«Гештальт-подход в терапии тревожно-фобических расстройств»

Лекция о гештальт-терапии тревожно-фобических расстройств 9.02.2018 в Левково

 «Гештальт-подход в терапии тревожно-фобических расстройств»

Дословный конспект лекции, прочитанной на конференции 9.02.2017 на конференции ОППГП «Зимняя школа». Лектор- психотерапевт, гештальт-практик, преподаватель, врач-психиатр, к.м.н. Третьяк Л.Л. Сопровождается иллюстрациями из слайд-презентации автора.

Ну что, коллеги, давайте начнём. Уважаемые коллеги, приятно что будет возможность поделиться своими соображениями относительно психотерапии тревожно-фобических расстройств, и гештальт-подхода, как я понимаю его, и направлениями интервенций, которые обычно принимаю в практике. Нужно сказать, что тревога, естественно, является «фигурой» этой конференции, и имеет огромное количество видов, но сама эмоция как таковая не является патологией, по сути дела. Публичные названия тренингов часто звучат призывами избавиться от нее, вот сошлюсь на Кирилла Сергеевича: «Жизнь без страха» как цель. С этой целью очень часто к нам приходят как раз наши клиенты, которых можно отнести к пациентам. Избавиться от чего-то, что труднопереносимо. Но это, наверное, страшно представить жизнь без страха. То есть, это вероятно, должны быть удалены все органы и функции, отвечающие за страх, и вероятно, такой человек долго не проживёт.

Тревога, как вы знаете, из психологии эмоций, отличается таким качеством, как недифференцированность. То есть, как правило, это эмоция, характеризующаяся диффузным возбуждением. И тема нашей лекции будет посвящена тем состояниям, когда тревога, по тем или иным причинам, воспринимается человеком как нечто избыточное и мешающее. Ну, и является такой беспокоящей личность, беспокоящим человека проявлением, от которого наш пациент стремится избавиться всеми способами. Патологическая тревога сопровождается самые разные состояния, так же как тревога нормальная. Отличить одну от другой довольно сложно, потому что в обычном функционировании мы можем сталкиваться, как и с патологической тревогой, так и с нормальной тревогой.

Ну, и, конечно, самое название темы лекции «Тревожно-фобические расстройства», это тоже дань современным классификациям. Как вы знаете, первые классификации неврозов и невротических расстройств, соответствовали этиопатогенетическому принципу. Название расстройство указывало на его этиологию, а диагноз был свернутым планом лечения. То есть, вообще слово «невроз» в последнее время исчезло из оборота, его не употребляют. Первые классификации, они фиксировались на понятии неврозогенеза, как психогенно-обусловленного и конфликтогенного заболевания. То есть, было понятно, каким образом психическое напряжение приводит к формированию соматического симптома.

Начиная с американских классификаций DSM, это система классификаций болезней второго пересмотра, и даже уже потом к третьему пересмотру переходя, психиатры отказались от этиопатогенетического принципа, то есть поиска причин развития состояния, и перешли к такому описательному. Во многом, на мой взгляд, это является данью влиянию фармакологического лобби, которое всё активнее и интенсивнее пришло в психиатрию, и постепенно стало заменять психотерапевтические интервенции исключительно психофармакологическим, биологическим лечением. То есть, есть некое беспокоящее состояние, и состояние должно быть устранено, а его носитель стать в строй.

И современная психиатрия, по наблюдению исследователей, она превратилась в такую узаконенную drug-аддикцию, то есть продажу узаконенных наркотиков-лекарств, только по рецептам. Есть беспокоящее состояние, и состояние как непереносимое должно быть устранено во чтобы то ни стало. Не очень много различий мотивации употребления можно обнаружить между употреблением психоактивных веществ, типа оксибутирата натрия, который используют наркоманы, и употреблением невротиками альпразолама— препарата, который снижает тревогу и относится к бензодиазепинам.

 Или хорошо знакомый вам феназепам, который, по сути дела, может применяться в короткие сроки для снижения уровня тревоги и напряжения. Но если он применяется длительно, то он способствует даже развитию бензодиазепиновых энцефалопатий, которые, по сути дела, переводят заболевание из психогенного расстройства в плоскость органического расстройства.

Термин «тревожно-фобические расстройства» во многом нагружен такими содержаниями с акцентом на необходимость механического изменения состояния. Есть тревожно-депрессивные состояния, есть тревожно-фобические. В имевшихся классификациях их объединяли в группу связанных со стрессом, в частности МКБ-10 и DSM-4, DSM-5, объединяли их с в одну группу с неврозами навязчивости, расстройствами обсессивно-компульсивного спектра. В будущих классификациях, 11-ом пересмотре МКБ и классификации DSM-5 они вынесены в отдельный раздел. То есть, обсессивно-компульсивные расстройства исключили из класса тревожно-фобических, связанных со стрессом и невротических расстройств.

Но и сам термин «неврозы» исчез из описания, он практически не употребляется в современной психиатрии, а зря.

Надо отметить, что это разные призмы рассмотрения вообще, две больших линзы, которые всегда встречаются, когда мы встречаемся вместе психотерапевты с медицинским и с немедицинским образованием. Потому что это два разных подхода, которые могут представлены вот в современных классификациях, это такой нозоцентрический подход, в центре которого находится синдром, симптом, нозологическая единица, болезнь.

Я уже говорил о том, что термин «врач-психотерапевт», это своего рода оксюморон, и в некотором смысле невозможная профессия, потому что, либо я врач, тогда я отвечаю за состояние пациента и его изменение, либо психотерапевт, который работает в современной психотерапии, в конвенционально-сотрудничающей модели. То есть, мы вместе со своим пациентом-клиентом находим способы, которые облегчают его переживания, да. И, конечно, тем, кто практикует гештальт-подход, ближе именно такая модель, которая базируется не на медицинской, а на философской модели психотерапии, и прежде всего на модели феноменологической философии в первую очередь. В фокусе внимания которой находится не болезнь или расстройство, а субъективное психологическое страдание.

Однако и в самом гештальт-подходе по отношению к нозологической призме существуют полярные точки зрения. Вообще, как вы знаете, фанатичные феноменологи, как скажем Малькольм Парлетт отказываются обсуждать что-то, выходящее за пределы уникальности и индивидуальности случая. То есть, он никогда не отвечает на вопрос, по крайней мере мне не отвечал на вопрос, как работать, допустим, там с нервной анорексией или с паническим расстройством, потому твердо придерживается убеждения, что опыт клиента всегда уникален и не воспроизводим. Есть более толерантные, так скажем, представители метода. Ну, в частности, итальянская школа, которая много пишет о психопатологии в гештальте. Или коллеги, которые фокусируются в понимании случая на сочетании, так скажем, гештальта и психодинамических методов.

Так или иначе, это две разные призмы рассмотрения в клинической практике. В центре феноменологического подхода находится опыт, субъективное переживание индивидуальной и уникальной жизненной ситуации. В центре нозоцентрического подхода находится диагноз, особенно это ярко представлено у представителей позитивистского когнитивно-поведенческого направления, диагноз, чёткий алгоритм, чёткий протокол. Однако в каком-то смысле преждевременное устранение симптома удивительным образом совпадает с той задачей, которую ставит перед собой система психологических защит клиента. Это закономерности, описанные ещё Фрейдом, указывают на то, что пациент стремится максимально не знать о том, что с ним происходит. И по сути дела, пациент, который приходит с запросом на изменение в качестве больного, желающего избавиться от симптома, он, так скажем, уже подвергся своим собственным защитным операциями. Собственно, само рождение современной психотерапии как практики, психоанализа в частности, началось с открытия механизмов вотелеснивания психического напряжения, и превращения этого напряжения в телесный соматический симптом (конверсии).

 Все вы знаете работы Фрейда 1895-го года «Истерия и страх». И, собственно, смысл основной психоаналитических открытий того времени, хотя, уже и давно устаревших, но при этом плотно вошедших в практику в том, что психическое напряжение имеет соматические телесные эквиваленты. И развитие симптома идёт через постепенную утрату связи между ситуацией, которая сформировала невротической симптом, эмоцией, которая в этой ситуации возникала. И, собственно, соматическим ощущением, которое появляется. То есть, имеет место двухфазное вытеснение: сначала теряется связь между эмоцией и ситуацией, а затем теряется, собственно, переживание целостных эмоций. И психотерапию можно представить как процесс восстановления вытесненной связи между симптомом с одной стороны, затем эмоцией, которая породила этот симптом, и ситуацией, которая, в общем-то, послужила причиной возникновения симптома.

Смысловые рамки пациента очень часто так и устроены, что он пытается избавиться от некоего непереносимого переживания, которое маркирует как патологическое: страх, тревога, некие феномены по типу навязчивых мыслей. Это всё, как мы считаем в гуманистическом направлении, признаки отчуждения, отчуждения каких-то проявлений самости, которые воспринимаются как чуждые Эго, чуждые представлению о себе и привычному функционированию. И, соответственно, если мы действуем вот в рамках этого расщепления, пытаемся избавиться от симптома, мы не занимаемся тем, что называется «восстановление целостности». Мы становимся, своего рода «отпускателем облегчающей процедуры», но не целителем в полном смысле этого слова.

С точки зрения гештальтистского понимания неврозогенеза, важно «лечить ситуацию» в целом. Потому что невротический симптом результат переживания целостного, вотелесненного поля ситуации, которое имеет соответствующие соматические проявления. Поэтому в фокусе внимания наша задача в каком-то смысле, начиная с симптоматического запроса, перевести его в запрос, направленный на самоисследование, сформировать достаточно прочный альянс терапевта и клиента, и дальше способствовать постепенному осознанию вытесненных связей, восстановление видения полного ситуации жизни и «лечение» экзистенциальной ситуации путем поиска нового адаптивного творческого приспособления.

И конечно, в фокусе внимания философской модели психиатрии и гуманистического направления психотерапии находятся субъективные переживания как таковые. Важно здесь ещё то, что я называю «квантовым принципом». Ну, это особенно касается психотерапевтов с медицинским образованием. Я изменил своё позиционирование, как всячески убрав медицинский компонент в этом позиционировании, чтобы особенно в психотерапии неврозов этого расщепления не провоцировать. То есть, я могу выступать как психотерапевт. Но как только я сюда добавляю «врач», тут же появляется больной, это взаимодополняющие роли. А моя то задача способствовать выздоровлению? То есть, я своим ролевым позиционированием свожу весь контекст переживания моего клиента к жёсткой ролевой модели, которая во многом обусловлена регрессией клиента, и принятием вот этой выгодной с точки зрения регрессивного поведения, пассивно-рецептивной роли беспомощного больного.

Выгода, как вы знаете из классики психоанализа, как минимум, состоит из двух компонентов. Первичная выгода, состоящая в устранении беспокоящего переживания из сознания, то есть человеком принимается решение, образно говоря, «не думать о белой обезьяне», о той ситуации, которая есть, и которая содержит в себе необходимость болезненного выбора (ситуационный конфликт), и от которой, собственно, невроз и является защитой.

 А с другой стороны, вторичная выгода, которая заключается в том, что соматическое заболевание может обслуживать какую-то системную потребность. Особенно препятствие регрессивным выгодам важно в случае, пограничного уровня личностной организации, на котором, в основном, существуют длительные, длительно-существующие неврозы. К примеру, затяжные случаи агорафобии с паническим расстройством, это затяжные социофобии, генерализованная тревога, длительно длящееся состояние. Когда уже, собственно, невротическая симптоматика сменяется различными другими регистрами.

 Прежде всего это аффективная патология, присоединяется депрессивный тип реакции, и личностная патология, когда уже грубо заостряются личностные черты. И происходит, как говорят психиатры, «амальгамирование», то есть постепенное наслаивание симптоматики одного регистра на симптоматику другого, и это созвучно уровню личностной организации.

Соответственно, наша задача в этом случае заключается в том, чтобы не брать роль всемогущего и всезнающего специалиста «врача», и используя интерес клиента(пациента), направленный на избавление от симптома, постепенно «подружить» его с симптомом. То есть, перефразируя Фрейда, который говорил о том, что «…на место Оно должно прийти Я», мы формулируем наше гештальтистски-полевое (ситуационное): «…пойми, что с тобой делает симптом, и сделай сам, но без его участия». То есть, что именно делает симптом, какую задачу он решает в системе отношений клиента. В этом во многом особенность и задача психотерапевта. Ну и, соответственно, основными методами нашей работы в гештальт-подходе, являются структурный анализ переживаний, нерефлексивной феноменологии, и поиск значений, своеобразная прикладная герменевтика, поиск значений симптома в этой самой текущей жизненной ситуации клиента.

Как мы помним, применяя психосоматический принцип Вайцзеккера, стремимся с совместно с нашим клиентом (сформированным из пациента), пытаемся понять, почему в этой ситуации именно этот орган выступает как мишень? Почему этот симптом возникает именно сейчас? Как именно он символизирует нарушение системы отношений?

Надо сказать, что нозологическое определение (definition) как тревожное расстройство, не учитывает явлений коморбидности (соболезненности). При этом, чем ниже уровень личностной организации, чем менее дифференцирована личность, тем больше вероятность присоединения к тревожному расстройству в неврозе аффективного и личностного компонента.

Во-первых, личностный компонент обуславливает затяжной характер течения невроза, а с другой стороны обуславливает присоединение аффективной патологии. Объем которой коррелирует с некоторыми особенностями личности (интенсивность аффекта и ригидность). В первую очередь это психогенные, так называемые невротические депрессии, которые в современной классификации довольно сложно чётко обозначить. Кто-то относит их к дистимиям, то есть стойким хроническим выраженным расстройствам настроения, кто-то относит к переходным личностным расстройствам в форме так называемого невротического развития.

И, как правило, эти расстройства разных регистров сочетаются. Ну, такая синдромологическая коморбидность, то есть совместное течение тревожного и депрессивного расстройства, которое при социальной фобии составляет 37%, при паническом расстройстве 56%, при генерализованной тревоге 62%.  И в случае затяжных состояний традиционный стандарт, это лечение параллельно психотерапевтическое, и лечение параллельно психофармакологическое. Обычно это антидепрессанты класса ингибиторов обратного захвата серотонина, или влияющих на серотониновый обмен, таких как буспирон, или циталопрам, или паксил, и так далее. Обычно применяется сочетание двух подходов в лечении данных расстройств-психотерапии и психфармакотерапии.

Но, желательно, чтобы сочетание всё-таки не реализовывалось в одном ролевом пиджаке. То есть, психофармакотерапию назначает один специалист-психиатр, психотерапию осуществляет другой специалист-психотерапевт. Потому что в случае сочетания роли врача и психотерапевта возникают разные трансференции, возникает конфликт интересов, что даёт почву для манипуляций клиентом своим состоянием и различных форм отреагирования в случае совмещения роли. Наши клиенты с пограничной личностной организацией легко используют ролевую спутанность для отреагирования (что в нынешних правовых условиях силовой регуляции деятельности в отсутствии ясных стандартов может быть чревато для специалиста). Особенно если имеется длительное расстройство.

История понятий

Исторически Фрейд выделил 3 основных типа психоневроза, из чего это всё проистекало, современное понимание тревожных расстройств, это истерическая конверсия, превращение психического напряжения в телесный симптом. Чаще всего это так называемся астезия-абазия, невозможность удерживать равновесие, да, вот головокружение с пошатыванием, страхом потери равновесия. Вот, или истерические парезы и параличи, которых раньше было много. Сейчас мы этим расстройства встречаем в чистом виде очень редко, потому что во многом эти расстройства связаны с психогенной переработкой острого стресса. Но, это так называемые возвратные синдромы, когда возникает ситуация, угрожающая жизни. Ну, допустим, условия военных действий, террористические акты, землетрясения. Это клиника, которая, казалось бы, в современных условиях почти не встречается, снова возобновляется. Или, допустим, такие истерические пандемии, то есть как бы эпидемии психического заражения, которые наблюдали в Чечне вот в 2005 году.

На фоне боевых действий и после них развивались состояния с нарушениями моторики, такими яркими истерическими припадками. Итак, изначально были выделены невроз навязчивости, невроз тревоги страха (то, что сейчас мы рассматриваем как генерализованные тревожные расстройства и фобические расстройства), неврастения и истерическая фобия. Ну, истерическая фобия описана в классической работе «Анализ случая пятилетнего мальчика, который боялся лошадей (фобия маленького Ганса)», где было описано два фундаментальных механизма. С одной стороны, описан Эдипов конфликт, и сопровождающая его активизацию кастрационная тревога, страх перед возможным наказанием со стороны отца (что показал проведенный Фрейдом ассоциативный эксперимент). С другой стороны, описан механизм смещения от, так скажем, переживания эмоций с одного объекта на другой. То есть, универсальный механизм фобии, потому что пугает не сам объект, этот страх нереальный, а невротический страх, это всегда порождение собственной фантазии человека.

То есть, как говорится в одном анекдоте, когда женщине снился лабиринт, в котором за ней бежит обнажённый негр с эрегированным членом и ножом в руках. Вот, и загоняет его в конец этого лабиринта, она обессилена и уже не знает, что он сделает. И спрашивает его в этом сне: «Месье, вы меня сначала изнасилуете и потом убьёте, или сразу убьёте?». В ответ на это негр теряется и говорит: «Я не знаю. Это ваш сон, мадам». То есть, это всегда, сон самого человека, это всегда его представление. Поэтому невротическая фобия столь стойкая и упорная. Она в отличие от ситуационной, плоть от плоти своя. Таким образом, невротическая тревога является поверхностной эмоцией, за которой находится более глубокий слой эмоционального опыта. И я об этом скажу чуть-чуть позже, о таком послойном эмоциональном гештальт-анализе, который мы так или иначе применяем по отношению к нашим клиентам, пациентам в попытках разобраться с их переживаниями.

Ещё в 1913-ом году Карл Ясперс отграничил психогенные расстройства от эндогенных по трём критериям, которые известны как «критерии психогении Ясперса». И, в общем-то, полагаясь на них, мы и обосновываем уместность в данном случае психотерапии. Эти критерии Ясперса хорошо известны. Это связь возникновения состояния с психотравмой, это отражение психотравмирующей ситуации в переживаниях, а также третий критерий, о том, что реактивное состояние прекращается или видоизменяется с исчезновением или видоизменением вызвавшей его причины. Соответственно, окно возможностей для воздействия существует при всех состояниях, где выполняются критерии Ясперса.

То есть, даже если мы говорим о психотерапии психозов, допустим, обострения, которые случаются у больных с биполярным расстройством или у больных с субклиническими формами «амбулаторной» шизофрении, шизотипическими расстройствами (я не говорю уже о психосоматических больных), у них в какой-то мере прослеживается эта связь. Также, чем больше психогенных влияний, и чем больше психогенных элементов во внутренней картине болезни этого пациента, то есть он настроен на психотерапии, тем больше показаний для психотерапии. И наоборот, вы можете понимать, что это расстройство психогенное, но у него у самого, у клиента, соматоцентрированной тип внутренней картины болезни. То есть, он считает, что у него исключительно физическое расстройство, и он заинтересован в медикаментозном лечении. Вот количество усилий, которые вы потратите на этого пациента, будет очень большое и не всегда эффективное. То есть, КПД здесь крайне низкий из-за того, что механизмы сопротивления сформировали, как вы знаете, вот внутренняя картина болезни, отношение к болезни носит преимущественно защитный характер.

Вот, ну и, конечно, к формированию тревожных неврозов, как правило, приводит сочетание нескольких причин. Это и биологическая предиспозиция, то есть определённый тип нервной системы, который связан с высоким участием, допустим, симпатоадреналовых систем возбуждения, или наоборот доминирование парасимпатики, то есть реакции либо возбуждения, либо бегства преобладает.

  Борис Дмитриевич Карвасарский, всем известный отечественный неврозолог вообще считал, что невроз, как правило, развивается на органически неполноценной почве, куда включаются ранние вредности и диатезы. То есть, часто в анамнезе какая-то вредность была, или роды быстрые стремительные, или токсикоз во время беременности у матери. Всё это даёт почву в виде лёгкой астенизации, то есть психика легко утомляется. Поэтому защитные процессы, с одной стороны более востребованы из-за высокой уязвимости сенситивности, с другой стороны субъективная чувствительность к стрессу значительно выше, чем у неизменённого мозга.

Свою роль в патогенезе играют и чисто психологические факторы раннего развития— плохое контейнирование тревоги родителями и трудности сепарационного характера. То есть, мамы тревожных пациентов сами, как правило, очень тревожны, они плохо контейнируют тревогу, не выдерживают её. И очень часто сами страдают фобическими состояниями. Очень часто такой фобией становится страх потери ребенка. Ну, если говорить вообще о фобических неврозах и их динамике, в основе часто лежит амбивалентное отношение к объекту привязанности. То есть, одновременно мы относимся хорошо, и одновременно мы относимся не очень хорошо. Даже самый любимый ребёнок бесит. Но отличие фобика в том, что он эту амбивалентность не признаёт, пытается всяческим образом вытеснять.

Вот и, соответственно, она проецируется, как в том анекдоте «… это ваш сон, мадам», постоянно кажется, что с ребёнком что-то произойдёт. И каждый раз мама, уходя из дома, она прощается с ребёнком невербально сигнализируя ему так, как будто «ты видишь это всё в последний раз». Естественно, у ребёнка всё время идёт такое позитивное подкрепление страхом—«мама уходит», и это обуславливает сепарационные сложности в дальнейшем. Вот я не беру самые ранние нарушения, потому что, как правило, такое научение по моделям происходит путём множественного подкрепления. То, что было в младенческом возрасте, потом в более раннем детстве, и так далее…

И вот когда в жизни эта ситуация повторяется, собственно, это вызывает актуальный конфликт, который очень часто определяется вот этим двойственным отношением к объекту привязанности, с которым человек находится в отношениях. В основе поддержания динамики ситуационного фокального конфликта так же определённые отношения с агрессией. Как правило, агрессия, которая используется для установления границ, избегается. Подавленная агрессия, ей нельзя выражаться. Страх вообще перед любыми возбуждениями, который часто транслируется родителями, который угрожает вот этой амбивалентной связи. То есть, в качестве самого распространенного классического примера, можно привести рода созависимые отношения. Когда я вынужден терпеть другого человека, у меня накапливается объём злости, раздражения, но я направляю этот объём злости и раздражения на укрепление той самой беспокоящей связи. Вот это реактивное образование, которое лежит в основе феномена созависимости. Чем больше я ненавижу, тем больше я прилипаю, тем больше я нахожусь вместе, а мысли о разлуке вызывают у меня панику.

Ну и, конечно, механизмы вытеснения связи, эмоций   и ситуаций, приводят к фрагментации целостной эмоции, которая была порождена в конкретной ситуации, до уровня ощущений. То есть, как правило, с чего начинает наш тревожный пациент, тревожный клиент уже с фобическим неврозом? В основном с бабушкиного языка, да, как я называю. Он говорит: «Мне плохо». Недифференцированный аффект, который, как правило, описывается как сумма малопонятных и самому человеку и Другому в коммуникации проприоцептивных и интероцептивных ощущений. Что-то вот такого типа «голова кружится, что-то со мной происходит, руки потеют, сердце выскочит, стены давят». А вот обозначить это как эмоцию, даже если это очевидная эмоция страха, им довольно сложно. Поэтому наша задача, в каком-то смысле, собирание этой эмоции, как из кусочков разбитой мозаики ощущений.

Но фобические неврозы не были бы фобическими неврозами, если бы к вот этому вытесненному симптомокомплексу, достаточно вотелесненному, ещё не присоединялся комплекс избегания. То есть, человек избегает тех ситуаций, когда он может пережить это неприятное ощущение. То есть, это уже не эмоция, а вот такой редуцированный комплекс, и пациент всеми силами старается избегать пусковых условий его возникновения. И вот когда присоединяется избегание, полностью порочный круг замыкается.

– А можно пояснить? Вопросы можно задавать?

-Лучше потом чуть-чуть позже. Может, все же я на них успею ответить.

Стратегия терапии

Ну и, соответственно, когда мы начинаем терапию тревожно-фобических неврозов, с чего нам важно начать?

В первую очередь, исходя из понимания, что соматизация обусловлена вторичной и первичной выгодой, нам важно создать прочный работающий альянс. Потому что амбивалентность фобиков рано или поздно начинает проявляться в клиент-терапевтических отношениях. Как говорится, самый трудный час перед рассветом. И, соответственно, когда ситуация начинает меняться, возникает в том числе, и агрессивное чувство по отношению к терапевту. И это причина частого выбывания (drop-out) людей, страдающих фобическими расстройствами из терапии. Особенно если речь идет об агорафобии с паническим расстройством. У людей с невротическим уровнем личностной организации, более высокой степенью дифференциации идентичности фобия может быть относительно свежей, а рабочий альянс достаточно прочный.

А само затяжное течение невроза, как правило, уже свидетельствуют о низко дифференцированной структуре личности, и они, действительно, не выносят амбивалентность на физическом уровне. То есть, если невротик будет об этом говорить, но пограничник будет «голосовать ногами». С чего обычно начинается контакт с пациентом страдающим затяжным неврозом? «Вот только Вы мне поможете. Я знаю, это только Вы. Знаю, на всё готов, с удовольствием буду. Сколько скажете, сколько надо». Вот, и 2-3 встречи прошли, и человек не приходит, не выдерживает. Если это не упреждено и не обозначено специальными дополнительными рамками. Как только возникает малейшая амбивалентность, сразу же надо отреагировать уходом, а не разбираться в природе этой амбивалентности.

Или затрагивается условная желательность симптоматики, люди с более высоким уровнем личностной организации иногда говорят прямо: «Вот лучше бы я болела», - говорит мне одна клиентка с истерическим страхом глотания. «У меня комок был. Лучше бы я не глотала». Или пациентка с соматофорным расстройством, у неё кардиофобический невроз, страх сердечной смерти, говорит: «Лучше бы у меня это было с сердцем, вот то, что было, чем то, что сейчас может начаться в отношениях». То есть, они сами частично способны эту вторичную выгоду регистрировать, отмечать. Но в любом случае терапия становится опасным событием, угрожающим привычной патологической конфигурации системы отношений, которая у пациента сложилась, как своеобразный способ адаптации к кривой ситуации.

Важным элементом, особенно если это затяжные состояния, с одной стороны выступает внушение надежды. То есть, терапевт должен быть достаточно стабильным и ободряющим у этих пациентов, то есть справимся, сможем, сделаем. С другой стороны, не обещание успеха, что мы делаем это сразу же. Не в патерналистской модели «врач-больной», куда нас затягивает пациент, а рабочей модели, в конвенционально-сотрудничающей, «психотерапевт-клиент». «Мы вместе работаем с Вашими симптомами, и задача состоит не в устранении симптомов, а в том, как подружиться со своим симптомом и понять, как и для чего он возникает». То есть, мы имплицитно (скрыто) транслируем ему, особенно в гештальт-терапии, и это ее ключевое отличие от бихевиоральных терапий, парадоксальную теорию изменений.

С одной стороны, наша задача совладать с симптомом, и гештальт-терапевтов когнитивно-поведенческие коллеги часто обоснованно критикуют, говорят: «Вот знаем мы ваших гештальтистов. Как пациенты у гештальтистов работали-работали-работали, 100 часов терапии. А как были панические атаки, так и остались». А у нас 4 сеанса интероцептивной экспозиции, и всё нормально, и он не боится и не беспокоится». То есть, истина находится где-то посередине, потому что симптом важно сделать переносимым, и нашему клиенту-пациенту важно понимать, что у него устраняется непереносимость, но только как условие для дальнейшей проработки для достижения устойчивых результатов.

Но у нас задача несколько более сложная, потому что когнитивно-поведенческий уровень работы (я не беру схема-терапию, она чуть поглубже), в основном это совладание с поверхностной симптоматикой. И мы эти тех можем использовать как элемент в своей работе для того, чтобы сделать эмоцию более-менее переносимой, или переживание более-менее переносимым, симптом более-менее переносимым. Но это лишь дорога к дальнейшей более глубинной проработке и изменению системы отношений.

Современные методы психотерапии тревожно-фобических расстройств

Если говорить о методах современной терапии тревожно-фобических расстройств, конечно, в популярности и распространённости лидирует когнитивно-поведенческая терапия. Прежде всего, техника интероцептивной экспозиции, когда у пациента специально вызывают состояния, сходные с паническими состояниями, или состояниями тревоги и страха, и в этих состояниях выдерживают там введением специальных химических веществ, моделированием сходных с триггерными условиями обстоятельств, вдыханием углекислоты, и так далее, да. Которые позволяют клиенту/пациенту адаптироваться к этим состояниям, пережить, находиться и блокировать что? Блокировать рефлекс избегания. Потому что как только избегание перестаёт иметь место, разрушается весь целостный гештальт этого невроза.

А есть и второй способ, как это может быть достигнуто. Ну, он более старый. Интероцептивная экспозиция более новая методика поведенческой терапии. Это систематическая десенсибилизация. Когда клиента учат расслабляться, и на фоне полной расслабленности, достигнутой путем прогрессивной мышечной релаксации, погружают в пугающие ситуации в воображении, замечают какие группы мышц напряглись, и опять расслабляют. Опять же, нет, уходит «эфферентный конец» рефлекса, то есть человек не выдаёт целостный гештальт, паническая воронка прекращается и приступа не происходит, да. Но это такие симптом-ориентированные методы.

Близкий к нам метод, может быть более близкий, который направлен уже на систему отношений интернализованных, это схемо-фокусированная терапия. Терапия, построенная на схемах Джефри Янга, она уже более глубоко затрагивает, собственно, личность; она идёт от симптома к личности. Это такой переходный, что ли, вид терапии от когнитивно-поведенческого к психодинамическим терапиям. Наряду с этим, в англоязычных странах, распространённым подходом является психодинамическая фокусированная на панике, терапия Буша и Милрода (PFPP). Ну, она в основном базируется на фокальном конфликте, и очень близка по содержанию интервенций к тому, о чём я буду говорить чуть позже, с чем мы работаем и в гештальт-подходе.

Гештальт-терапия, приблизительно с 1986-го года занимается проблематикой панических расстройств и состояний. Все вы знаете книжку Джанни Франчесетти, которая посвящена работе с паническими состояниями. Но она тоже во многом синтетична. Некоторые техники, описанные там, с точки зрения работы представляют из себя переделанные варианты интервенции Вацлавика и Нардонэ, из арсенала стратегического подхода. А это, по сути дела, тоже поведенческие техники с предписанием конкрентного поведения. Тоже тот компонент, который влияет, это неспецифический гештальтистский, а поведенческий. К применяемым в лечении методам относятся и терапия быстрым движением глаз, парадоксальная терапия Нардонэ, я уже напоминал. Телесно-ориентированная терапия, конечно же. Ну и, более редкие виды, такие как когнитивная гипнотерапия, совсем недавно умер автор метода, Томас Дауд. Эти подходы в основном применяются для лечения панического расстройства.

Специфика гештальт-терапии

Если говорить о нашей гештальтистской специфике то, как я уже сказал, мы сразу предлагаем клиенту с одной стороны предлагаем клиенту логику парадоксальной теории изменения—симптом не должен находиться в фокусе, симптом — это наш проводник в изучение ситуации. Как я говорю клиентам—давайте, переводим «бабушкин язык», черно-белых симптоматийных описаний сначала на язык эмоций, а потом на язык ситуаций. Мы с Вами учимся их распознавать. От слов «мне плохо» и коммуникации «врач-больной», мы переходим к коммуникации «клиент-терапевт». И переходим к исследованию того, что с клиентом происходит и в ситуации «там-и-тогда» приступа, так и в «здесь и сейчас» терапевтической сессии, производя последовательное связывание эмоций и контекста.

Соответственно, в своей работе я применяю приемы, которые ещё Клаус Конрад предложил, приемы гештальт-анализа. То есть, послойного анализа эмоционального переживания, которое происходит и в момент приступа, и в ситуации «здесь и сейчас» терапевтического взаимодействия. Мы исходим из того, что тревога это, как правило, поверхностная эмоция, которая маскирует более глубокие эмоции, которые находятся под ней (как под пеной морской волны). Вот эти более глубокие эмоции, которые сопровождаются, целостными переживаниями, обозначаемыми как катастрофические фантазии, они нам указывают путь к конфликту, они служат эмоциональными проводниками в ситуацию. Так же принцип, который Перлз описывал, «челночного движения», когда мы, фокусируясь на тревоге, дифференцируем восприятие, приводим к пониманию нижележащих эмоций. Ну, в наиболее распространенных тревожно-фобических состояниях, что следует из названия, тревога маскирует страх.

А вот страх направлен на конкретный объект, это когнитивное и эмоциональное событие, базирующееся на катастрофической фантазии. Это проявляющаяся из фона эмоция пытается проявиться в отчуждённой форме, в форме проекции. Как вы помните, Перлз очень просто объяснял фобические неврозы, как сочетание ретрофлексии и проекции. То есть, та энергия, которую я удерживаю, начинает мною проецироваться в среду. Это со всей очевидностью работает в терапии изолированных фобий. То есть, если я удерживаю, допустим, свою агрессию, то мне во сне снится кошмар, где на меня нападают. Соответственно, важно отождествиться с объектом сна, и присвоить спроецированную во мне часть самости, которая связана с этим объектом сна и которой нет места в физической реальности отношений.

Но, катастрофическая фантазия ещё иногда и маркирует эмоцию, которая, если так можно сформулировать, обозначает тренд личности человека. Ну, допустим, некоторую перспективу, которая у человека уже подсознательно сложилась, но на сознательном уровне до конца еще не осмыслена. И, собственно, тревога невротика, его страх обладает тем, что называл Фрейд «сигнальной функцией». Сигнальная тревога у Фрейда, это указание на психологический конфликт совокупность интрапсихического импульса, и защиты против этого импульса. Ну, исходя из этого, приведем здесь второй известный психоаналитический афоризм— «за страхом ищи желание». То есть то, чего я боюсь, это то, к чему я подсознательно стремлюсь.

Ну, так ведь и у нас в гештальт-подходе, личность тоже понимается как система поляризованных выборов. И если я выбрал одну полярность, то я утратил другую полярность. И вот с этой точки зрения невротическая фобия, это своего рода стабилизатор курса. Это приборная доска автомобиля, которая показывает, что что-то происходит не так. А фобический объект, это мигающая лампочка на приборной панели, которая показывает, что мы едем куда-то не туда, и сигналит о том, что что-то не так происходит с нашим автомобилем. Часто ли у нас возникает желание спорить с навигатором или спидометром? Это особенно важно с точки зрения доступа к вытесненным желаниям, избегаемому эмоциональному опыту и влечениям. И наиболее очевидно это в случае так называемых ипохондрических фобий.

Вы знаете, что вот одно из самых распространённых расстройств нозологических, это так называемый агорафобический невроз или агорафобия, которая существует в двух видах: агорафобия как таковая и агорафобия с паническим расстройством.

И обычно этот сложный невроз развивается тремя этапами. Сначала появляется вегетативная дисфункция, то есть какие-то странные проявления: давление поднимается, сердцебиение, потливость, головокружение, ноги не держат. То есть, собственно, вегетативный сигнал. О чём он говорит? Это уже появление вытесненной эмоции, она уже, так скажем, ушла с уровня коры через лимбический мозг до уровня диэнцефального мозга. То есть, собственно, так последовательно шло подавление. И дошло до этого уровня, и вот оно возвращается к сознательной личности как неконтролируемое и плохо понятное, как бы не связанное с ситуацией переживание.

И затем, собственно, начинается второй этап, это присоединение избегающего поведения. То есть, когда я начинаю избегать этого переживания. А затем третий этап — генерализация избегающего поведения на все сферы жизни. То есть, агорафобик потом не только в метро не заходит, на самолётах не летает, и с определёнными людьми не встречается, но и вообще из дома не выходит. И там ему всё равно страшно, потому что это его страх-это страх перед возбуждением как таковым, недифференцированным пугающим аффектом. И наша задача это возбуждение сделать приемлемым, переносимым, и начать его вместе с клиентом дифференцировать.

Структурными элементами пугающего переживания являются разного рода катастрофические фантазии, которые лежат в основе приступа паники. Что может случиться? Это уже когнитивное оформление, где появляется, собственно, фобический когнитивный компонент- «за страхом ищи желание!». То есть, некоторые исходные ситуации. Ну, допустим, кардиофобия, страх внезапной сердечной смерти. Что здесь желательного? Смерть внезапная и сердечная. Человек слышит о том, что кто-то умер от сердечной смерти. Как он умер? У него рождается фантазия. Никто из тех, кто умирал от сердечной смерти, о своих переживаниях не рассказал до конца. Соответственно, есть только фантазия. Но эта фантазия крайне привлекательна как раз той второй части, которая проявляет себя через голос симптома. Это очень часто отражает ситуацию переживания субъективной невозможности выхода.

Чем желательна смерть? Почему, как вы знаете, ещё Перлз в своем описании «слоев невроза» выделял слой смерти, тупика, когда уходит опора на привычные способы приспособления, потому что они уже не работают. Это всегда революционная ситуация: «Я уже не могу действовать так, как я действовал раньше». И чем идея смерти является привлекательной? Потому что это такое окончательное и однозначное решение вопроса, смерть — это окончательная сепарация. Полностью отделился, всё, нет проблемного контекста, нет его. И я иду прочь из этого мира…

Как в этом случае мы работаем? Вот клиент с кардиофобией, постоянные ритуалы избегания, и мы «досматриваем кошмар до конца». Ну, и что происходит, как вы умираете? И рассказывает в настоящем времени от первого лица, классическая техника гештальт-презентификации, и клиент рассказывает, как он умирает, подходит к самому страшному. У него жена, трое детей, он работает на двух работах, пытается вытянуть собственную фирму, а жена твердо намерена родить ещё четвёртого ребёнка. И он с трудом, но сопротивляется. Он, конечно, очень любит своих детей, очень любит.

Но, выйти из этой ситуации другим образом он не может, ну как-то трудно ему в этом случае. И тут ему подбрасывается: «А вот же есть такой простой выход». И вот он представляет, что он умирает, душа покидает тело. И когда он проговаривает, что он покидает тело, ему внезапно становится весело и радостно. Потому что он хочет, он видит, как стоят жена и дочки в своей фантазии, и он улетает, а они остаются, и он радуется тому, что он может отсюда улететь. Да он их любит, но задавлен грузом возникавших нарастающих обязательств. «Отсюда» -это проблемный контекст долгов и обязательств, различных форм социального принуждения. Итак, повторюсь, «пойми, что с тобой делает симптом, и сделай сам, но без его участия». Но это же сложнее, надо терять лояльности, надо быть неудобным, надо выражать агрессию, надо уметь отказывать. Очень трудно для людей, страдающих неврозом, такой выбор. Потому что невроз—это наша плата за культуру и социализацию.

Инсультофобия. Вот, ну инсультофобия, кто чаще всего ею страдает? Активисты, которых как вы знаете Фландерс Данбар описала в качестве личности типа «А». «Вентиляторный завод? -Я! Там бетономешалка какая-нибудь? -Я!» Всегда Я, всегда первый, всегда лучше всех, он всё знает, всё под контролем. Всё абсолютно под контролем. А та часть полярности, которую он не осознаёт, вот она и представлена в пугающей фантазии. Ведь там, после инсульта, его возят на колясочке, кто-то возит. Он ни за что не отвечает, с ложечки его кормят... Давно бы так, да, но он себе это может позволить только при помощи смерти и умирания. И он доходит до этого момента и обрывается. Соответственно, в повседневной гештальт-работе я применяю ту же технику, которую Изадор Фром рекомендовал для работы со снами. Досматриваем кошмар до конца, и оказывается, что совсем там не кошмар находится на этом конце, а что-то совсем другое, важная и значимая полярность, отвергнутая сознательной личностью.

То же самое лиссофобия, страх сойти с ума. Человек сошёл с ума, и вдруг сказал шефу всё, что о нём думает. Так лет 10 как пора об этом сказать вообще-то. Но он может это себе позволить только если он сойдёт с ума. Или, допустим, сверхзанятый работоголик сошёл с ума, и всё, он аутист, сидит, ни с кем не общается. Так это ж мечта! Никто не звонит, не беспокоит вообще, совершенно скрытая мечта работоголика. И так далее. Воплощение скрытой мечты мы можем обнаружить в сердцевине катастрофических фантазий при множестве фобий. Но более сложные фобии там приводят нас ещё иногда к вытесненным эмоциям. Ну, допустим, женщина, которая решила оторваться, вошла в сексуальный промискуитет, у неё незащищённый секс, такое пограничное отреагирование отношенческих трудностей, её затрагивает сифило- или спидофобия. Вот она боится, что у неё будет СПИД. Что мы обнаруживаем на дне, идя путём эмоционального гештальт-анализа? На поверхности тревога «я боюсь», дальше страх конкретный. Мы этот страх фокусируем, конкретизируем в виде катастрофической фантазии, и выделяем ключевое переживание. А ключевое переживание вина и стыд, да, вот это её актуальный конфликт сам вопиет здесь. И, собственно, вина и стыд может вообще перетекать из одной области отношений в другую область отношений. И вот это «фигура» эмоциональная, которая лежит в основе переживания, прорывается таким образом на поверхность. И наша задача – занырнуть вглубь, остаться. Собственно, за счёт того, что человек проговаривает, находится в катастрофических фантазиях, он не только присваивает отчуждённый драйв, но и говоря языком бихевиористов, проходит микротренинг интероцептивной экспозиции.

Он уже по-другому воспринимает фобические ощущения не как что-то, от чего нужно бежать, а что-то, к чему надо прислушаться, что-то, на чём важно концентрироваться, и что-то, что важно понимать. В этом смысле интересной идеей мне кажется ещё и идея структурного аттрактора, о том, что наши события жизни перерабатываются на многих уровнях в психике, в том числе в первую очередь на бессознательном уровне, который никто не знает, и никто его не мерил, не понимал. А мы можем только наблюдать последствия его (бессознательного уровня переработки) деятельности. И с точки зрения символа, прикладной герменевтики неврозов, символы наших фобических неврозов часто указывают, к чему человек придёт.  

Вот допустим, такой распространённый невроз как онкофобия, или канцерофобия. Когда человек упорно и настойчиво и безосновательно боится рака, он также имеет дело преимущественно со сверхценной катастрофической фантазией. Но это же тоже определённая фантазия, да, это смерть в сознании, это смерть мучительная, это смерть, сопровождающаяся чувством тоски и подавленности. И это не про то, что будет, а про то, что есть сейчас. Это скрытый тренд жизни человека, жизни полной нераспознанного, неочевидного мучения. А что такое онкологическое заболевание на символическом уровне? Это эмбриональная недифференцированная ткань, агрессивно разрушающая хозяина. То есть, человек, который подавляет свои детские непосредственно спонтанные желания, игнорирует большой объем спонтанного гедонизма ради стратегических личностных целей, и отождествляется только со своей взрослой, просоциальной частью, а не с частью, стремящейся к немедленному удовольствию. Следствием игнорирования этих желаний может являться неосознанное депрессивное переживание, лежащее в основе онкофобии.

И когда появляется онкофобия, это первый рубеж обороны. Депрессия сообщает, что ещё чуть-чуть ты так поживёшь, и дальше начнётся иммунодепрессия. А иммунодепрессия, это первый шаг к неудержимому онкологическому росту. Его онкофобия, это приборная панель предупреждает, куда ты можешь, в конце концов, прийти, если ты это проигнорирует. Это первичный сигнал. В последующем эмоциональном гештальт-анализе фантазии об онкологической смерти в сознании, мы можем обнаружить тоску клиента от того, что он умирает один, потому что онкологическое переживание трудно разделить с другими. У вас ещё будет своя жизнь, вы ещё каким-то образом продолжите жить. А я вот мучаюсь-мучаюсь, и буду наблюдать, как вы ещё живёте, а я умру, да. И это не про то, что будет, опять же, фобия это фантазия. Это про то, что есть сейчас. Так при помощи катастрофической фантазии как бы его не очень осознаваемая часть личности пытается достучаться до сознания. Это всегда сигнал.

Вот, ну и, соответственно, мы, так скажем, вместе с клиентом научаемся распознавать эти сигналы, узнавать их, вот. Ну, и в том числе, используя технику челночного движения, идём как проводник к той актуальной сфере отношений, которая сейчас максимально созвучна, максимально резонирует выявленному переживанию. Мы не можем априорно знать, что за этим стоит, но эмоция, как магнит, она притягивает опилки, которые собирают целостный гештальт-ситуации, когда мы следуем за эмоциональным опытом клиента, не зная об этом изначально, а позволяя нашему клиенту узнать об этом.

Ну и наконец, фобии экстракорпоральной угрозы, страх очень часто коррелирующий с психотическим уровнем личностной организации. И с таким феноменом, как проницаемость границ. То есть, когда попадает грязь или какие-то элементы, микробы и так далее, это часто говорит о том, что человек либо имеет очень жёсткую границу, либо очень проницаемую границу. В истории жизни таких пациентов мы можем найти случаи нарушения границ с сиблингами, матерями при одновременно высоко амбивалентной симбиотической связи.

И, опять же, фобия экстракорпоральной угрозы, если мы будем работать с этим только как с симптомом, не понимая смысла этого симптома, мы не изменим ситуацию, да. Если мы чуть-чуть больше, так скажем, с клиентом добьёмся восстановления рабочих функций его границ, симптом уходит тоже сам по себе. Он выходит из токсической для себя ситуации, каким-то образом её разрешает, и симптоматика тут же ослабевает. Она наш показатель: на том мы пути, или не на том пути. Вот, таким образом мы десоматизируем переживания, переводя их в плоскость сначала психологическую, в плоскость фантазий, а затем внутриличностную, а затем в интерперсональную плоскость, и в системную плоскость. То есть, возвращаемся к той ситуации поля, которая существует в настоящем, в этом состоит специфика работы в гештальт-терапии.

Потому что если мы рассматриваем исключительно фигуру, и пытаемся убрать этот беспокоящий симптом, о чём пишет Франчессети, да, обрушение фона, не полное игнорирование контекста, то мы, по сути дела, усиливаем это психосоматическое расщепление. И это всё равно, что взять и разбить приборную панель, чтобы лампочки не мигали. Вот очень хорошо. Мы сейчас вам дадим такую таблеточку, и все ваши лампочки о том, что нет бензина, нет масла погаснут, вот, езжайте дальше… Опасно, поворотники могут погаснуть, чего он мигает? Будем всё больше устранять.

Собственно, эта особенность сближает фобиков и пациентов с наркозависимостью. Только о чём аддиктологи и писали: «Только фобик бежит от фобического объекта, а наркозависимый не может без этого объекта, его к нему тянет разная амбивалентность». Может быть амбивалентность одинаковая по модулю, но разная по вектору, да. Там «не могу без», а здесь «не могу с». Соответственно, наша задача вот эту дезинтеграцию каким-то образом опять связать воедино с контекстом жизни, и перевести нашего пациента в сотрудничающую позицию клиента, но это возможно, только если наш клиент-пациент увидит, что у него что-то меняется в его симптоматике.

Поэтому очень важно всё-таки и не упускать вот эту симптоматическую полярность, то есть уметь с этим обходиться, работать так, чтобы уменьшать выраженность и повышать переносимость этого опыта. Потому что самая главная идея фобических неврозов и тревожно-фобических расстройств, это «я этого не вынесу, я это не переживу». Если я научусь это выносить, то я научусь на это опираться.

Вот, пожалуй, и всё, что я хотел сказать в настоящий момент. Если будут какие-то вопросы, я на них отвечу.

– У меня был вопрос. Там пример про там ребёнок или родитель, что сценарий может быть в семье, а может быть на генном уровне, допустим, бабушка вот именно как генеалогия. Может?

Да, генетическая предиспозиция всегда есть у тревожных людей, да. Ну, вот определённый тип организации медиаторов, да, определённый тип нервной системы, невропатии. Ну, даже те же самые люди с симпатикотонией выраженной, да, которая очень легко, у них краснеет лицо, они очень легко, так скажем, взрываются, у них такой холерический темперамент. Это же всё системно идёт, да, тоже во многом наследуется и передаётся. То есть, и генетика, и научение, и ситуация, и тип реакции, всё усвоено. Если мы хотя бы какой-то из элементов системы ограничим – целостный гештальт не образуется.

– А можно с этим как-то систему эту генную корректировать?

Ну, вот я не знаю про генную систему. Я же как раз, я же как раз отмечаю, что одних генов мало для образования невротического симптома. Даже в генетике есть такое слово «пенетрантность», то есть степень проявленности признака, насколько он проявляется из генотипа в фенотипе. А вот фенотип, он зависит от очень многих событий. К тому же, современное понимание генетики ещё и подчёркивает эпигенетический принцип, что есть и обратное влияние поведения на гены. То есть, там три поколения трусов, помещенные в ситуации вынужденной смелости, меняют качество своих медиаторных  систем. Ну, это эксперимент на животных, на людях я не знаю.

– Можно вопрос? Может быть чуть-чуть он в сторону, да. Но вот всё-таки, можно ли как-то освежить вот те критерии, когда  человек приходит к психотерапевту с тревожно-фобическими проявлениями, и когда всё-таки нам имеет смысл там после первой консультации попросить его сходить там к врачу или посмотреть, необходимо ли медикаментозное лечение. Может быть вот эти какие-то методы.

Ну, вот прежде всего это дифференциальный диагноз, да. И задача трудная, особенно для психологов-психотерапевтов, потому то только врачи уполномочены брать на себя такую ответственность.

Мы разбираемся с переживаниями, работаем с переживаниями. И на себя никакой всемогущей медицинской ответственности мы не берём. Принцип чрезвычайных ситуаций – эвакуация ответственности от себя, чтобы не браться не за свое, избегая крайности психологизации соматических болезней. Когда это особенно важно сделать? Когда есть подозрение на соматические заболевания. Ну, то есть, есть аритмии, нарушение ритма, часто бывает при панических расстройствах пролапсы митрального клапана. И есть, патология, сопровождающаяся внеочередными экстрасистолами, внеочередным сокращением. Вы можете опираться на это, не обращать на это внимание, оценивать это как тревожное. Но, если у пациента есть какая-то заинтересованность в области сердца, пусть сначала его проверит, врач, терапевт-кардиолог и будет сделана и расшифрована кардиограмма.

Гипертиреоз, да. Ну, самые простые признаки, там: увеличение глазных яблок, увеличенная область шеи, ускоренный обмен, эмоциональная неустойчивость. Посылайте к эндокринологу. Резкие подъёмы, немотивированные ничем, давления с покраснением лица, симпатоадреналовые приступы, очень часто это признак феохромоцитомы. То есть, это опухоль коры надпочечников, редкая достаточно. Но вот при ней подъёмы давления, тоже субъективно мало отличаются от симпатоадреналовых кризов панического расстройства, стоит ходить к врачу. Височная эпилепсия с соматовегетативными припадками, когда очень похожая на паническое расстройство, когда в животе или в груди возникает какое-то ощущение, напоминающее страх, это аура, по сути, это эквивалент эпилептического припадка без судорог.

Если вы замечаете другие изменения личности, там вязкость, обстоятельность, застревание аффектов, адинамию , тоже и нет соответствия критериям Ясперса, тоже сделайте обследование у невропатолога. При депрессиях, это панические атаки, так называемые симптоматически-бедные. Но, Франчесетти иногда их описывает в своей книжке как интроективный вектор, когда вдруг развивается резкое состояние бессмысленности происходящего в переживании, а вегетативных симптомов нет. То есть, невроз, он всегда имеет вегетопатический компонент. Здесь страх и ужас есть, вегетативного компонента нет. Если вы замечаете триаду Крепелина, моторную заторможенность, идеаторную заторможенность и стойко сниженное настроение – повод для того, чтобы он обратился к врачу-психиатру и лечится параллельно антидепрессантами.

И, наконец, состояние деперсонализации, дереализации, когда всё кажется ненастоящим: «Я какой-то измененный, непонятно как текут мысли, всё кажется ненастоящим», - это приступы. Это либо такие раптоидные ситуации, симптоматика в рамках депрессии, либо это ещё хуже, если это стойко, мы можем это понимать, как невротический страх, а это так называемая хуберовская деперсонализационная форма шизофрении. Тоже ничем другим на начальных этапах не проявляющаяся. Но там соответствующие симптомы в виде гипомимии, эмоционального обеднения, и волевой слабости. Но возникает подозрение, возникает чувство, что что-то не то. Лучше 7 раз проверь. Вообще только после негативной диагностики можно приступать к психотерапии. Это для безопасности терапевта и клиента. Ответил, да?

– Да.

Ну, тогда спасибо за внимание. До встречи!