Мышление больных с шизофренией и органическ. поражением гол.мозга с помощью методики Пиктограммы.

В работе клинического психолога часто необходимо провести диагностику между органическим заболеванием головного мозга и шизофренией. При дифференциальной диагностике шизофрении и психических расстройств органического генеза большое значение имеют особенности мышления больных. Существует множество методик, направленных на диагностику данного познавательного процесса: Исключение предметов, Сравнение понятий, Нахождение сходства и другие.

Как известно, экспериментальная методика пиктограмма направлена на исследование опосредованного запоминания.  Помимо этого, эта тестовая процедура широко применяется в патопсихологии именно для исследования мышления. Она также позволяет получить сведения, касающиеся не только нагляно-образного мышления, но и особенностей эмоционально-волевой сферы, направленности сознания пациентов, личностных свойств. Сущность методики состоит в передачи какого – либо вербально обозначенного понятия через его образ.

Для проведения необходимо иметь чистый листок бумаги, не тетрадный, карандаш и набор слов, предлагаемых для запоминания. Слова, предлагаемые для запоминания, следует называть в том порядке, в котором они предлагаются:

1) Веселый праздник

2) Тяжелая работа

3) Вкусный ужин

4) Болезнь

5) Печаль

6) Счастье

7) Любовь

8) Развитие   

9) Разлука

10) Обман

11) Победа

12) Подвиг

13) Вражда

14)Справедливость

15) Сомнение

16) Дружба

Инструкция зачитывается один раз. Повторное объявление инструкции допускается в ответ на прямую просьбу. Инструкция : “А сейчас я проверю твою память. Я буду называть тебе слова и словосочетания, которые тебе необходимо запомнить. Для того, чтобы облегчить себе запоминание, на каждое слово нарисуй себе рисунок, но так, чтобы этот рисунок помог тебе вспомнить нужное слово. Качество рисунка не имеет никакого значения, нужно лишь, чтобы он помог тебе запомнить. Слова и буквы писать запрещается”. Спустя некоторое время – 30-40 минут испытуемого просят воспроизвести слова и словосочентания по рисункам.

При помощи данной методики была сделана попытка подвергнуть психологическому анализу те особенности мышления, которые в психиатрии обозначаются как "причудливость", а иногда даже как "разорванность" ассоциаций.

В условиях амбулаторного приема пациентов ОПНД исследовалось мышление больных с органическим поражением головного мозга (52 человека) без грубого интеллектуального дефекта и диагнозом шизофрения без острой психопатологической симптоматики (62 человека).

Изучение особенностей мыслительной деятельности больных заключалось в тщательном анализе содержания самих выборов образов для запоминания.

При анализе учитывались такие факторы как абстрактность-конкретность, индивидуальная значимость, стандартность-оригинальность, адекватность, содержание выбора.

Среди полученных видов выборов у пациентов с диагнозом шизофрения было отмечено 26% адекватных по содержанию и 64% неадекватных выборов.  Критерий деления выбираемых больными образов на адекватные и неадекватные не мог, разумеется, быть субъективным. Не было, однако, убедительных формальных оснований для такого деления.

Доказательством неадекватности становится при таком подходе сам психологический анализ выбранных образов. Так, пациент к словосочетанию «тяжелая работа» изображает квадрат, объясняя это так: «У квадрата все стороны равны. Если работу распределить равномерно, она будет тяжелой»; к понятию «болезнь» нарисовал маленькие кружочки внутри большого круга, так как это микробы под микроскопом, и они причина недугов и болезней; слово «любовь» представил как знак бесконечности с восклицательными знаками рядом, потому что это большое бесконечное, очень сильное чувство.

Видно, что образы, которые больные придумывали для запоминания предлагаемых понятий, были очень далекими от содержания заданного понятия.

Рассматривая рисунки в пиктограмме больных с органическим поражением головного мозга обращает на себя внимания обилие адекватных (59%) и конкретных (63%) образов. К понятию «тяжелая работа» - изображается человек с лопатой («Когда копаешь лопатой, это очень тяжело»); рисунок, изображающий двух влюбленных, показывает слово любовь»;  понятие «болезнь» - человек в постели, так как больной лежит, из-за болезни не может сам встать и пойти к врачу.

Больные, имеющие расстройства органического генеза могли правильно, почти без затруднений, опосредовать конкретные понятия (типа «вкусный ужин» в виде сервированного стола, «веселый праздник» рисунок как дня рождения с большим количеством шариков, «вражда» - двое дерищихся человек и т.п.), но испытывали трудности в нахождении средства запоминания для более абстрактных понятий («сомнение» - изображался спортсмен, стоящий у планки, он не знает, сможет ли перепрыгнуть ее, на понятие «справедливость» частые отказные реакции). Чаще всего у них встречались образы конкретно- ситуационного характера. Иногда у них отмечалась обстоятельность средств запоминания, неумение отвлечься от отдельных конкретных свойств предметов, что объяснялось недостаточным усвоением условности, скрытой в задании. Например, для запоминания слова «подвиг» больной рисовал целую ситуацию (изобразил человека (героя), который спас другого человека-девушку от грабителей. Это подвиг, когда ловят преступника. Это очень опасно, так как сам спаситель мог пострадать). Не все больные этой группы могли сразу понять смысл предлагаемого задания. Некоторые требовали дополнительного пояснения. Нередко, сразу же после ознакомления с инструкцией, больные возражали: «нет, мне это трудно», этого нельзя делать», «я не знаю, что рисовать». Напротив, у больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с органическим поражением мозга.

Например, знак «+» обозначает понятия «дружба», потому что это положительное начало и слово «справедливость», так как это положительный фактор»; а знаком «–» обозначает понятие «Вражда», так как это отрицательное, я не люблю вражду, я ее отрицаю. В их рисунках преобладали оригинальные (47%), абстрактные образы (48%). Для них достаточно одного символа (стрелок, геометрических фигур, каких-либо значков) для объяснения понятия и составления по нему рассказа. К слову «развитие» рисуют спираль, идущая книзу, так как равитие не может быть вечным, когда – нибудь оно закончится, и наступит гибель человека и конец света, и далее резонерские рассуждения о неизбежной кончине человечества.

При исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией обнаруживаются расстройства соотнесения абстрактно - смысловых и предметно - конкретных компонентов аналитико - синтетической деятельности. Для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого-либо содержания, но основан на актуализации чувственного впечатления (к слову «обман» рисует женщину, так как она стоит обманутая мною. Я плохой, а она в отчаянии, а мысли наши бегают).

Испытуемые с поражением головного мозга, как правило, фиксированы на массе второстепенных деталей рисунка, что затрудняет удержание в памяти стимульных слов. Иногда больные не в состоянии были остановиться на каком-либо конкретном определенном рисунке, так как ни один рисунок не мог, с их точки зрения, достаточно точно и полно передать конкретное значение слова.

Им свойственны трудности отвлечения от конкретных деталей, склонность к чрезмерной детализации ассоциаций, которые приводят к невозможности выделения значимых признаков понятий. К словосочетанию «вкусный ужин» - стол, с большим количеством изображенной на нем посуды, еды и напитков, а к понятию «подвиг» изображают спортсмена на пъедистале с кубком в руках и медалью на шее и судей на заднем плане.

В пиктограмме больных шизофренией часто присутствуют псевдоабстрактные образы. К ним относятся отнесли пустые, бессодержательные, схематичные. Схематизация доходит иногда в рисунках до полной абсурдности. Понятие «веселый праздник» изображается в виде треугольника, «счастье» как волнистые линии, «печаль» – круг в квадрате. Рисунок настолько теряет границу условности, что в нем по-существу ничего не остается от нужного понятия. Образы по созвучию. В данных случаях больные при выборе образа, помогающего запомнить, руководствовались звуковым составом слова и выбирали такой рисунок, в название которого входи ют же самый слог, что и в заданное слово. (К понятию «отчаяние» - рисунок чайника, «обман»  – манная каша и др.).

Таблица № 1. Сравнительная характеристика образов пиктограммы больных шизофренией и с психическими расстройствами органического генеза.

Заболевание

Абстрактные образы

Конкретные образы

Адекватные образы

Неадекватные образы

Стандартные образы

Оригинальтные образы

Психические расстройства органического генеза

29%

63%

59%

33%

61%

25%

Шизофрения

12%

26%

64%

21%

47%

Анализ воспроизведения пиктограммы показал, что связи, образованные больными с органическими расстройствами для запоминания, хотя и помогали им при припоминании, но не приводили к достаточной точности воспроизведения (вместо предложенного выражения вкусный ужин припоминали «ужин», вместо «тяжелая работа» - «усталость» и т.п.). Продуктивность воспроизведения стимульного материала сильно снижена у пациентов с диагнозом шизофрения. Они не могут ни само понятие, ни подобрать синоним.

При анализе основных факторов исследуемых групп больных отмечаются следующие различия. В пиктограммах больных с диагнозом органическое поражение мозга наблюдается снижение числа метафорических образов, отсутствие геометрических и грамматических символов, оригинальных образов. В то время как рисунки шизофреников отличаются обилием метафорических образов и геометрических символов. У органиков отмечается невозможность подбора рисунка к абстрактным понятиям и преобладание в структуре конкретных образов фотографических, часто фрагментированных образов. У шизофреников, напротив, наблюдается повышение числа оригинальных образов и уменьшение адекватных образов. Если у органиков наблюдается чрезмерная выраженность стереотипии, наличие прямых персевераций, проявляющаяся в дублировании предыдущего элемента рисунка пиктограммы, то в рисунках шизофреников отражается смещение стереотипизированной установки и персевирационные тенденции: перенос одного и того же элемента из рисунка в рисунок либо феномен единой системы, который часто сопровождается общей неадекватностью пиктограммы.

Одна группа пациентов, с диагнозом шизофрения, достаточно легко справляется с заданием и усвоением инструкций, больные с органическими расстройствами испытывают значительные затруднения, что требует дополнительного разъяснения по методике. Снижение продуктивности опосредованного запоминания наиболее ярко выражено у больных шизофренией, в силу большого количества неадекватных, абстрактных, бессодержательных образов, которые отсутствуют в рисунках пациентов с органическим поражением головного мозга.