Личный опыт психотерапии расстройств личности (психопатий).

(Примеры приведенных случаев исключают имена и другие идентификационные признаки).

Я работаю в городской поликлинике, занимая должность медицинского психолога с 2015 года. За это время ко мне обратилось немало пациентов невротического, психотического и психопатического регистра.

В коррекции состояний я использую в целом когнитивно-поведенческий подход, но при этом ряд проблем требует интеграции в терапию иных направлений. Время от времени пациент не в силах аналитически подходить к ситуации, несмотря на то, что ранее он был способен. Это нередко случается в ситуациях переноса, а также в ситуациях, когда на этап терапии вдруг наслаиваются острые стрессовые события, например потери близких людей. В этом случае мы отклоняемся от заданного направления, применяя арттерапевтические и гипнотерапевтические техники, а также ведем беседы в экзистенциально-гуманистическом ключе, подчас философствуя о смысле жизни и бытии.

Люди с диагнозом «расстройство личности» представляют собою довольно сложных пациентов. Если лечение невроза направлено непосредственно на деструктивные установки и поведение, мешающие достичь внутренней гармонии, то при расстройстве личности коррекцию симптоматики имеет смысл проводить в контексте повышения уровня социальной адаптации. Учитывая склонность к психотическим эпизодам, ведение таких пациентов помимо психотерапии нередко требует назначения необходимой фармакотерапии.

Рассматривая человека, как гибрид природы и социума, можно схематически описать невротика, как внешне адаптированного или ситуативно дезадаптированного, страдающего нередко от избытка установок: социальная сторона в нем господствует над биологической. Психопат напротив, страдает от нехватки необходимых для полноценной социализации установок и навыков, и происходит это в его жизни достаточно стабильно. Биология психопата, нередко поврежденная, учитывая 50% частоту наследования [1], своей стихийностью и необузданностью мешает человеку адаптироваться к социальным сторонам полноценного существования.

Жалобы, с которыми ко мне обращаются такие пациенты, обычно носят характер отдельных симптомов или описывают локальные жизненные ситуации. Целиком свою проблему они часто не способны увидеть ввиду длительного и тотального характера симптоматики, с которой они плотно срослись и никогда не расставались. За неимением иного опыта комплекс дезадаптивных паттернов как бы пролегает у такого человека через всю его жизнь, воспринимаясь им самим в качестве норм мышления и поведения.

В зависимости от типа расстройства, степени интеллектуального развития, а также масштабов дезадаптации в одних ситуациях важна работа над когнициями и поведением, в других – сугубо над поведением. В ряде случаев длительные логические рассуждения о деструктивных установках утомляют пациента, и тогда эффективнее подходить с позиции «как правильно и как неправильно поступать».

Если рассматривать классификацию DSM, мне чаще приходилось вести пациентов с пограничным, истероидным, тревожным, зависимым, обсессивно-компульсивным (следует не путать ОКРЛ и обычное обсессивно-компульсивное расстройство) и шизотипическим расстройствами личности. Несмотря на то, что я клинический психолог, и вместо диагнозов призван выявлять симптомокоплексы, ряд описанных ниже случаев базируется на диагнозах, уже выставленных в период предшествующего наблюдения психиатрами. Поскольку, на мой взгляд, классификация DSM более упорядочена, я допустил вольный перевод имеющихся диагнозов по МКБ, дополнив «неуточненные» расстройства личности до более целостной картины.

Истероиды, на первый взгляд простые, на деле оказываются довольно сложной категорией в плане ведения. Такого пациента удается убедить в том, что удовольствие, приносимое демонстративным поведением, закрепляет деструкции, нанося человеку дальнейший ущерб, и на первый взгляд пациент осознает причинно-следственные связи. Но ему сложно отказаться от биохимических механизмов вознаграждения, связанных с проблемными ситуациями, в результате чего он раз от разу выбирает старые схемы поведения. Одна девушка, не соблюдая договоренности о регулярном посещении, приходила ко мне лишь эпизодически, по мере возникновения новых переживаний. Не в силах осознать целостную картину своего расстройства, она каждый раз просила «симптоматической», ситуативной помощи, и по факту того, как мы справлялись с конкретным случаем, она исчезала до следующего эпизода. Так продолжалось три года и длится по сей день.

Данная тенденция позволяет предположить, что несмотря на описанные А. Беком [2] и другими авторами поведенческие подходы в коррекции ИРЛ, возможно не зря современные стандарты рекомендуют при ведении истероидов использовать психодинамическую терапию, своей спецификой на практике более подходящую, чем КПТ [1].

Пограничное расстройство личности, сходное по своей стихийности с истероидным, является еще более сложным. Суицидальные попытки истероидов, носящие демонстративный и зачастую симулятивный характер, у пограничников могут напротив, быть вполне серьезными и порою даже летальными. Если психоз истероида в большей степени является заранее продуманной игрой и завоевыванием внимания к себе, то психоз пограничника стихиен и хаотичен. Психотерапевтическая интревенция здесь требует тщательного наблюдения за их поведением, а также параллельного наблюдения психиатрами с назначением в острых периодах необходимых лекарственных препаратов.

Пограничники меня посещали более устойчиво, нежели истероиды, однако опыт взаимодействия с ними сводился к ведению «стабилизированных» пациентов, прошедших ранее курсы лечения психотерапией и фармакотерапией.

Коррекция тревожного расстройства личности зачастую требует тщательного установления психотерапевтического контакта. Очень важно на первых порах заслужить доверие такого пациента, проявляя осторожность в плане критики. По мере установления прочного контакта, преодолевая порог новизны, такие пациенты начинают довольно охотно сотрудничать. С тревожными пациентами важно проявлять человеческое тепло, становясь для них не просто психотерапевтом, а другом, которому можно довериться. Однажды ко мне на прием пришел человек, относящийся к тем пациентам, которые направляются другими специалистами для дифдиагностики. Осознавая специфику своих проблем, он между тем не торопился обращаться за помощью в виде психотерапии. Первые встречи у нас проходили сугубо формально, ограничиваясь сбором анамнеза и психодиагностикой. Лишь по наступлении того момента, когда мы, наконец, о чем-то разговорились, случился своего рода перенос, в результате которого я попал в круг «своих», что позволило в итоге пациенту открыться, сформировать цели посещения и приступить к психотерапии.

Несмотря на подавляющее число женщин на приеме, из пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством личности мне нередко попадаются мужчины. Жесткие и ригидные в своих установках, неспособные поначалу принять что-то новое, противоречащее их принципам, они также временами требуют «одной волны», хотя это и не является обязательным фактором контакта. Обычно, сидя у меня на приеме, они смотрят на часы, считая минуты. Один мужчина, не давая мне вставить ни одного слова, говорил без остановки все время приема. Когда по истечении 45 минут я предложил ему продолжить в следующий раз, он стал проявлять выраженную агрессию в ответ на мое предложение. Он считал, что не закончил, и 45 минут бесплатного приема в городской поликлинике недостаточно, он имеет право на стандартную часовую встречу. Другой пациент, из-за того, что предыдущая встреча слегка затянулась, фанатично отстаивал свои законные 4 минуты приема.

Пациенты с зависимым расстройством личности представляют собою саму кроткость и смирение. Имея свое мнение, в контакте они его не демонстрируют и во всем готовы соглашаться, лишь бы получить одобрение со стороны. Впервые столкнувшись с девушкой, изначально обратившейся ко мне в связи со сложной семенной ситуацией (сильная зависимость от мужчины, который избивал ее не раз до полусмерти), я удивился тому, как она во всем со мною соглашалась. Даже когда в эксперименте я начал демонстрировать откровенно бредовые умозаключения, она продолжала кивать и «поддакивать».

Особый интерес в контексте клинических проявлений представляют пациенты с шизотипическим расстройством личности. Первую пациентку с таким диагнозом я вел в самом начале своей практики. Обратив внимание на необычный внешний вид (очень странная прическа, сочетание черных и ярко-фиолетовых тонов в одежде и украшениях и т.д.) я подумал было о истероидной природе ее состояния. Но в процессе знакомства с особенностями ее мышления, эмоциональной сферы и поведенческими стратегиями, гипотеза об истероидных чертах стала уходить. Этот человек, страдая частыми депрессивными состояниями, описывал психотические эпизоды, сводящиеся к дезориентации в пространстве и времени, бредовым идеям, «магическому» мышлению и искажению восприятия вплоть до галлюцинозов. Жизнь девушки была полна асоциальных связей, сексуальных перверсий и эпиходов употребления психоактивных веществ. В контексте относительной сохранности психических процессов на момент диагностики было бы неверным выставить ей шизофренический патопсихологический синдром или синдром психотической организации. При этом анамнез говорил сам за себя яркой Триадой Ганнушкина, что позволяло не сомневаться в диагнозе, поставленном ей ранее в психиатрической больнице. Также следует отметить, что один из ее близких родственников наблюдался у психиатров с диагнозом шизофрения, что является существенным фактором риска в развитии шизотипического РЛ.

Мне попадались также пациенты, по совокупности симптомов соответствующие антисоциальному, параноидальному, нарциссическому и шизоидному расстройствам, однако в силу малой заинтересованности в лечении или избыточной подозрительности они не оставались длительно. Так, пациентка с параноидальным расстройством, пройдя психодиагностику и получив от меня заключение с направлением к психиатру, стала угрожать взломать базу данных поликлиники и стереть все данные, поскольку была убеждена, что я поместил туда ее досье, а этим воспользуются спецслужбы, и в частности, ФСБ, с целью нанести ей вред.

Лица, страдающие антисоциальным расстройством личности, зачастую подвержены негативному влиянию их окружения, состоящего из таких же антисоциальных элементов. Это во многом препятствует выработке конструктивного поведения. Как-то раз ко мне на прием пришла супружеская пара. Они не так давно поженились, но на момент консультации они находились в конфликтных отношениях. Зачастую пары приходят к психологу, чтобы помириться, однако по мере того, как я начал выявлять цели визита, выяснилось, что муж хочет сохранить брак любыми методами, а у жены запрос совершенно иной: она боится разводиться, поскольку однажды после ссоры с супругом ее увезли в больницу с множественными переломами. Мужчина требовал от меня, чтобы я уговорил его жену остаться с ним, то пытаясь подкупить меня, то проявляя признаки незавуалированной агрессии. Он полностью игнорировал желания супруги, и попытки объяснить ему дезадаптивность его поведения и требований в адрес жены не увенчались успехом. На терапии осталась у меня только женщина. В целях было обозначено повышение самооценки и уверенности в себе, борьба со страхами и зависимым поведением. На очередную назначенную сессию она не пришла, вместо нее явился разъяренный муж и, угрожая, начал меня обвинять в развале их семьи.

Следует также отметить, что зачастую люди не приходят с «чистым» диагнозом. Это бывает некая совокупность признаков личностного расстройства, зависимости, а также органического поражения головного мозга, поскольку психопаты нередко злоупотребляют психоактивными веществами. Патопсихологическая диагностика нередко выдает картину органического синдрома, но при более детальном изучении анамнеза можно заметить и признаки личностно-аномального симптомокомплекса. Расстройства личности возникают и у пожилых людей на фоне имеющейся органики. Общаясь с родственниками таких пациентов, я заметил, что до начала развития сосудистых или иных деменций это могли быть не более чем акцентуации характера. Однако на почве структурных нарушении головного мозга эти маленькие проблемы постепенно вырастают в настоящие беды.

Резюмируя, можно сказать о необходимости командного подхода к терапии РЛ. Здесь требуется вмешательство не только психолога, психиатра и нарколога, но нередко неврологов и даже представителей социальных служб.

Ссылки.

https://www.msdmanuals.com
А. Бек, Когнитивная психотерапия расстройств личности