Принципы гештальт-терапии длительно текущих психических расстройств

к.м.н. Ермаков А.А.

Наиболее удобной для понимания механизмов развития параноидной шизофрении, шизоаффективного расстройства, ПЛР и ШТЛР, а как следствие коррекции и психотерапии является гештальт-терапевтическая парадигма. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, применению основных понятий – фигура/фон, граница и цикл контакта, которые характеризуют особенности взаимодействия организма и среды, гештальт-парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания и терапии различных патологических нарушений, в частности, личностных расстройств. Гештальт-терапия является одним из типов личностно ориентированной психотерапии, и позволяет наметить стратегии установления контакта с «трудными» пациентами, характеризующимися интенсивным проявлением механизмов прерывания контакта: проекции, интроекции, конфлюэнции, ретрофлексии, дифлексии и др. Диагностика ведущего механизма позволяет сознательно выбирать те поведенческие паттерны, которые будут его нейтрализовать. У индивида психическое здоровье, которого нарушено, отмечается нарушение внутриорганизмической целостности (согласованности между отдельными психическими и физиологическими процессами), нарушение гомеостатического равновесия (жизненно важные потребности организма не удовлетворены в силу внешних или внутренних причин) и нарушение способности к творческому приспособлению (использование собственных возможностей и возможностей среды для удовлетворения потребностей).

Наиболее значимыми для понимания и психотерапии ЛР являются следующие принципы гештальт-подхода [Перлз Ф., 2000; Робин Ж.-М., 1996]:

1. Принцип целостности – человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов (является единым гештальтом), и, что не менее важно, он представляет собой единый гештальт со своей окружающей средой (поле организм/среда);

2. Принцип равновесия – здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, то есть, способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности;

3. Принцип творческого приспособления – здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд.

По Фрицу Перлзу, являющимся создателем гештальт-терапии, накопление незакрытых гештальтов – полностью или частично неудовлетворённых потребностей, происходит в процессе приспособления организма к окружающей среде и проявляет себя повторяющимися (хроническими) затруднениями этого процесса – расстройствами Self. Self – это специфический для каждого человека процесс, характеризующий его собственный способ реагирования в данный момент и в данном поле в соответствии с его личным «стилем» [Перлз Ф., 2000]. Функционирование человека в окружающей его среде происходит на границе-контакт между индивидуумом и окружающей средой. На этой границе происходят все психологические и психопатологические явления [Перлз Ф., 1996]. Современные техники гештальт-подхода, в частности, работа «на границе контакта», когда все проблемы пациента актуализируются в контакте с терапевтом, могут быть использованы в качестве скрининга для выявления ЛР.

В гештальт-подходе Self функционирует в трёх режимах: «id», «ego» и «personality». Функция «id» связана с внутренними импульсами, жизненно важными потребностями и с их телесными проявлениями. Функция «ego» - активная функция, включающая как факт осознания человеком своих потребностей, так и принятие ответственности за свои выборы, формы потери функции ego часто называют сопротивлениями. Personality-функция отвечает за «вербальное представление субъекта о самом себе», это функция интегрирования всего жизненного опыта, лежащая в основе ощущения самости [Гингер С., Гингер А., 1999]. ЛР проявляются как бы потерей одной из функций, либо дисбалансом между составляющей взаимодействия функций Self, когда присутствует совокупность устарелых или анахроничных реакций, застывших в виде «структуры характера», воспроизводящей модели поведения, усвоенные когда-то раньше и в другом месте, что ведёт к нарушению творческого приспособления организма к окружающей его среде. Субъект затрудняется или оказывается неспособным выбрать адекватный способ поведения, нормальная плавность потока эмоций, мыслей и гибкость поведения в ходе беспрерывной смены контактов и отступлений на всём протяжении цикла опыта оказываются нарушенными.

Опишем ПЛР и ШТЛР с позиций гештальт-подхода. ЛР кластера А характеризуются достаточно выраженной дестабилизацией взаимодействия и нарушением связей между отдельными функциями Self. При ШТЛР имеет место расплывчатость границ Self’а и вместе с тем низкая спаянность между отдельными его функциями, однако, не доходящее до уровня, характерного для шизофрении. В кластере В общей чертой следует считать слабость функции ego. При пограничном ЛР Self рыхлый, ему не свойственно состояние спаянности. Более выражено дезинтегрирующее влияние функции id, что выражается в нарушении идентичности и проявлениях импульсивности у данных личностей [Ермаков А. А., 2004].

Гештальт-терапия фокусируется на актуальных отношениях как таковых. Если пациент злится на терапевта, это может быть важно, например, с той точки зрения, как пациент воспринимает эти чувства сейчас или что он собирается с этим сделать. Интерпретация переноса отвлекает пациента от целостности его опыта, замутняя силу актуальных чувств и поведения, заменяя «сейчас» на «давным-давно». Новые представления, лежащие в основе в гештальт-терапии таковы: источник силы в настоящем; опыт важнее всего; сам терапевт является инструментом терапии; терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться лечением [Польстер И., 1973]. Каждый человек управляет своей энергией так, чтобы поддерживать хороший контакт с окружающей средой, или сопротивляется такому контакту. Специфические способы прерывания взаимодействия со средой определяют стиль жизни человека, когда он установит свои приоритеты. Существует пять основных способов сопротивления:

1. Интроекция – классический вид сопротивления, состоящий в том, что мысли, принципы или высказывания других людей «заглатываются» целиком, без их самостоятельной переработки и усвоения, человек пассивно принимает то, что предлагает среда.
2. Проекция – форма защиты, состоящая в приписывании человеком другому или среде не признаваемых собственных качеств, ощущений, эмоций, мыслей, проблем.
3. Ретрофлексия – тенденция обращать мобилизованную энергию во вред самому себе, или делать себе самому то, что хотелось бы получить от других, человек отказывается от любых попыток влиять на окружающую среду, в которой чувствует себя отдельным самодостаточным образованием. Он переносит свою энергию вовнутрь, сурово ограничивая связь между собой и окружением.
4. Дефлексия – уклонение от контакта и перенесение переживаний в «промежуточную зону» умственных процессов (мысли, фантазии или мечтания), то есть в зону, не связанную ни с внешней реальностью, ни с реальностью внутреннего мира. Бегство от «здесь и теперь» в воспоминания, проекты, абстрактные рассуждения.
5. Конфлуэнция – уменьшение интенсивности Self, исчезновение границы между клиентом и окружающей его средой [Гингер С., Гингер А., 1999].

Основными понятиями гештальт-терапии являются: понятие о фигуре и фоне, осознание чувств, сосредоточенность на настоящем, борьба противоположностей, функции защиты и такое понятие, как зрелость (способность индивидуума выйти из трудной, тупиковой ситуации, полагаясь только на себя). Задача гештальт-терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать свою потребность, сделать её более чёткой (сформировать гештальт) и нейтрализовать, завершить её, а в конечном итоге помочь человеку выйти из тупиковой ситуации. Таким образом, основной целью гештальт-терапии является пробуждение скрытых возможностей человека путём поощрения осознания своих потребностей и способствование продвижению его по пути к зрелости [Гингер С., Гингер А., 1999]. Гештальт-терапия включает следующие основные компоненты: расширение осознания, интеграция противоположностей, усиление внимания к чувствам, работа с мечтами (фантазией), принятие ответственности на себя, преодоление сопротивления.   Каждый человек способен выражать свои внутренние конфликты в визуальных формах, и тогда он становится и вербально яснее себе самому, ему легче всё рассказывать, объяснять свои переживания [Кондрашенко В. Т., Донской Д. И., Игумнов С. А., 1999].

Арт-гештальт-терапия имеет общие признаки, позволяющие говорить о ней как о вполне определённой области психотерапевтической деятельности, а именно: использование изобразительных материалов для выражения пациентом содержания своего внутреннего мира; создание для этого особых условий; присутствие психотерапевта рядом с пациентом в процесс его изобразительной деятельности и использование им тех или иных приёмов, помогающих выразить чувства и мысли в художественной форме и осознавать связь изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира [Бурно М. Е., 1989; Копытин А. И., 2000].