Двенадцатишаговая программа: культ или эффективный метод лечения зависимости?

^{Ключевые термины: абстиненция, Анонимные Алкоголики, Двенадцатишаговая программа,  алкоголизм, духовность.}

Критики Анонимных Алкоголиков (далее – АА, Сообщество) утверждают, что в лучшем случае сопровождение алкоголика Сообществом можно сравнить с действием плацебо, стремящегося конкурировать с эффективными методами медицинского лечения. Самые радикальные из числа критиков говорят о Сообществе, как об «опасном культе».

С другой стороны существует  серьезный противовес критическим мнениям – факт, что АА в 1951 году была вручена Премия Ласкера («За уникальный и успешный подход к вековой проблеме алкоголизма») – наивысшая  американская премия в области медицинских наук, которую вручают с 1946 года и рассматривают как «вторую Нобелевскую для США». Следовательно, Двенадцатишаговая программа (далее – Программа) АА, основанная на «Высшей Силе» имеет больше общего с пенициллином, нежели с сектами и прочими культами.

Механизмы действия

Беря во внимание тот факт, что прошедшие детоксикацию или дезинтоксикацию  (далее – Детокс) зависимые от алкоголя люди очень часто возвращаются к употреблению алкоголя, профессионалы в области медицины и психологии не могут похвастаться успешными и стойкими результатами в области излечения от алкоголизма. В дальней перспективе большинство подходов, признанных профессиональными методами лечения алкоголизма, транслируют чаще эффект действия, который можно сравнить с эффектом от плацебо.

Следует понимать, что излечение от алкоголизма не основывается на психодинамическом подходе. В гарвардском проспективном исследовании, 26 алкоголиков мужского пола прошли в общем 5000 часов психотерпии, в среднем по 200 часов на каждого пациента. Только один из них выздоровел после психотерапевтического вмешательства.

Точно таким же является эффект от спасающего жизнь зависимого больного Детокс организма. Знаменитая крылатая мысль, приписываемая Марку Твену гласит: «Я открыл, что бросить курить очень легко и просто, поэтому я бросал уже двадцать пять раз». Точно также выглядит и ситуация в случае алкогольной зависимости. Важно здесь отметить, что длительные по времени исследования свидетельствуют о том, что ожидаемое излечение (форма терапии плацебо) является практически столь же эффективной, как и Детокс.

Когнитивно-поведенческая терапия действует однозначно менее эффективнее, нежели того желают ее последователи. Исследования, проводимые в 70-х годах 20 столетия Linda and Mark Sobbel, которые предлагали алкоголикам обучение методам контролируемого употребления, были очень популярны во всем мире до тех пор, пока их пациентов не исследовали спустя 10 лет контрольного периода. Именно тогда стало ясно, что участники исследования не показывают ни по одному из критериев лучшую кондицию, нежели члены контрольной группы.

Фармакологическая терапия также не показала своей долгосрочной эффективности. Например, Дисульфирам (Disulfiramum)  не помог в лечении алкоголизма. Огромную надежду специалистам от медицины предвещали два препарата – Акампросат (Acamprosate)  и Налтрексон (Naltrexone). Множественные наблюдения показали их краткотерминальное позитивное воздействие. Однако по истечению 15 лет и более не проведены проспективные исследования, которые подтверждали бы (или опровергали) положительный эффект от терапии данными фармакологическими средствами.

Причина, на основании которой медикаментозная терапия не в состоянии окончательно предотвратить возвращение к употреблению вещества (далее – Возвращение болезни, Срыв ) зависимым, а так же несостоятельна изменить течение естественной истории алкоголизма, имеют двоякую природу. Во-первых, сила с которой зависимость от психоактивных веществ (далее - ПАВ) порабощает людей, заставляет переживать алкогольный голод, по своему происхождению как первоисточника, не вытекает из функций коры головного мозга. Зависимость берет свое начало в так называемом рептильном мозгу, является результатом клеточных изменений в клеточных ядрах. На определенном этапе болезни, снижение пластичности нейронных реакций в этих центрах приводит к тому, что абстиненция становится недостижимой исключительно при поддержке силы воли или психоаналитического вмешательства.

Вторым поводом, на основании которого спасающий жизнь Детокс не в состоянии предупредить Срыв, является тем же поводом, из-за которого госпитализация не в состоянии предупредить рецидив такой болезни, как сахарный диабет. Изменения в клиническом течении алкоголизма, равно как и диабета, могут быть достигнуты исключительно посредством контрмер, предупреждающих Возвращение болезни. Цитируя врача Lady Macbeth: «Здесь пациент должен лечиться сам».

В комплексе (системе) мер предупреждения рецидива, в случае большинства зависимых, будь то курильщик, переедающий человек, опиоидный наркоман, азартный игрок или алкоголик должны присутствовать четыре составляющие – внешний дозор, конкурентная деятельность, новые эмоциональные связи и углубленная духовность.

Система  предупредительных мер возвращения зависимости

Целью предупредительных мер является эффективная профилактика рецидивов, затем, как и в случае регулярного самостоятельного потребления диабетиком инсулина, практическое пожизненное применение. Стоит подчеркнуть, что представленные четыре составляющие системы контрмер  соответствуют когнитивно-поведенческим техникам предупреждения рецидивов по Marlatt.

Внешний дозор

Внешний дозор необходим, потому что при приеме пациента в лечебное отделение,  сформированная у него мотивация  на выздоровление является кратковременной. Анонимные Алкоголики гарантируют внешнюю мотивацию и настраивают на то, что к ней необходимо постоянно возвращаться. В АА, членам рекомендуется найти для себя спонсора (наставника), к которому они могут часто звонить или которого смогут часто навещать. Приглашаются они так же к «прохождению шагов» и вовлекаются в служение другим. Каждое из этих действий является ежедневным напоминанием о том, что алкоголь – это враг, недруг. Такие действия гарантируют внешний дозор, или говоря на языке АА, “приводят к тому, что память всегда зеленая (свежая)”.

Конкурентное поведение

Очень важно определить «заменитель зависимости» (что вместо алкоголя?), то есть конкурентное поведение, которое необходимо неустанно практиковать. Сложно расстаться с привязанностью, не имея  чего-нибудь иного для восполнения (выполнения). Например, назначаемый зависимому пациенту Disulfiram, который в своем действии на организм провоцирует рвотную реакцию не является действенным средством, потому что “отбирая” алкоголь, не дает ничего взамен. В итоге, пациент перестает принимать препарат.

Анонимные Алкоголики понимают то, что знают все бихевиористы и о чем забывают часто врачи, педагоги и родители: “плохие привычки” требуют заменителей. Сообщество АА гарантирует не только внешний дозор, но и увлекательный план занятий и служения, в присутствии поддерживающих и уже трезвых алкоголиков.

Новые эмоциональные связи

Терапевтической необходимостью и важнейшим условием выздоровления является  создание бывшими пьяницами новых социальных связей с людьми, которых они не обидели в прошлом и в отношении которых у них отсутствуют тяжелые эмоциональные долги. Более того, важнейшим ресурсом в выздоровлении является возможность оказания помощи  другим нуждающимся зависимым. На собрания АА концентрируется множество трезвых людей, которые ранее ежедневно посещали все питейные забегаловки. С ними можно подружиться. По такому же принципу спонсор из АА может стимулировать и подкреплять отдаление от точки срыва в употребление более эффективнее, нежели член семьи, который за годы перенес много боли и лишений из-за употребляющего алкоголь родственника.

Духовное выздоровление

Четвертый элемент выздоровления от зависимости – открытие или открытие заново духовности, постоянно порождает большую спекулятивную полемику.

Вдохновляющее и альтруистическое членство в группе АА, тесно сплетенное с верой в Силу более могущественнее чем «я», становится чрезвычайно важной опорой при выздоровлении от зависимости. В своей книге «Многообразие религиозного опыта» Вильям Джеймс один из первых указал на тесную связь между религиозным духовным обращением и выздоровлением от безнадежного алкоголизма. Карл Гюстав Юнг в своей переписке с Билом Уилсоном подчеркивает: «Spiritus contra Spiritum», тем самым ставит особый акцент на необходимости духовного роста в выздоровлении зависимого человека. Универсальная модель, которую описал Джером Франк в своей книге «Персуазия  и выздоровление» и которая успешно применяется в психотерапии, конкретно определяет важность духовного выздоровления. В модели Франка возможный и рекомендуемый лекарь должен обладать соответствующим статусом (например, подтвержденный несколькими годами трезвости), должен быть подготовлен в русле конкретной концептуальной модели (например, Большая книга АА), а так же обязан стимулировать у пациента желание выздоравливать. Собрание АА – это единственное место в мире, в котором на ограниченной площади собирается множество трезвых, на протяжении длительного времени, алкоголиков.  Так же Франк подчеркивает, что в групповой психотерапии выздоровление, в первую очередь, всегда основывается на заботе о других, нежели о себе. Точно такое же послание несет в себе и 12-й шаг АА.

Существуют так же и иные причины на основании которых, в случае зависимостей, духовность является абсолютной необходимостью. Во-первых, существует принципиальное отличие между оздоравливающими социальными связями в духовных сообществах и иерархичным религиозным лидером или психотерапевтом. В медицине и авторитарной религии, мудрый и наделенный властью врач/духовное лицо, стратегически мотивируют больного/грешного погружаться в исследование своей зависимости и в целях катарсиса переживать злость и потери из прошлого. В АА и прочих демократичных духовных сообществах, напротив, мотивирование к выздоровлению протекает на одном уровне. Один из первых алкоголиков Акрона, которому доктор Боб и Билл Уилсон донесли свои идеи выздоровления от алкоголизма, очень точно подвел итог такой эффективной взаимности отношений: “Все остальные, беседовавшие  со мной, хотели помочь мне, и моя гордыня мешала мне слушать их, вызывая лишь чувство обиды. Но на этот раз я посчитал, что был бы на стоящим подонком, если бы отказался немного послушать этих ребят, раз уж это поможет им” . Поможет в их трезвости.

Во-вторых, духовность влияет на поведение человека не через разум, но посредством обращения к эмоциям. Полный духовный отказ от употребления алкоголя (как у мормонов в Штате Юта, или у исповедующих Ислам в Саудовской Аравии) имеет высокую эффективность в конкретном социуме, относительно проблем на почве зависимости. Однако “исправительный” алкогольный запрет  (сухой закон) применяемый властями не является столь эффективным (например, в США в 20-х годах, или СССР в 90-х годах 20-го столетия).

В третьих, в отличии от большинства “грешников”, алкоголики не являются просто вспыльчивыми людьми. Многие из них нанесли огромную боль и причинили другим людям серьезный урон и обиды. После того, как алкоголик входит в «режим» абстиненции, ему приходится встретиться лицом к лицу с серьезной личной виной, вызванной мучениями и угрызениями совести из-за нанесенного вреда другим людям. Поэму здесь есть два пути для решения этой серьезной дилеммы. Первый – это алкоголь. И хотя алкоголь нельзя назвать успокаивающим средством, еще хуже он работает как антидепрессант, тем не менее он может стать сильнейшим «растворителем вины» для мучающегося угрызениями совести зависимого. Второе направление – разгрешение (отпущение вины), получаемое при участии «Силы более могущественнее чем мы сами» дает возможность успешного решения таких проблем и является конструктивной альтернативой алкоголю, становясь при этом важнейшим элементом в процессе выздоровления от алкоголизма и прочих зависимостей.

Следует так же добавить, что духовность, равно как и привязанность к другим людям, стимулируют лимбическую структуру и височные доли мозга выделяющие эндорфин, становясь ценным «препаратом» замещающим зависимость. Другими словами, духовности и вера в Бога преподносят в дар человеку серьезную альтернативу алкогольному (наркотическому) безумию.

Побочные эффекты

Не возможно оставить без внимания такие «научные» вопросы, как: Даже если АА лечит алкоголизм, то является ли безопасным? Каковы его побочные эффекты?

Обращение за помощью в Сообщество АА является безопасным именно потому, что является оно организацией, но не религией. Опирается оно на конкретных принципах, исключающих злоупотребления, так часто проявляющиеся в религиозных культах. Религии, как и националистические движения, притягивают в свой круг конкретных людей, исключая остальных, «не таких».  Совсем наоборот, Анонимные Алкоголики и прочие интернационалистические движения желают «не таких» притягивать к себе. Духовная основа АА является порождением интеллектуального опыта трех мужчин, глубоко скептичных в отношении организованных религии. Эти трое мужчин: Уильм Джеймс, со своей книгой «Многообразие религиозного опыта», Карл Гюстав Юнг, со своей формулировкой «Spiritus contra Spiritum”, и доктор Роберт Смит, сооснователь АА, были преданными исследователями духовности – того, что исцеляет и что можно позаимствовать у религий. Поэтому, заявляемая в АА Духовность приводит обычно только к любви, толерантности, смирению и преклонению перед величием Вселенной. Эти качества только скрепляют человеческие отношения, а не нарушают их, как культы.

В делах нашей группы есть лишь один высший авторитет - любящий Бог, воспринимаемый нами в том виде, в котором Он может предстать в нашем групповом сознании.

На самом деле АА вообще не имеет ничего общего с религией. В предисловии к книге “Анонимные Алкоголики” написано конкретно, что:

Сообщество Анонимных Алкоголиков не является религиозной организацией. Для вступления требуется лишь одно – искренне желание бросить пить. Мы не связаны ни с какой религией, сектой или вероисповеданием, и мы не противостоим кому-либо.  Мы просто хотим быть полезны тем, кто страдает от алкоголизма.

Единственное условие для членства в АА является искренне желание бросить пить.

Сообщество Анонимных Алкоголиков гарантирует, что религиозные убеждения и верования не являются препятствием для членства в организации. На протяжении последних 20-ти лет такое членство возросло десятикратно среди исповедующих индуизм в Индии, среди японских буддистов, в католической Испании и некогда атеистичных странах пост-советского пространства. В сравнении с количеством населения, в Коста-Рике и Сальвадоре количественное число групп АА в три раза больше, нежели в США. Сегодня одна третья членов АА это женщины, одна четвертая Сообщества составляют люди в возрасте ниже 31 года жизни. Современные исследования не выделяют конкретных качеств характера, отличающих алкоголиков, которые посещают собрания (митинги) АА от тех, кто этого не делает. Ни социальный класс, ни образование, ни экстравертивный личностный тип, ни состояние психического здоровья не отличает тех кто обращается в АА, от тех, кто этого не делает.

Стоит отметить пару конкретных способов, благодаря которым АА избежало становления в религиозный культ. Во-первых, с самого начала, не была различия между Богом и Сообществом АА. Всегда существовало первоначальное положение и разрешение на то, чтобы заменять концепцию Бога на “группу”.

Во-вторых, духовность АА не конкурирует с медициной. Опубликованные тексты Сообщества конкретно подчеркивают это:

Мы выступаем за госпитализацию алкоголика, если он находится в состоянии невменяемости. Абсолютно необходимо вернуть человеку способность ясно мыслить.

Никто в АА не может позиционировать себя в качестве врача. Так же,

Сообщество Анонимных Алкоголиков должно всегда оставаться непрофессиональным объединением, однако наши службы могут нанимать работников, обладающих определенной квалификацией.

Следует подчеркнуть важное отличие между религиозными культами и АА, которое заключается в системе управления. Культ концентрируется вокруг харизматического лидера, облеченного неоспоримой властью, и управляется в автократический способ. В АА:

Наши руководители  всего лишь облеченные доверием исполнители, они не приказывают.

Большинство служебных позиций в АА являются добровольными и остаются всегда без вознаграждения, а задания к исполнению периодически передаются другим членам для продолжения их исполнения для того, чтобы не наступила консолидация власти. Выработанная в такой способ организационная схема АА представляет собой перевернутую пирамиду.

Сообществу АА никогда не следует обзаводиться жесткой системой управления; однако мы можем создавать службы или комитеты, непосредственно подчиненные тем, кого они обслуживают.

Ответственные должности в АА можно определить как “служение без власти”, а законодательные процессы реализовываются исключительно в педантично демократической манере.

В АА, в противопоставлении с культами или религией, всегда уважается мнение меньшинства.

Сообщество часто критикуется за то, что призывает своих членов к установлению зависимости от участия в митингах АА. Стоит здесь понимать, что зависимости могут ослаблять или подкреплять, делая только сильнее. Ослабляет людей никотиновая зависимость, игровая, пищевая аддикция и пр.. Силу в АА каждый участник получает от упражнений согласно 12-ти Шаговой Программы, стремления к Духовному опыту, альтруистической помощи другим алкоголикам и мн.др.

Необходимо добавить, что Двенадцать Традиций АА отражают двадцатилетние пробы основателя Сообщества, Билла Уилсона, руководствоваться духовностью, охраняя при этом АА от трансформации в культ. Так как христианская церковь  в начале своей истории, так и Анонимные алкоголики успешно избегают обогащения. В отличии от культов, университетов и религиозных организаций, Сообщество не имеет ни богатства ни имущества. В Традиции АА помещена так же и личная анонимность в публичном контексте, являющаяся эффективным антидотом против культа конкретной личности, группы или национальности.

Анонимность - духовная основа всех наших Традиций, постоянно напоминающая нам о том, что главным являются принципы, а не личности.

Непобедимый алкоголизм это коварный, странный и стойкий противник. Исследования мировой профессиональной литературы свидетельствуют о том, что профессиональная медицина фактически бессильна в долговременной борьбе с алкоголизмом. В то же время, доступные  актуальные результаты исследований указывают на то, что АА является самым эффективным методом длительного купирования рецидива болезни доступной для врачей и серьезным инструментом терапевтического вмешательства.

 Читайте еще: http://www.psyoffice.ru/article/addict_therapy/?prt=38063

^{Использованные литературные источники:}

^{1) Анонимные Алкоголики (Четвертое издание). Alcoholics Anonymous World Services, Inc., New-York city, 2015, 592 с.}

^{2) Bill W.'s letter to Dr. Carl Gustav Jung Swiss psychologist & psychiatrist - Jan 23, 1961 A reference is made on page 26 & 27 of the Big Book. (http://silkworth.net/aahistory/billw_carljung012361.html, доступ 29.11.16)}

^{3) George E. Vaillant, Anonimowi Alkoholicy: kult czy lek? WIEŚCI z AA. Biuletyn dla profesjonalistów i przyjaciół Anonimowych Alkoholików w Polsce. Nr 2/33/2015, s. 2-11}