Долгосрочная гештальт-терапия тревожных расстройств (тезисы)

Это тезисы моей большой статьи по гештальт-терапии тревожных расстройств. К сожалению я не вижу возможности публикации полной версии в открытом доступе, так, как там много описаний случаев реальных клиентов. Хоть имена, пароли и явки изменены я считаю себя не в праве размещать их здесь. Если будет очень нужно, просите и пишите в личку.

В структуре моей терапевтической работы число клиентов с тревожными расстройствами занимает примерно пятьдесят процентов, то есть, каждый второй клиент. Я считаю, что тема тревожных расстройств, становится все более актуальной, их количество увеличивается, что является отражением культурной и социальной ситуации.

Свое исследование я разделил на этапы с точки зрения преобладания основных феноменов, задач и терапевтической динамики. Понятно, что нижеперечисленные процессы идут одновременно и формируют целостную и многослойную картину.

1. От соматического к «психическому»
2. От «психического» к феноменологии и пространству личной истории и контекстов
3. Развитие терапевтических отношений, особенности переноса
4. Создание специфической поддержки и пути роста.

В модели гештальт-терпиии паническая атака рассматривается, как внезапное разрушение фона и резкая смена фона и фигуры. Сигналы тела наводняют сознание во время паники, они становятся тотальными.

Большинство клиентов приходят на психотерапию с биологической картиной расстройства и часто ждут биологических и медицинских объяснений.

Важно переформирование биологической картины расстройства в психологическую картину. Процесс исследования начинается с тела, как реально существующего источника различных сигналов. Я совмещаю также эту работу с непосредственным воздействием на симптом. Первый этап: акцентирование внимания на телесных реакциях и признания тела, как производителя тревоги. Я прошу рассказать, где живет тревога в теле, как она проявляется. Часто использую технику управляемой визуализации. Прошу сконцентрироваться на ощущении и создать образ этого ощущения. Суть заключается в максимальном вовлечении всех модальностей органов чувств   для создания и переживания этого образа, чтоб «он стал, как живой».

Второй этап можно назвать установлением и углублением связи между телесными ощущениями в теле и эмоциональными реакциями. Часто я прошу после описания образа нарисовать его на бумаге карандашами и «вступить с ним в отношения, выразить какую-то мысль или чувство этому рисунку», взаимодействовать с ним. В этом месте появляются реальные названия чувств. Страх, злость, негодование, отвращение, смирение и хочется что-то делать, говорить дальше или мять или рвать рисунок. По сути это цепочка формирует континуум осознавания  - тело-чувства-мысли. Третий этап – поиски адресата этих чувств и психологического послания симптома.

Также я часто использую диалогические техники: метод идентификации с симптомом для разворачивания ретрофлексии и присвоения проекций; работа с пустым стулом, размещение симптома в предмет (мягкая игрушка и т.п.). 

Здесь начинается собственно исследование пространства личной истории, и поиск связи с симптомом.

Идея про ойкос и полис, как модель проживания и удовлетворения разнонаправленных потребностей: потребности в автономии, самостоятельности, свободе отвергать и потребности в принадлежности семье, роду, поколению, группе, работе. Ойкос представляет собой безопасное, понятно очерченное, заботливое пространство близких людей. Первое такое пространство – это семья, где мы дети. У нас есть дом (собственно ойкос), домашняя обстановка, знакомые предметы, родственные люди, которые рядом   они создают уют и поддерживают. Но ойкос имеет ограничения в возможностях, он конечен и замкнут. А полис наоборот таит в себе множество нового, привлекательного, безграничных возможностей, но и пугающего хаоса, ограничения способности ориентироваться. Очень важно, чтобы ойкос правда обеспечивал безопасность, надежность, стабильность, давал поддержку, тогда у человека хватает ресурсов адаптироваться и усвоить новые отношения, пространство, опыт. Но если ойкос шаток, расплывчат, диффузен, тревожен, то встреча с полисом вызывает еще большую тревогу и ужас. Самые большие смены ойкоса и полиса понятны. Это детский сад, школа, институт или колледж, первая работа со своим коллективом, переезд в другую страну, своя семья – супружество и рождение первого ребенка. И в какое-то время во всех этих ситуациях полис становится ойкосом, мы обрастаем безопасностью, предсказуемостью, надежностью. Или нет. Паническое расстройство развивается, как ответ на неготовность перехода человека от ойкоса к полису и построения нового ойкоса.

Особенности терапевтических отношений.

Клиент приходит к терапевту обычно с очень большими ожиданиями. Порой терапевт воспринимается, как кудесник, который уже точно избавит клиента от тревоги. Для описания начала терапии я часто использую знаменитую концепцию Мартина Бубера о «Я» - «Оно», и «Я» - «Ты» отношениях. Клиент видит в терапевте не человека со своими ограничениями и возможностями, а источник знания, опыта, и первоклассный инструмент, как вернуть его в первоначальное состояние, когда не было тревоги. Говоря психоаналитическим языком, клиент  формирует  психотический детско-родительский перенос. Он готов слушаться, выполнять требования и рекомендации терапевта. И вовсе не готов вступать в отношения не с терапевтом не со своей тревогой. На мой взгляд, данную динамику нельзя останавливать или фрустрировать. Важно, правда сформировать позитивное отношение к терапевту путем постепенного роста доверия и безопасности. Психотерапевтический сеттинг должен быть максимально удобным, надежным и поддерживающим для клиента. Я работаю в среднем  формате, чаще всего это 1-2 раза в неделю, в одно и то же время и в одном и том же месте. У клиентов есть свои просьбы, которые лучше выполнить, если это возможно. Одна моя клиентка первое время просила открывать шторы в кабинете, другая просила не закрывать двери на ключ, третья брала плюшевую черепаху и сидела с ней на коленях всю встречу. Еще один компонент – это максимальная честность. Я сразу говорю о длительной работе, но отмечаю, что улучшение состояния обычно случается в течение 1-3 месяцев.

Клиенты с паническими атаками приносят все уровни переживаний и организации опыта. Сама типичная, особенно первая атака содержит в себе психотический опыт. Клиент откатывается, регрессирует в этот момент. Временно теряется способность тестировать реальность, фон разрушается, функция «Id» наводнена ощущениями, невозможно дифференцировать где «я», а где «не я». Возникает угроза выживанию, развивается острый страх смерти, разрушения, беспомощности. Близки к психотическому опыту симптомы дереализации и деперсонализации.

В межприступный период выражен пограничный уровень организации опыта и личности. Ведущим механизмом защиты становится расщепление. Жизнь вся расщепляется, на жизнь до тревоги и жизнь после тревоги. Жизнь до тревоги воспринимается как очень хорошая, безмятежная, ровная, спокойная, осмысленная, порой до идеализации и нарциссического расщепления. Жизнь после  тревоги видится, как тяжелая, беспокойная, сумбурная, со страшной и безнадежной перспективой, полная беспомощности и бессилия, в тяжелых случаях до обесценивания и признания собственной ничтожности никчемности. В тревогу вытесняется все «плохое», тревога несет за это полную ответственность и все потом, что происходит с человеком, развивается по вине тревоги. Главными симптомами становятся ожидание тревоги («тревога тревоги») и избегающее поведение. Терапия направлена на осознавание пограничного расщепления в разных сферах жизни, которое вначале не очевидно и отрицается. Как раз здесь обнаруживается сильная потребность в автономии и самодостаточности с одной стороны и  сильная зависимость от других людей и потребность в принадлежности. Клиент оказывается неспособен продуцировать о себе сам «хорошие образы». В силу расщепления и поляризации разные люди наделяются или только «хорошими» или только «плохими» качествами.

Невротический уровень, самый здоровый, отвечает за непрерывность себя и жизни. Здесь реализуется потребность в интеграции, принятии амбивалентности в себе и окружающих людях. Он появляется позже всего, когда клиент видит полную картину своей жизни, осознает и осмысливает разные аспекты своих отношений и место в них тревоги. Тогда формируется новое творческое приспособление. К сожалению это достаточно редкое достижение. 

Теперь хочу вернуться к специфике отношений клиента и терапевта. Задача терапевта создать для клиента опору собой, чтобы клиент мог «взять терапевта с собой после окончания терапии». Построение опоры постепенный процесс. В первые встречи, когда я работаю, используя техники, очень важно сделать клиенту свою технику и отдать ее на бумаге. Мы пишем ее вместе. Я обучаю ее применять на практике. Это первый шаг. Клиент может открыть это лист и    вспомнить, что было на встрече  и использовать это. Второй шаг это максимальный контакт и присутствие с клиентом. Контакт создается посредством взгляда, выслушивания. В дальнейшем я использую телесные техники и участвую  в них сам с клиентом. Хорошо работают простые техники телесной терапии: театр прикосновений, падение на опору, визуализация с закрытыми глазами. В группе я использую также «заживо похороненный»; «палочка», «проводник». Я разрешаю звонить мне. Иногда даю свои вещи (игрушку, четки). С одной  стороны «поддержки» много не бывает. С другой стороны я мягко фрустрирую «хирургическое негативное отношение к симптому».  Я говорю, «что тревога – часть вашей жизни, от нее невозможно избавиться, это-то же самое, что сказать своей ноге, «отрежьте ее, она какая-то ни такая». Важно направить клиента к поиску для чего существует тревога, и какую положительную, позитивную функцию она выполняет.

Когда клиент получил специфическую опору от терапевта, создается возможность разместить разнонаправленные потребности в терапевтических отношениях. По сути, автономия растет из принадлежности. Чем больше ресурсов, тем больше  сил формировать свою автономию и отвергать, в том числе и терапевта.

Приятно, когда тревога становится только аспектом богатой и насыщенной жизни. Приятно, когда благодарят. Приятно, когда после терапии присылают других клиентов, признавая мою работу и меня человека.

Не знаю, у меня трудности с завершением терапии, особенно, что касается тревожных клиентов и расстройств. Я оставляю свою дверь открытой для таких людей. Терапия завершается тогда, когда клиент (человек) сам начинает видеть точки своего развития и роста. Когда он сам обозревает свой новый полис и идет к нему с энергией, риском, любопытством, когда он по-настоящему затронут и взволнован, берет на себя ответственность за свой выбор, реализацию своих желаний, свою свободу и одиночество.  Мне нравится думать, что тревога, как и любовь, это начало пути, лишь повод, чтобы встретиться с собой и с другим, столкнуться с парадоксом и многоликостью человеческой жизни, и никогда не знаешь, куда придешь,… Такое бывает порой…

О супервизии и преподавании.

Хотел еще рассказать о своем пути супервизора и преподавателя в области психотерапии. Самое главное я понял совсем недавно. В первую очередь я терапевт, и я горжусь этим. Горжусь разнообразием своих клиентов, горжусь своей надежностью для них, горжусь своим терапевтическим видением, проницательностью и соприсутствием. Это огромный пласт моей жизни, то на что я могу опираться, то, что строилось медленно, постепенно, с множеством шагов, то, что стало моим фундаментом. Терапевтическая идентичность, это земля и корни, то, что у меня уже не отнимешь, некий бесценный дар, полученный, выстраданный, объединивший талант, ремесло и искусство. Только из него я стал выплавлять супервизорство и преподавание. Только благодаря ему «на кроне появились новые ветви», новые качества. Как супервизор и преподаватель я юн, но надеюсь это прекрасная юность со своим сопротивлением, преградами, тревогой, болью, но и бесконечным пространством для достижения новых горизонтов нашей удивительной жизнепрофессии.

Расскажу о конкретной проекте по психотерапии тревожных расстройств, где я был объединен, как терапевт, супервизор и преподаватель. Я был приглашен для ведения тематической обучающей трехдневки. Это мой первый самостоятельный проект, который я готовил и вел без помощи и поддержки старших коллег и котерапевта. У меня много совместных проектов. Это три обучающих группы (где я тренер стажер и котренер), детская  специализация (где я линейный тренер), терапевтическая группа (где я котерапевт). Сейчас я думаю об этом как о своем профессиональном росте и становлении. Конечно, мне хотелось попробовать что-нибудь свое, и только свое. В котерапии и соведении есть ощущение принадлежности, которое выражается через наличие партнера рядом, через опору и поддержку на него, и создание этого для него. Вместе надежнее и «веселее». Есть возможность чувствовать себя более свободным с одной стороны, и возможность уходить в «тень», либо в метапозицию и наоборот быть  более включенным и присутствующим в групповых и индивидуальных процессах. В этом новом проекте раскрылась моя способность быть автономным  и эффективным одному. В этом гораздо больше тревоги, сомнений и ответственности.

Важными аспектами супервизии случаев тревожных расстройств я выделяю: осознавание своей тревоги терапевтом, доминирование специфической поддержки терапевтических отношений над техниками и использование техник только в уникальном контексте клиент-терапевт. Важно терапевту обозначит две потребности одновременно, их противоречивость и неразрывность. И свое двойное отношение к клиенту, и как можно в терапии и в супервизии разместить полюс агрессии и отвержения. Я считаю, что лучше работают техники, который испытал на себе, либо, когда  создал на основе общей техники свою «в данный момент неповторимую и уникальную, подходящую только для этого клиента и его феноменологии».