Нозологические проявления у больных с расстройствами аутистического спектра( клинический случай)

Нозологические проявления у больных с расстройствами аутистического спектра (клинический случай)

Описываемые в литературе клинические проявления расстройств аутистического спектра характеризуются большим разнообразием и вариабельностью течения, затрагивают практически все сферы психики и имеют особенности течения в отдельные возрастные периоды (Башина В.М. 1999; Гилберт К., Питерс Т. 2005).

Для проведения анализа клинических проявлений у исследуемого контингента выявленные нарушения были сгруппированы по принципу принадлежности к разным областям психической деятельности и разделены на шесть основных групп. Важно отметить, что настоящий принцип деления не противоречит диагностическим критериям исследовательского варианта МКБ – 10. Первую группу составили нарушения коммуникации и социального взаимодействия. Во вторую вошли нарушения в аффективной сфере. Четвертая группа включала в себя клинические проявления в поведенческой сфере. Четвертая группа составляла нарушения интеллектуального и речевого развития. Пятую группу представляли особенности двигательной сферы и моторики. В шестую вошли особенности игровой деятельности. Отдельно учитывалось присутствие клинического признака в детской и взрослой группе больных, возрастная динамика клинических проявлений.

Как показывает анализ данных, наибольшая частота в детском возрасте принадлежит нарушениям в коммуникативной, аффективной и игровой сферах.

В группе взрослых исследуемых картина клинических проявлений выглядит несколько иным образом. К взрослому возрасту у больных отмечается редукция определенных клинических проявлений, часть симптомов видоизменяется, сглаживается, проявления их становятся менее выраженными. Однако отдельные клинические признаки характеризуются стойкостью и упорным течением. Главным образом это относится к нарушениям в коммуникативной и аффективных сферах.

Основными клиническими нарушениями коммуникативной сферы в детском возрасте являются патологическая реакция на контакт с новым человеком (75,4%), проявляющаяся в крике, громком плаче, попытках убежать и спрятаться, полном игнорировании нового человека, проявлениях агрессии и аутоагрессии. Чаще всего, ребенок успокаивается только после того, как незнакомое лицо покинет его поле зрения. К взрослому возрасту только 25% больных болезненно реагируют на появление нового человека. Это достоверно ниже (p<0,001), чем в группе несовершеннолетних пациентов. Нами отмечено, что проявления патологического реагирования на новое лицо к взрослому возрасту становятся мягче – больные не пытаются убежать, спрятать. Чаще они стараются избежать визуально контакта, отвернуться от чужого человека, быстрее привыкают к новому лицу.

Отсутствие фиксации на лице собеседника имеет место в 84,2%, а активно избегают взгляда «глаза в глаза» 73,6% детей. Настоящий феномен у детей характеризуется стойкостью – не удается привлечь взгляд ребенка активными действиями, показом игрушек, громкими звуками. Попытки подойти ближе и установить визуальный контакт с ребенком заканчиваются неудачей – дети упорно отворачиваются или смотрят «сквозь» собеседника, как бы не замечая его. У взрослых больных избегание визуального контакта встречается в 56,8% , а активное избегание взгляда сохраняется у 27,2% пациентов. Разница в фиксации взгляда на лице собеседника в детской и взрослой группах статистически недостоверна. Таким образом, можно говорить о стойкости настоящего клинического проявления, не редуцирующегося во взрослом возрасте. Активное избегание взгляда во взрослом возрасте встречается достоверно реже p< 0,001.

Не проявляют инициативы к общению 68,4% детей. Дети производят впечатление сторонних наблюдателей, держатся всегда отдельно от детского коллектива, не проявляют инициативы к участию в играх. Попытки детей или взрослых привлечь ребенка к общению или в игру в большинстве случаев терпят неудачу, вызывают бурную негативную реакцию. Статистически достоверно (p< 0,001) снижение к взрослому возрасту частоты проявления настоящего феномена. Взрослые больные сохраняют индефферентность к общению только в 27,2%. Остальные пациенты начинают стремиться к общению, делая это крайне неумело, выявляя высокий уровень социальной дезадаптации.

У 64,9% больных детей выявляют отсутствие дифференциации одушевленного и неодушевленного, проявляющееся в своеобразном поведении по отношении к другим детям и животным. Больные рассматривают, трогают одушевленные объекты, пытаются потрогать пальцами глаза, пытаются играть с живыми объектами как с игровыми предметами. Данные психологического обследования подтверждают настоящее наблюдение – группы карточек с изображением одушевленных и неодушевленных предметов дети сортируют своеобразно, например, по цвету или форме, изображенных предметов. У взрослых больных нарушение дифференциации одушевленного и неодушевленного сохраняется в 34%, что является статистически достоверным p< 0,05.

Аутистическим расстройствам свойственно проявление нарушений и дефектов разной степени выраженности в аффективной сфере.

Для настоящих нарушений наиболее характерным признаком служит отсутствие чувства эмпатии, слабая эмоциональная откликаемость – выявлена в разной степени выраженности у 100% исследуемых. Дети не чувствуют эмоциональное состояние собеседника, не проявляют сострадания, сами не тянутся за психологической поддержкой. Во взрослой группе настоящее нарушение встречается в 77,2% , разница между частотой настоящего проявления в детской и взрослой группах считается статистически недостоверной. Дисфорические расстройства встречаются у 77,1% исследуемых, проявляются приступами сниженного настроения, длящимися от нескольких десятков минут до нескольких дней. Характеризуются снижением настроения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. По нашим наблюдениям в такие периоды еще больше снижаются коммуникативные способности ребенка – он хуже идет на контакт, обнаруживает бурные протестные реакции при попытках окружающих наладить с ним взаимодействие, возможно усиление двигательных стереотипий, учащение совершения ритуальных действий. Статистическая разница взрослой группы с группой детей недостоверна. Дисфорические нарушения во взрослом возрасте встречаются у 50% исследуемых и их проявления аналогичны проявлениям в детской группе. Агрессию по отношению к окружающим проявляют 59,6% несовершеннолетних. Проявления агрессивных импульсов характеризуются желанием щипать, дергать за волосы, кусать. Чаще всего объектом агрессии служит мать или член семьи, к которому ребенок особенно сильно привязан. Возможно так же проявление агрессии по отношению к неодушевленным предметам – дети разбрасывают и ломают игрушки, рвут книги, одежду, выявляют желание уничтожить объект, привлекающий внимание.

Результаты наших наблюдений показали, что к взрослому возрасту данный симптом имеет тенденцию к редукции. Только 6,8% взрослых больных проявляют агрессию к окружающим. Статистическая разница с группой несовершеннолетних по настоящему пункту является высоко достоверной p< 0,001.

Аутоагрессия свойствена 47,3% больных детей. Возникает аутоагрессия в ситуациях, когда ребенок напуган или расстроен, часто проявляется в непривычной для него обстановке, при смене привычного распорядка. Свойственная детям аутистам сенсорная чувствительность влечет проявления аутоагрессии в ответ на усиление действия сенсорных раздражителей. Дети бьют себя по голове, лицу, царапают кожу на лице и руках, кусают кисти рук, ударяются головой о твердые предметы. Иногда, у более старших детей, аутоагрессия проявляется вербально в виде самообвинений, суицидальных высказываний. У взрослых больных аутоагрессия сохраняется у 18%, что является статистически достоверной (p<0,05) разницей с проявлением аутоагрессии в группе несовершеннолетних исследуемых. Чаще всего, взрослым свойственно проявление вербальной аутоагрессии. Физическая аутоагрессия возникает редко, как правило, в ответ на сильные эмоциональные потрясения.

Нарушения поведения являются одним из ключевых проявлений заболевания и характеризуются большим разнообразием.

В сфере поведения основными клиническими проявлениями выступают различные страхи (выявлены у 92,9% детей). Дети бояться самых разнообразных объектов, любой стимул, поступающий извне, может служить объектом страха. По нашим наблюдениям, наиболее часто встречающимися проявлениями страхов служат страх перемены привычной обстановки или распорядка дня, громких звуков, незнакомых лиц, поездок в транспорте, страх собак. Для настоящего феномена характерным является редукция одних страхов и одновременная замена их на другие. Данный феномен наблюдался у Ивана Х., вошедшего в исследование.

Иван Х. пять лет. Диагноз ранний детский аутизм. Выражал беспокойство по поводу малейшего отклонения от привычного маршрута следования в поликлинику. Проявлял тревогу, протестные реакции, самоагрессию в виде ударов по голове, агрессию к матери – тянул за одежду, пытался укусить. С течением времени, после двух лет посещения поликлиники, ребенок стал меньше бояться смены привычного маршрута. Одновременно с редукцией прежнего страха появился страх перед усаживанием ребенка на стул перед врачом – заходя в кабинет, всегда стремился встать в один строго определенный угол, хотя раньше свободно ходил по кабинету, трогал предметы и игрушки, садился на стул перед врачом. Попытки вывести ребенка из угла, отвлечь внимание, оканчивались неудачей, бурной протестной реакцией в виде крика, плача, самоагрессии.

В группе взрослых пациентов страхи присутствуют у 47,7%. Статистическая разница с группой взрослых больных является достоверной p<0,05. Основными проявлениями страхов в группе взрослых больных является страх перемены привычной, обстановки, громких звуков.

Высок процент больных (77%) выявивших в детском возрасте нарушение ритма сон-бодрствование. Дети не могут усвоить обычный распорядок дня – устанавливают собственный. Часто несовершеннолетние с нарушениями аутистического спектра проявляют повышенную активность, проявляющуюся в психомоторном возбуждении, подъемах настроения по ночам или в вечернее время. Утром ребенка очень трудно разбудить с целью посещения школы или детского сада. Как показывают наши наблюдения, чаще всего дети формируют свой собственный распорядок дня, которого очень четко придерживаются. К взрослому возрасту 38,6% больных выявляют нарушения ритма сон-бодрствование. Разница между группой взрослых и группой несовершеннолетних по этому клиническому признаку статистически недостоверна. Во взрослом возрасте больные стараются придерживаться установившегося с детского возраста распорядка дня, тяжело переносят ранние пробуждения, большую активность проявляют во второй половине дня.

Более половины исследуемых (59,6%) подверженным периодическим «уходам в себя», которые проявляются погружением в собственные переживания, отрешенности от окружающей действительности. Дети замирают в одной позе, чаще сидя или лежа, перестают реагировать на внешние стимулы, игнорируют обращенные к ним слова, не обращают внимания на прикосновения. Даже воздействие сильных внешних раздражителей ненадолго выводит ребенка из данного состояния, которое может длиться от нескольких часов до нескольких дней. У взрослых больных настоящий клинический признак сохраняется в 47,7%. Разница между детской и взрослой группой статистически недостоверна, что свидетельствует о стойкости настоящего нарушения.

В 50,8% исследуемые дети демонстрировали снижение чувства самосохранения, проявляющееся в следующем: у ребенка не формируется чувство реальной опасности. Опасения ребенка своеобразны, индивидуальны. Чаще всего ребенок аутист боится вещей представляющих лишь мнимую опасность, вызывающих страх только у него одного и одновременно, совершенно не проявляет беспокойства, сталкиваясь с ситуациями, представляющих реальную угрозу жизни и здоровью, например, находясь на высоте, поднося руку к открытому пламени. Как правило, даже после серьезного столкновения с опасными ситуациями и получении определенного вреда здоровью, ребенок не усваивает полученный опыт. К взрослому возрасту сниженное чувство самосохранения демонстрируют 20,4%. Статистически разница между этими группами достоверна p < 0,05. Во взрослом возрасте проявления снижения чувства самосохранения проявляются в том, что больные становятся жертвой манипуляций других, не представляя опасности в которую их вовлекают, не чувствуя враждебного к себе отношения. Взрослые больные могут уехать на большое расстояние от дома, не имея представления о том, как можно вернуться назад. У пациентов может не сформироваться страх перед пламенем, высотой.

Нарушения пищевого поведения, проявляющиеся в избирательности в еде, своеобразии вкусовых пристрастий установлены у 34 % детей, вошедших в исследование. Дети исключают из рациона ряд продуктов, которые категорически отказываются употреблять в пищу или потребляют пищевые продукты только отдельно друг от друга. Может присутствовать необычное сочетание вкусовых продуктов – соленого и сладкого, горького и кислого. Данное клиническое проявление характеризуется стойкостью, к взрослому возрасту сохраняется у 34%.

Симбиотическая привязанность к кому-либо из близких, чаще к матери, наблюдается у 21% детей. Возникает потребность в постоянном присутствии объекта симбиотической привязанности в поле зрения. Привязанность проявляется своеобразно, при внешнем отсутствии эмоциональных проявлений симпатии и любви, ребенок выражает протестную реакцию при попытках объекта привязанности хотя бы не надолго его покинуть. Дети громко кричат, проявляют агрессию к объекту симбиотической привязанности, аутоагрессию. У взрослых больных симбиотическая привязанность к кому-либо из близких сохраняется в 15,9%. Симптом характеризуется устойчивостью, с возрастом слабо подлежит редукции.

Ритуальные действия в виде однообразных повторяющихся манипуляций установлены у 20,4% детей и характеризуются большим разнообразием. Дети совершают ритуалы перед сном, выходом на улицу. Например, ребенок испытывает непреодолимую потребность несколько раз открыть и закрыть дверь, перед тем как зайти в кабинет врача. По нашим наблюдениям, ритуальные действия характеризуются большой стойкостью, редукция одних ритуалов часто сменяется появлением новых. Взрослые сохраняют приверженность к ритуальным действиям в 20,4%. Разница между проявлением настоящего клинического признака в детской и взрослой группах – высоко статистически достоверна p < 0,001. Во взрослом возрасте у многих больных соблюдение ритуалов носит более мягкие формы, часто больные сохраняют лишь элементы целых ритуалов, которым следовали в детстве.

Нарушения поведения у несовершеннолетних больных могут проявляться в виде странных, необычных вычурных форм поведения, необычных увлечениях. Нами установлено 11,3% детей с настоящими поведенческими отклонениями. Дети полностью поглощены каким-либо действием, занимаются им по многу часов в день (изучение разнообразных энциклопедий, заучивание их наизусть, перебирание и кручение веревочек, отказ носить определенную одежду, нижнее белье, представление себя животными).

Приводим клинический пример, наиболее ярко иллюстрирующий настоящие поведенческие нарушения.

Антон В. Шесть лет. Состоит на учете детского психиатра с четырех лет. Диагноз: детский аутизм.

Впервые на прием приведен матерью. С её слов, с трехлетнего возраста появились странности в повелении – бегает на четвереньках, изображая собаку, скулит и лает. Требует называть его собакой. Повязывает на шею веревку в виде ошейника, крайне настойчиво заставляет старшую сестру водить его на веревке как собаку. В ответ на отказ или попытки отвлечь проявляет бурные протестные реакции – кусается, дергает мать за волосы, разбрасывает игрушки, бьется об пол. Грязную одежду меняет крайне неохотно, с протестными реакциями, нижнее белье, носки носить отказывается, даже в холодное время года обувь одевает только на голую ногу.

Данные анамнеза: Наследственность отягощена. По линии отца дядя болен шизофренией, бабушка по линии отца характеризуют как человека «странного», своеобразного, малообщительного, проявляющего немотивированное раздражение к людям, имеющего крайне своеобразные интересы. По линии матери бабушка страдала алкоголизмом, не раз проходила лечение в наркологическом отделении.

Матери на момент обращения 34 года. Образование средне-специальное. Не работает. Здорова. Отцу 36 лет. Образование средне-специальное. Профессия – водитель. Проживает с семьей. Но с женой находится в разводе. Малообщителен, склонен к уединению, часто озвучивает сверхценные идей собственной модели устройства мира, не интересуется проблемами семьи, к близким холоден. Характеризуется частыми конфликтами с окружающими, считает, что люди его не понимают. К сыну часто проявляет агрессию, озвучивает, что ненавидит ребенка, так как тот болен. Старшая сестра – 11 лет здорова.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, вторых родов. Роды в срок, отягощены двойным обвитием пуповины, родился в гипоксии. Закричал после, проведенных реанимационных мероприятий. Вес при рождении 2.900, рост – 49 см. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов. У невролога наблюдается с рождения по поводу энцефалопатии. В 1,5 года получил черепно-мозговую травму (ударился об косяк двери) с переломом лобной кости и ушибом головного мозга.

С рождения был беспокойным – много плакал, с рождения нарушен ритм сон-бодрствование. В младенчестве спал только днем – ночью бодрствовал. Сон до настоящего времени характеризуется прерывистостью с частыми пробуждениями, ночными страхами. Долго не узнавал никого из близких. Никогда не тянулся на руки. Сидеть, ходить и разговаривать начал соответственно возрасту. После получения черепно-мозговой травмы (отец подбросил вверх и ребенок ударился головой об потолок, в результате – СГМ) стал отказываться от ношения белья и носок, утратил навыки опрятности, появилась непереносимость водных процедур, смены грязной одежды. Появилась избирательность в еде – из круп ест только гречку, продукты употребляет отдельно, имеет пристрастие к лимонам с кожурой, может съесть «много, сколько дадут», двигательные стереотипии, дисфорические расстройства, приступы дурашливости. Перестал вступать в контакт с детьми, активно избегает визуального контакта. Стал называть себя собакой. Детский сад посещает с трех лет, крайне неохотно, не каждый день удается оставить ребенка в детском саду. От детей держится особняком, при попытках вступить с ним в контакт проявляет агрессию. Проявляет аутоагрессию – бьет себя по голове, выкручивает пальцы.

При осмотре: соматически – без патологии.

Неврологический диагноз: Энцефалопатия, последствия ЧМТ.

Психический статус: Внешне неопрятен, в грязной одежде, на ногах – резиновые сапоги, надетые без носок. Ориентирован в месте, времени. В собственной личности ориентирован частично. Называет себя собакой и одновременно соглашается с тем, что он мальчик Коля. Фон настрения неустойчив с оттенком гневливости. К беседе интереса не проявляет, закрывает лицо руками, избегает визуального контакта, периодически соскакивает со стула, прячет лицо в сидении. Речь сформирована правильно, маломодулированная, тихим голосом, к врачу обращается через мать. Эмоционально ситуации не адекватен. Периодически перебирает пальцами перед глазами. Предложенными игрушками не заинтересовался. Мышление паралогичное. Внимание неустойчивое, отвлекаемое.

Результаты психологического обследования: Учитывая неблагоприятный органический фон, наличие двигательной расторможенности, поведенческих нарушений и неустойчивости внимания, можно говорить о нарушениях гиперкинетического плана с признаками РДА.

Результаты по Оценочной шкале РДА – 30 Баллов (умеренный аутизм)

Дополнительные исследования:

ЭЭГ: Эпиактивнсть не выявлена. Признаки нейро-физиологической незрелости корковых ритмов.

Получал лечение: Сонопакс 20 мг/ сут., Атаракс 25 мг/ сут., Ноотропил 800мг/ сут. От назначения других лекарственных препаратов мать категорически отказалась, мотивируя это боязнью привыкания.

Психокоррекционную группу ребенок посетил два раза, затем мать перестала приводить, сославшись на занятость. В группе был пассивен, с детьми в контакт не вступал. Родители возможностями коррекции не интересуются, информацией о заболевании ребенка не владеют и интереса к ней не проявляют.

На фоне медикаментозного лечения, ребенок стал лучше спать, Стал более спокойным в поведении, появился визуальный контакт с матерью, легче переносит гигиенические процедуры. Но по-прежнему называет себя собакой, периодически лает, заставляет водить себя на веревке. Ситуация с посещением детского сада – без изменений. Посещает детский сад крайне неохотно, с детьми в контакт не вступает.