Недостатки российской психиатрии.

Современная система психиатрической помощи в России имеет массу недостатков. Если задаться целью и почитать на эту тему информацию в интернете, то создаётся впечатление, что психиатрию и психиатров не критикует только ленивый. У таких обвинений есть несколько недостатков:

• Они основаны на эмоциях, а не на фактах.
• У критиков явно не хватает даже общемедицинских знаний, не говоря уже о специализированной психиатрической подготовке.
• В качестве альтернативы существующему психиатрическому лечению порой предлагаются весьма дикие или эксцентричные варианты помощи.

Поэтому в новой серии статей я бы хотел осветить три различных аспекта данной проблемы:

• Недостатки собственно терапии, т.е. лекарственного лечения.
• Недостатки структуры и преемственности оказания психиатрической помощи.
• Более узкие проблемы, такие как стигматизация людей, страдающих психическими расстройствами, кадровый дефицит и сложности подготовки кадров, и др.  

Сначала обсудим то, как лечат психические расстройства у нас и как их нужно лечить на самом деле.

Проблема эта комплексная, корнями она уходит ещё в советские традиции подготовки и обучения психиатров, от которых мы до сих пор не отказались. В сущности, на момент написания данного текста, а это 2017 год, пациентов психиатрических больниц лечат примерно так же, как и 40 лет назад. Да, появились новые препараты, да, вышли обновленные классификаторы болезней, но концептуально не изменилось ничего. Не так критично, когда имеет место просто назначение препаратов «по старинке» (хотя многие классические схемы лечения давно пересмотрены), проблема возникает в тех случаях, когда основные принципы психофармакотерапии просто нарушаются (под различными предлогами).

Одним из подобных вариантов является назначение высоких дозировок препаратов. Фактически, лечение гипердозами в современной отечественной психиатрии – это почти стандарт. Это касается и начального этапа терапии, когда пациенту назначается доза, в 2-3 раза превышающая стартовую, и вообще курса лечения в целом. Например, в большинстве современных исследований эффективности лекарств при шизофрении в качестве препарата сравнения используется галоперидол. Это старый, эффективный и досконально изученный антипсихотик, реально работающий при самых различных клинических формах расстройства. Вот только нюанс заключается в том, что средние суточные дозы галоперидола в большинстве современных исследований лежат в диапазоне 4-14 мг, а средние дозы в наших стационарах – 30-40 мг. Повышает ли это быстроту наступления терапевтического эффекта? Учёные утверждают, что нет. Зато они же пишут о том, что это ведёт к существенному повышению риска осложнений и побочных эффектов. Выводы делайте сами.

С чисто формальной точки зрения, врач, назначивший пациенту 40, 50 или даже 60 мг галоперидола, ничего не нарушает, ведь максимальная доза препарата, указанная в инструкции, составляет целых 100 мг. Вопрос только в том, когда эта инструкция писалась, ведь с тех пор появилась масса новых данных.

Известны и случаи, когда дозировки, указанные в инструкции, превышаются. Например, пациенту назначается 30 мг оланзапина (при максимальной в 20 мг), или 1200 мг кветиапина (при максимальной в 750 мг). Врачи сетуют на плохое качество препаратов – в меньших дозах дженерики низкого качества, якобы, не работают. Кто-то не скрывает того, что такой режим дозирования применяется для скорейшей седации агрессивных пациентов. Так стоит или нет превышать дозу? На мой взгляд, всё очень просто: во-первых, максимальная доза указана в инструкции не просто так. Это либо максимальная доза, которая точно безопасна (и это изучено производителем), либо её превышение бессмысленно – риск побочных эффектов выше, а терапевтический остаётся прежним. Во-вторых, инструкция к препарату является ещё и юридическим документом – за её нарушение нерадивого врача можно и привлечь к ответственности. Так что, на мой взгляд, стоит всё же её соблюдать.

В следующей статье более подробно будут описаны проблемы внедрения в психиатрию принципов доказательной медицины.