистичность, иррациональное, магическое, архаичное мышление, затрудняют проведение когнитивной психотерапии в ее классическом виде.

Психотерапевтическое вмешательство в лечении эндогенного процесса, осложненного психогенией, тесно связано с проблемой потребностно-мотивационной ориентировки больных шизофренией. Как известно, у таких больных происходит снижение мотивации деятельности, (на это указывал еще Э. Крепелин) что связанно с характерной для шизофренического процесса дефицитарной симптоматикой (аутизм, эмоционально-волевое притупление). Таким образом, когнитивные нарушения, такие как например, неустойчивость внимания являются вторичными по отношению к снижению мотивации.

Существуют работы [11], в которых исследовалось влияние введения мотивирующих стимулов на течение заболевания. В результате этих исследований были замечены повышение активности, уровня регуляции и контроля деятельности у ряда больных. По мнению авторов работы (Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф.), повторение частных мотиваций может в дальнейшем привести закреплению их в чертах характера: «Проблема такой трансформации ситуационных мотивов в личностные является одной из наиболее сложных и в то же время наиболее важной в коррекционной практике»[11]. В то же время известно, что в экстремальных ситуациях, для решения проблем, от человека требуется мобилизация всех его жизненных сил. Другими словами, проблемы, возникающие в стрессовой ситуации, являются важными мотивационными факторами.

Гуревич и соавт. указывают на нарушение самосознания у лиц, больных шизофренией как на еще одну причину невысокой эффективности классического когнитивного подхода.

В рамках когнитивного метода как альтернатива разработан и более широкий подход, - психообразование, который направлен на адаптацию поведения больного в целом к социальной среде и ориентирован на общие показатели- количество госпитализаций, качество ремиссий. Кроме индивидуальной, работа проводится гораздо чаще так же и с родственниками больного в рамках семейной и групповой терапии множественных семей (M Goldstein 1978, J. Falloon, l. Dixon, 1995 A. Lehman 1995 ), причем последняя, по результатам исследований оказалась наиболее эффективной (W. Mc Farlane). Как вспомогательная, часто в форме «ассертивного тренинга» применяется поведенческая психотерапия . Она направлена в основном, на улучшение коммуникативных навыков, проводится в виде разыгрывания возможных в социальной среде случаев, где данный навык является желанным, путем его положительного подкрепления, и блокирования нежелательного поведения. Возможности метода ограниченны тем, что он, не воздействуя на личность больного с шизофренией в целом, затрагивает лишь определенные, ограниченные аспекты поведения, такие как умение спонтанно вступать в беседу с другими, адекватно проявлять испытываемые им чувства мимически, владеть техникой глазного контакта. Часто применяется комбинация когнитивной и поведенческой терапии. Когнитивно-бихевиоральную терапию используют для смягчения проявлений болезни и повышения самооценки, социального функционирования и улучшения осознания своего состояния. Некоторые техники (V. Drury 1996) применяются даже при остром психозе, смягчая следующею по выходу из психотического состояния негативную симптоматику. В отличии от когнитивно-бихевиоральных методов, суггестивные техники практически не применяются при терапии шизофрении. Однако суггестивные методы психотерапии, особенно эриксонианский гипноз вопреки укоренившемуся мнению, могут успешно применятся для лечения больных с шизофренией; например для обеспечения общей седации, при обсессиях и сенестопатиях в рамках шизофрении, для обучения пользованию внутренними ресурсами (НЛП). Относительная малая эффективность директивного суггестивного подхода и аутотренинга (Garcia J) может быть объяснена подозрительностью многих больных, а так же наличием у них идей воздействия и психического автоматизма. С другой стороны, не существует психотерапевтических направлений, не использующих в той или иной степени суггестию или трансовые состояния.

Известно, что основоположник психодинамического направления З. Фрейд в начале своей психотерапевтической практики использовал директивный гипноз. В дальнейшем, уже разработав теорию психоанализа, он выдвигал идеи о том что, при шизофрении «эго» переполненно либидозной энергией что и состовляет сущность психотического состояния, в норме же либидо направленно на внешние объекты (link). Психотические расстройства Фрейд называл «нарциссическими неврозами» противопоставляя их «неврозами переноса». Однако, практическое применение классического психоанализа убеждает Фрейда в психологической необратимости шизофренических симптомов, и терапевт, взявшийся за лечение таких пациентов "совершал практическую ошибку; он нёс ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания вылечить". [Freud, Sigmund: On beginning the treatment. In Collected Papers, Vol. 2. London, Hogarth, 1933.]

После распростронения E. Bleuler идей З. Фрейда на психозы, первые серьёзные работы по лечению больных шизофренией с применением психоаналитического метода относятся к К. Юнгу, предложившему психосоматическую теорию шизофрении. Юнг был одним из первых специалистов, кто начал использовать индивидуальную психотерапию в работе с пациентами-шизофрениками: «…практический опыт убедил меня в том, что шизофренические нарушения можно лечить и излечивать.», «Есть много легких и преходящих явно шизофренических заболеваний, не говоря уже о еще более частых латентных психозах, которые чисто психогенно начинаются, так же психогенно протекают и излечиваются чисто психотерапевтическими методами. Это наблюдается и в тяжелых случаях.» В своих исследованиях К. Юнг пришел к выводу, что продуктивные симптомы, такие как галлюцинации и бред, развивающиеся при «dementia praecox» есть прорыв в «эго» пациента вытесненных в бессознательную сферу психики неразрешенных конфликтов, которые заменяя внешнюю реальность, (что нельзя было объяснить только лишь сексуальным вытеснением, вопреки пансексуализму Фрейда) приводили к специфической при данном заболевании диссоциации. При этом Юнг проводил интересные параллели между шизофренической и истерической диссоциацией. Благодаря анализу больных шизофренией К. Юнг приходит к понятию «коллективного бессознательного»: «Именно наблюдаемое при шизофрении частое обращение к архаическим формам и комплексам ассоциаций впервые натолкнуло меня на мысль о бессознательном…». В ходе изучения психических процессов последователь З. Фрейда Мелани Кляйн прходит к выводу, что даже новорожденные младенцы находятся под действием двух разнополярных сил, порождающих ранний конфликт. Эта идея легла в основу паранойяльно-шизоидной позиции в психоанализе.

Одним из самостоятельных направлений, берущим начало из психодинамической школы является психодрама. Психодраматический метод Я. Морено, использованный с больными шизофренией на сцене психодраматического театра дает возможность придать интрапсихическим образам и содержаниям вид внешней реальности. Больной получает возможность вступить в тесный контакт со своей психопатологической продукцией, такой как, как «голоса», с которыми он может поговорить, поменятся с ними ролями, понять их значение в своей интрапсихической драме, бред (включая парафренный), фабулу которого также можно разыграть на сцене. При этом больной выбирает из группы тех участников, которые будут изображать действующих лиц своего бреда. Обычно, вопреки ожидниям пациентов, другие участники группы после такой психодраматической постановки искренне сочувствуют ему в его переживаниях. До психодраматической игры отношение больного к окружающим его членам группы обычно бывает холодным и формальным, но после их эмпатийного участия и чувств, которыми оно сопровождалось, отношение как правило значительно изменяется, создавая возможность большей близости, понимания, и даже дружбы. Такое переживание человеческой близости и тепла, по словам Г. Лейтс «уже само по себе представляет ценность для одиноких шизоидов или отгороженных от внешнего мира больных шизофренией». Еще один, отошедший от психоанализа и сформировавшийся в самостоятельную систему метод- трансактный анализ. По словам Э. Берна, последователя психодинамического направлении и основателя метода трансакционного анализа, «исключительный Родитель встречается очень часто среди шизофреников; в этих типичных случаях исключение составляет основную защиту от археопсихической спонтанной деятельности. Такие люди труднее всего допускают существование Ребенка». Он утверждал, что выздоравливающие шизофреники в течение шести или двенадцати месяцев лучше себя чувствуют в группах, где терапевт использует поддерживающий или Родительский подход, а не психодинамический или трансакционный Взрослые методы. Как альтернатива с одной стороны когнитивно- бихевиоральным, а с другой- психодинамическим методам используется метод гештальт- терапии, включивший в себя, тем не менее некоторые техники психодрамы («два стула») и термины Э. Берна («верхние» и «нижние» собаки»). Здоровая, целостная личность, по Ф. Перлзу, основателю гештальт- терапии, хорошо ориентируется в окружающем мире и способна полноценно и активно работать. «При крайних шизофренических состояниях, одна из сторон полностью теряется. В крайних шизофренических состояниях личность полностью отрешена, она испытывает недостаток действия, а параноидальному типу недостает чувствительности. Таким образом, если нет баланса между чувствами и действиями, нет и опоры». Гештальт-подход, по мнению Лауры Перлз, “ не полезен в работе с очень нарушенными пациентами и вовсе не применим с шизофреником или параноиком. Фриц Перлз очень хорошо это знал и просто не работал с участниками семинара, если ощущал возможность шизоидных или параноидных расстройств” Приведенные мнения основателей метода касаются применения гештальт терапии в ее классическом понимании, когда она проводится в группе, где ведущий занимает однозначно директивную позицию, пациенты фрустрируются, такие симптомы как тревога используются для реализации определенных техник. Однако, это вовсе не означает что сам по себе гештальт подход, или его отдельные техники неприменимы при шизофрении, при той или иной ее форме или стадии развития. Это дает основание для разработки комплексных гештальт- техник с учетом специфики контингента пациентов.

Выводы:

1) Данные изложенного краткого обзора, таким образом не обнаруживают весомого преимущества того или иного метода психотерапевтического воздействия на лиц, больных шизофренией. Не один из методов не учитывает одновременно как биологические, так психологические и социальные особенности этого заболевания. Очень уместно замечание Юнга по этому поводу: «… психотерапия тяжелых случаев ограничена относительно узкими рамками. Было бы заблуждением считать, что есть более или менее пригодные методы лечения. В этом отношении теоретические предпосылки не значат практически ничего. Да и вообще следовало бы оставить разговоры о методе. Что в первую очередь важно для лечения - так это личное участие, серьезные намерения и отдача, даже самопожертвование врача».

2) В целом, применение психотерапии больным шизофренией является целесообразным.

3) Отсутствуют данные о применении психотерапии у больных шизофренией, страдающих затяжной психогенией.

Литература

1) Гуревич И.Я., Семенова Н.Д.- Психосоциальные Подходы В Практике Лечения И Реабилитации Шизофрении: Современные Тенденции

2) Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум По Психосоциальному Лечению И Психосоциальной Реабилитации Психически Больных. М., 2002

3) Кабанов М.М. Реабилитация Психически Больных- Спб, 1985

4) Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об Адаптации Психически Больных (Уточнение Основных Понятий)// Обозр. Психиатр. И Мед. Психолог. Им. В.М.Бехтерева. – 1996. - N 2.

5) Лейтс Г.- Психодрама: Теория И Практика. М. «Прогресс», 1994

6) Уорнер Р. Шизофрения И Среда. Киев 2004

7) Ф. Перлз, П. Гудмен, Р. Хефферлин Практикум По Гештальттерапии. Спб. "Петербург-Xxi Век", 1995.

8) Фрейд 3. По Ту Сторону Принципа Удовольствия. М., 1992.

9) Фрейд З. Психология Бессознательного Сборник Произведений М.;

« Просвещение» 1989

10) Юнг К. Г. Психология Dementia Praecox // Избранные Труды По Аналитической Психологии. Цюрих, 1939. Т.1.

11) Юнг К. Г. Работы По Психиатрии. Спб., 2000.

12) Юнг К. Г. Психоз И Его Содержание // Работы По Психиатрии. Спб., 2000.

13) G. Bateson, D. D. Jackson, J. Haley, And J. H. Weakland "Towards A Theory Of Schizophrenia", Behavioral Science, 1956;

14) Garcia J. Autogenes Training Und Biokybernetik- Stuttgart, 1983

15) W. Mc Farlane, E. Luckens, R. Dushay- Multiple Family Groups And Psychoeducation In The Treatment Of Schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry- 1995, Vol 52

16) L. Perls. (1992). Living At The Boundary. A Gestalt Journal Publication.

17) Pilling S., Bebbington P., Kuipers E.- Psychological Treatment In Schizophrenia // Psyhol. Med. -2002, Vol 32

18) Chronic Schizophrenia: Explorations In Theory And Treatment, L. Appleby, J.M. Scher And J. Cummings, The Free Press, Illinois, 1960

19) Энциклопедия глубинной психологии.Т. III. Последователи Фрейда / Пер. с нем. — М., «Когито-Центр», МГМ, 2002

20) Freud, Sigmund: On beginning the treatment. In Collected Papers, Vol. 2. London, Hogarth, 1933.