Психология пациентов с косметическими и анатомическими дефектами: когнитивное измерение

Дефекты внешнего облика, которыми может страдать человек, в самом общем виде делятся на косметические, к которым, прежде всего, относятся дефекты лица (уха, носа, лба, глазной орбиты), и анатомические, включающие неампутационные (связанные с теми или иными нарушениями функций опорно-двигательного аппарата), и ампутационные (связанные с удалением конечностей).

При косметическом, и, тем более, анатомическом дефекте серьезнейшим образом изменяются как эмоциональная, так и когнитивная, потребностно-мотивационная и поведенческая сферы. Прежде всего, они испытывают на себе ограничивающие воздействия, связанные со снижением возможностей больного, особенно в случаях, когда его положение (например, постампутационное) достаточно резко отличается от предшествующего травме образа жизни. То есть, косметический или анатомический дефект влияет на особенности личности в части, прежде всего, её самовосприятия и самооценки и выстраивания соответствующих отношений с окружающим миром. Если эти восприятие и оценка носят самоуничижительный, самообвиняющий, или мир-обвиняющий характер, связи с внешней средой приобретают патологизированный характер.

Любые косметические дефекты, и дефекты, разрушающие целостность восприятия и самовосприятия образа, являются крайне тяжелыми с психологической точки зрения. Само понятие - «обезображивание» указывает нам на этиологию психических переживаний пациентов с косметическими и анатомическими дефектами лица и тела. Обезображивание - это лишение образа. Образа тебя для себя самого и для мира. При всей своей дефицитарной информированности, наше восприятие оперирует целостностями, своего рода условно законченными гештальтами, благодаря которым возникает и поддерживается иллюзия мира, доступного нашему воздействию, и если в этих «целостностях» обнаруживаются или возникают лакуны, то нарушается субъективная гармония мира, что, как правило, ведет к усилению базальной тревоги.

Моя саморепрезентация и восприятие меня со стороны других обычно, как известно, отличаются - другие могут думать обо мне лучше или хуже, нежели я сам о себе думаю, на пересечениях этих восприятий и случаются однажды большие и малые индивидуальные открытия. Однако в случае дефектов лица и тела, включая ампутационные дефекты, эти два локуса как будто становятся тождественными - нарушенная целостность вызывает примерно одинаковое ощущение неполноты или разрушения образа как у ее носителя, так и у воспринимающего, что связано, на мой взгляд, с наличием определенных разделяемых норм и стандартов, относящихся, в том числе, к феномену тела. В качестве нормального воспринимается достаточно пропорциональное и симметричное тело, обладающее всеми четырьмя конечностями, увенчанными двумя десятками пальцев. Отметим, в этой связи, что всякого рода атавизмы, а также полидактилия (шестипалость) также воспринимались (и, возможно, воспринимаются) в качестве нарушения образа, с соответствующими реакциями со стороны социального окружения. То есть, понятие целостности относится не только к анатомическим недостаткам, но и к анатомическим избыткам.

Тем самым, косметические и анатомические дефекты, как с точки зрения их носителя, так и с точки зрения воспринимающего, есть нарушение определенной нормы и гармонии. Именно поэтому носитель дефектов часто обнаруживает среди своих эмоциональных реакций также некий стыд или даже вину, а воспринимающий часто демонстрирует не только жалость и сострадание, но и страх, и связанное с ним стремление к избеганию.

Н.Д. Локосина обращала внимание на то, что человек, потерявший руку или ногу, серьезно страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие, хотя у него значительно реже, нежели при другой патологии фиксируется чувство отвращения к себе [Лакосина 2003]. Как подчеркивал В.Д. Менделевич, - «По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающие станут избегать их в силу страха заразиться» [Менделевич 2002, с. 277].

Специфичный характер отношения к косметическим и анатомическим дефектам приобретают и социально-конституциональные и индивидуально-психологические факторы. Первые (пол, возраст, профессия) определяют степень драматизации или даже катастрофизации дефекта. В частности, женщины, как ни странно, склонны в меньшей степени, нежели мужчины, ценить целостность тела, и, следовательно, драматизировать анатомические потери [Соколова 1995]. Одновременно, косметические дефекты для прекрасной половины рода человеческого выступают, разумеется, более проблематичными. Для мужчин зрелого возраста утрата конечностей представляет собой едва ли не катастрофичный факт, в отличие от мужчин пожилого возраста, что очевидно связано с ролью добытчика, необходимостью обеспечивать семью ресурсами, что становится сложным при инвалидизации. Второй ряд факторов, включающий свойства темперамента, особенности характера и качества личности, также определяет то или иное отношение к косметическим и анатомическим дефектам, влияя на эмоциональность, переносимость боли или устойчивых дискомфортных состояний, необходимость ограничения движений и обездвиженность. В частности, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции, включая болевую, менее интенсивно, чем интроверты; у холерика и меланхолика более низкие болевые пороги, чем у сангвиника и флегматика; склонность к стоицизму или к ипохондрии (являющаяся зачастую результатом семейного и культурного воспитания) определяет восприятие болезни и степень уделяемого ей внимания.

Известно, что любая психопатологическая симптоматика выступает одновременно инверсированной формой защиты личности от психотравмирующих обстоятельств. В этой связи характерна клиническая картина лиц – носителей дефектов. Как указывают Е.О. Гордиевская и Б.В. Овчинников, - «Средние значения показателей по всей выборке <постампутационных пациентов> оказались наибольшими по шкалам шизоидности, психопатии, депрессии и гипомании. …Такие результаты свидетельствуют о дезадаптации, проявляющейся в поведенческих реакциях асоциальной или антисоциальной направленности (конфликтное поведение, низкая конформность, агрессивные реакции). …Наряду с этим отмечается сочетание разнонаправленных личностных тенденций (показателей как гиперстенических, так и гипостенических), что может свидетельствовать о состоянии хронического стресса, в котором задействованы различные защитные механизмы и множественные компенсаторные функции психической деятельности, направленные на устранение дезадаптации» [Гордиевская 2008, с. 340-341].

Копинг-поведение носителей косметических и анатомических дефектов определяется всем комплексом приведенных выше факторов, включая собственно когнитивные (самовосприятие и самооценка с учетом «идеального» образа тела), эмоциональные (связанные с типом характера, темперамента и личности), поведенческие и мотивационные (связанные с особенностями воспитания и социализации, включая этнические, культурные и религиозные аспекты).

Совладание с травмирующими обстоятельствами может принять деструктивный характер, при котором будут выбраны тактики гиперкомпенсации в виде агрессивных реакций, самоуничижительное или мир-уничижительное поведение, алкоголизация или наркотизация. Давая облегчение на короткий период, в дальнем измерении эти тактики, разумеется, ведут как к психическому, так и физическому разрушению индивида.

Конструктивное совладание с косметическими и анатомическими дефектами является, разумеется, наиболее предпочтительным. Такая стратегия непременно, на мой взгляд, должна быть связана с когнитивной реструктуризацией жизненного опыта и восприятия мира, своего рода рескриптингом («переписыванием») возникшей или имеющейся дефективной особенности, параллельно с оспариванием и развенчанием безукоснительности всяких «идеальных образов». Разумеется и то, что конструктивный копинг-режим может и должен получить соответствующее сопровождение и поддержку со стороны специалиста – психолога-консультанта или психотерапевта, способного «не заметить» несоответствие внешнего облика последнего «нормативному образцу», и увидеть в деталях лакуны и травмы его внутреннего содержания.

Литература

Гордиевская Е.О., Овчинников Б.В. Индивидуально-психологические особенности инвалидов с ампутациями конечностей как значимый фактор их реабилитации // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 12. - 2008. – Вып. 2. – С. 339-344.

Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. - МЕДпресс-Информ, 2003. – 416 с.

Менделевич В.Д. Клиническая (медицинская) психология: Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 2002. - 592 с.

Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995 - 359 с.