Проблемы лечения тревожных расстройств.

к.м.н. Ветюгов В.В.

ГБУЗ НО «Психоневрологический диспансер Нижнего Новгорода»

       Еще совсем недавно, наиболее модной среди посетителей психотерапевтического кабинета являлась фраза «Доктор, у меня депрессия». Теперь же все чаще и чаще приходится слышать «Доктор, я «полазил(а)» в интернете и точно знаю, что у меня панические атаки». Конечно, случаются ситуации сходные с историей Джерома К.Джерома, когда его герой, прочитав Британскую медицинскую энциклопедию, решил, что болен всеми заболеваниями за исключением родильной горячки, но,  к сожалению, довольно часто приходится констатировать, что пациент прав. Паническая атака наиболее пугающее состояние среди расстройств тревожно-фобического спектра, которое заставляет пациента в экстренном порядке обратиться к врачу.

      За последние десятилетия тревожные состояния стали самыми распространенными среди населения – так, в США на протяжении жизни страдают хотя бы одним тревожно-фобическим расстройством 30% населения (KesslerR.S. et al., 2005).Согласно исследованиям, экономические потери от них уже давно вполне сопоставимыми с таковыми при депрессии (Greenberg P.F., Sistisky T., 1999). Вряд ли для кого-либо является секретом то, что колебания заболеваемости этими расстройствами напрямую зависят от кризисных явлений, происходящих в обществе. В конце 80-х в Москве было проведено исследование, которое показало, что 57,6%  испытуемых страдали тревожными состояниями той или иной степени выраженности (Вертоградова О.П. с соавт., 1990). То есть более половины.

     На сегодняшний день у меня нет цифр, есть только наблюдения и, они говорят, что тревога среди населения растет. Это не только мое мнение. Один знакомый московский профессор, специализирующийся главным образом в наркологии, поделился информацией о том, что до недавнего времени подавляющее большинство его частных пациентов составляли алкоголики, теперь же - невротики с паническими атаками. На заре перемен, очевидно, тревогу в основном провоцировало прогрессивно ухудшающееся экономическое положение, поскольку иллюзии о наступающем буржуазно-демократическом рае дарили сладостную надежду на достаток и покой в будущем. В настоящий же момент есть больший или меньший достаток, но, пожалуй, полностью отсутствует надежда на покой. Абсурдные, противоречивые, загоняющие в угол требования и совершенно непредсказуемая оценка результата своей деятельности на всех иерархических уровнях, абсолютное беззаконие при самых прекрасных законах в мире, возведенные в ранг государственной политики лицемерие и формализм – есть по поводу чего испытывать тревогу и навязчивые страхи…

      Хотя средний возраст начала заболевания составляет 15,6 лет, наиболее часто тревожные расстройства обнаруживаются с 20 до 40 лет (AngstJ. etal. 2009), что очевидно связано с плохим их распознаванием  и поздним обращением за помощью: всего лишь не более трети пациентов с паническими атаками или генерализованным тревожным расстройством обращаются за помощью в течении первого года после начала заболевания (WangP.S. etal., 2005). Довольно часто такие пациенты надолго «зависают» у врачей общей практики с различными кардиологическими, сосудистыми или желудочными диагнозами.Как правило, в этих случаях имеют место многочисленные ятрогении: пациенты начинают подозревать у себя тяжелые соматические и психические заболевания, а прием широко и бездумно назначаемых  терапевтами и невропатологами транквилизаторов приводят к выраженной зависимости от них. В конечном итоге приходится лечить не только уже хронифицированное тревожное расстройств, но ещё и зависимость от транквилизаторов.

      Следует констатировать тот факт, что организация психолого-психиатрической помощи в нашей стране далека от совершенства, и даже очень далека. В связи с этим население  плохо информировано как о сути заболевания и научно-обоснованных методах его лечения, так и о том, куда по поводу него обратиться. Кроме того продолжает сохраняться выраженный страх перед стигмой «человек с психическим расстройством» (WangP.S. etal., 2005). В результате многие пациенты и их родственники решаются обратиться к специалисту, когда симптомы достигают тяжелой степени выраженности, а социальное функционирование значительно нарушено.

      Причины хронификации заключаются также в характеристиках самих пациентов. От 70 до 90 % больных тревожными расстройствами по разным данным имеют еще один диагноз психического расстройства. Среди больных, нуждающихся в длительном медикаментозном лечении в комбинации с различными методами психотерапии преобладают пациенты с личностными расстройствами, а также лица с более выраженными, чем у других больных обсессивно-компульсивными симптомами. Для таких пациентов характерна меньшая приверженность лечению (Холмогорова А.Б. с соавт., 2010).

      Однако не стоит строить иллюзии на счет того, что своевременное обращение к специалисту и отсутствие сопутствующих расстройств гарантирует излечение за несколько сеансов. Статистика показывает, что выздоровление в течение 2 лет, например, при генерализованном тревожном расстройстве имеет очень низкую вероятность (RodroguesB.F. etal.,2006), гораздо чаще при этом заболевании пациенты чувствуют себя больными в течение 12 лет (Bruce S.E. al., 2005). К сожалению, большинство тревожных расстройств имеет хроническое течение с большей или меньшей частотой обострения. Поэтому при данных заболевания, как впрочем, и при всех других, остро встает вопрос приверженности лечению, предполагающему длительный контакт с одним и тем же специалистом, а также кропотливую, тяжелую работу, направленную на перспективу, а не на сиюминутный результат, что может периодически заставлять пациента испытывать разочарование.

      По моим наблюдениям среди страдающих тревожными состояниями довольно часто встречаются люди склонные к перфекционизму, т.е., нацеленные при любой деятельности на идеальный результат.Если в течение какого-то времени их ощущения не соответствуют их идеальным представлениям о результатах лечения, то они будут испытывать разочарование в себе, во враче и, как следствие, могут прервать лечение.

     Анализ тяжелых случаев тревожных расстройств позволил выделить ряд специфических характеристик этого контингента, среди которых  склонность к магическому мышлению и убеждение в невыносимости дискомфорта (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., 2013). Данные свойства заставляют их как за волшебной флейтой идти за яркими чарующими обещаниями легкого и быстрого избавления от недуга. Но как только новизна магических формул теряется, низкая переносимость дискомфорта берет верх. Они бросают очередную попытку излечения и с укрепившейся верой в неизлечимость своего недуга отправляются на поиски нового «колдуна».

       Низкий уровень доверия к окружающим людям и состояние перманентной бдительности к своему здоровью (Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., 2013) также не предрасполагают таких пациентов к длительному и конструктивному контакту со специалистом, необходимому как при психотерапевтическом, так и  при медикаментозном лечении.    

       При медикаментозном лечении тревожных состояний наиболее быстрый, но правда, не продолжительный положительный  эффект дают бензодиазепиновые транквилизаторы. К сожалению, организм к ним быстро привыкает, дозы растут и, в конечном итоге формируется зависимость. Если лечение начиналось, например, с феназепама, то больные зачастую эталонизируют его эффект и в последующем начинают сравнивать с ним действие антидепрессантов, нормотимиков, нейролептиков и, как правило, не в пользу последних. Это вызывает недоверие к врачу и  заставляет пациентов отказываться от назначенных препаратов, от встреч с врачом, что в свою очередь приводит к возобновлению приема добытого всеми правдами и неправдами феназепама.

      Традиционной в отечественной психиатрии тактикой лечения тревожных расстройств являлось применение антидепрессантов с седативным эффектом. В настоящее время им уделяется все меньше внимания в связи с побочными неприятными эффектами, и в качестве препаратов первого выбора рассматривают антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН (BaldwinD. etal., 2011; WenselT.M.  etal., 2012). Следует отметить, что исследованиями подтверждена эффективность лишь нескольких антидепрессантов этих групп (Pollack M.H. et al. 2001; GoodmanW.K. et al., 2005; LenzeE.J. etal. 2005). При этом необходим индивидуальный подбор дозы. Большинство пациентов (примерно 75%) неплохо реагируют на малые дозы, при увеличении же у них возрастает риск развития гиперстимулирующего эффекта, сопровождающегося усилением тревоги, нарушением сна, вегетативными симптомами (Мосолов С.Н., 1995; BandelowB. etal. 2008).

       Ни один нейролептик не утвержденFDA в качестве препарата, рекомендуемого для лечения генерализованного тревожного или панического расстройства. Однако клинические исследования указывают на их эффективность при некоторых резистентных к терапии вариантах (Pandina G.J. et al. 2007; PollackM.H. et al. 2006; Rickelsetal. 2005).

       Доказана эффективность при тревожных состояниях некоторых нормотимиков, причем сравнимая с действием транквилизаторов и антидепрессантов, что позволяет назначать их в случае неэффективности антидепрессантов или в связи с развитием побочных эффектов от их приема (FeltnerB. etal. 2008; Kasperetal. 2009; Montgomeryetal. 2009).

      Более результативна, чем изолированная психофармакотерапия медикаментозная терапия в сочетании с психотерапией (Simpson et al., 2008). Среди психотерапевтических методов лечения тревожных расстройств доминирующими являются методы когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ). Эффективность применения КБТ сопоставима с применением антидепрессантов из групп СИОЗС и СИОЗСН (Federoff I.C., Naylor S., 2001; Western D., Morrison K. 2001). Однако довольно большая группа пациентов остается резистентной и к КБТ. Эксперты в когнитивной психотерапии, перечисляя причины такой ее неэффективности, наряду с  сопутствующими неблагоприятными личностными особенностями, неудачным проведением КБТ и интенсивным жизненным стрессом выделяют проблемы в отношениях с близкими людьми, которые обеспечивают внешнюю поддержку тревоги и панических атак. Нередко родственники уверены в том, что если они пойдут навстречу просьбам пациента и, например, освободят от домашних обязанностей, будут сопровождать в поездках, мыть мочалкой с мылом овощи и фрукты, разубеждать и опровергать его опасения, то это поможет пациенту успокоиться, а им избежать конфликтов и сэкономить время. Однако на практике это приводит ко всё большему подкреплению беспомощности пациента, его иррациональных тревожных представлений, к отказу от какой-либо конструктивной активности и постепенной инвалидизации. Поддерживает также болезненное состояние представления родственников о стиле «хорошего родительства», согласно которым хорошие родители никогда не откажут больному ребенку в деньгах, не ограничат его потребности, не дадут ему понять, что его длительная безработица становится тяжелым бременем для семьи. Эти установки поощряют избегающее поведение у пациента, делают заболевание выгодным для него и выступают фактором хронификации тревожного расстройства. Довольно часто, желая простимулировать больного к выздоровлению, родственники обесценивают, критикуют, высмеивают их тревоги и состояния. Членам семьи необходимо убедиться в обратном эффекте такого способа стимулирования. Снижение уровня критики имеет большое значение для пациента, поскольку он и так прекрасно сознает свою неполноценность и любой негатив, направленный на его личность только усугубляет его неуверенность в себе.

       Таким образом, лечение пациентов с расстройствами тревожно-фобического спектра является сложным, длительным, требующим терпения, как от врача, так и от самого пациента мероприятием.  Кроме того, успех такой работы зависит не только от индивидуального подхода, который просто обязателен,  но и от конструктивного контакта со значимым окружением пациента. Анализ российской реальности подсказывает, что, скорее всего, количество таких больных год от года будет расти и, следовательно, возрастать  потребность, как в количестве, так и в профессионализме соответствующих специалистов.