Историко-теоретический подход к изучению развития психотерапии и ее сравнительной эффективности

(Опубликована в рецензируемом журнале Успехи современной науки и образования. Международный научно-исследовательский журнал, № 1, 2016)

Аннотация: В статье проводятся параллели между закономерностями литературного процесса и развитием психотерапии. Намечены возможные линии анализа развития психотерапии, а также исследования эффективности терапии в зависимости от соотношения особенностей направлений и используемых методов психотерапии с особенностями социального контекста. Поставлена проблема влияния контекста на работу психотерапевта и вклада стиля терапевта в развитие системы психотерапии.

Ключевые слова: психология, общество, история психотерапии, эффективность терапии, социальный контекст, литературный процесс

В настоящее время, с развитием многообразия школ и направлений психотерапии, достаточно часты споры между специалистами об эффективности тех или иных подходов в терапии. Изучение эффективности терапии - специальная область, требующая внимательного использования как диагностических методик, так и знания методологии. Однако, некоторые факты  и тенденции в эффективности тех или иных подходов остаются неразгаданными и зачастую не имеют какого-либо внятного объяснения. Также и само развитие психотерапии, появление и переход от одних форм и методов к другим, часто оставляют исследователей в недоумении. Параллельно ли идут процессы развития долгосрочных подходов и краткосрочных, экспертных моделей и  конструктивистских, или они неразрывно связаны между собой? Что объединяет их, что различает? Прямая постановка вопроса «Какой же психотерапевтический подход оказывается наиболее эффективным?» не отвечает современным требованиям науки, поскольку предполагает существование заданной, неизменной картины мира, но при этом, если идти дальше - то редко находятся общие основания для сравнения. В одной и той же статье, посвященной метаанализу какого-либо подхода терапии, можно встретить несколько различных подходов к объяснению изменения эффективности. В этой статье мы предлагаем читателю попробовать выйти за рамки психологии и психотерапии, и найти ответы в смежных областях - социологии и литературоведении.

Развитие терапии и оценка эффективности идут рука об руку. Как важное положение примем то, что формирование и развитие психотерапии не является процессом, оторванным от оценки результатов практики, а именно  -  оценки эффективности терапии. Оценка эффективности и видоизменение терапии, появление новых подходов, школ, методов всегда связано с стремлением повысить эффективность и найти наиболее удачное сочетание (вспомним, как появлялись некоторые известные подходы терапии, например, НЛП, краткосрочная терапия MRI, SFBT и другие - это был целенаправленный поиск наиболее удачных приемов, имеющий большую или меньшую теоретическую подоплеку).

Мишени терапии формируются в определенной социально-культурной ситуации. Второе базовое положение заключается в том, что существует очевидная связь между социально-культурной ситуацией и теми проблемами, которые встают перед психологией в целом, а на практике - именно они являются мишенями психотерапии в тот или иной период, в том или ином обществе. Так, например, «условием возникновения теории неврозов и теории личности Фрейда стали набирающие силу процессы женской эмансипации, эмансипации социальных меньшинств, кризис традиционных ценностей в среднем классе» [2], и далее: «Нечто подобное следует сказать и о психотерапии  А. Адлера, К. Г. Юнга, бихевиоральном подходе и т. п. Именно социальная и культурная история этих разновидностей психотерапии дает возможность их понимания внутри целого культуры, уяснения условий их возможности и терапевтических границ».

Психотерапия является видом совместного творческого  конструирования. Именно здесь мы получаем хорошую возможность обратиться к литературоведению. Психотерапия, фактически, является текстовой, нарративной  практикой. Клиент и терапевт сотрудничают в создании  личного повествования, которое гармонизирует личность и историю. Однако, не будем  отрицать связь между личностью и социумом и забывать, что «жизнь каждой личности представляет собой осмысленное целое в форме истории, а история социума предполагает переплетение этих историй» [8]. Думается, это положение соответствует в полной мере не только «разговорным» подходам психотерапии, но и творческим, и телесно-ориентированным. Диалог клиента и терапевта, в какой бы форме он ни проходил, всегда есть лингвистическое взаимодействие во второй сигнальной системе - человеческой, социальной речи.

Напомним здесь о сдвиге к будущему времени в более поздних направлениях терапии, например, таких как ориентированная на решение терапия, где обращение к чуду являются одними из базовых техник. Процитируем А.Ф. Лосева, чтобы не потерять связь с предыдущим положением: «Что мы имели до введения понятия чуда? Мы имели такое определение: миф есть в словах данная личностная история. Теперь мы можем сказать так: миф есть в словах данная чудесная личностная история. Это и есть все, что я могу сказать о мифе. …пользоваться полученной у меня формулой может только тот, кто хорошо усвоил себе диалектику таких категорий, как «личность», «история», «слово» и «чудо» [4].

Также необходимо вспомнить о концепции хронотопа, которую развивает М. Бахтин, считая его многоголосием в литературном произведении.  Неразрывна связь феноменов литературы и психотерапевтического повествования, творимого вместе с клиентом, по выражению Ухтомского, «хронотопическая ткань жизни» - ткань не из отвлеченных событий, но значимых событий, спаянных пространством и временем. Биографическое,  смысловое, событийное, временное конструирование будущего  в процессе психотерапии также необходимы: «Хронотоп как формально-содержательная категория определяет (в значительной мере) и образ человека в литературе; этот образ всегда существенно хронотопичен» [1]. Психотерапия как сотворчество клиента и терапевта – является отражением и конструированием реальности,  таким же, как создание художественного текста.

Итак, перейдем к рассмотрению основных параллелей литературного процесса и анализа развития психотерапии. Понятие «литературный процесс», появившееся в 1920-х годах, обозначает совокупность изменений и развития литературы на основе определенных закономерностей, при одновременном сохранении целостности литературы в контексте культуры. Некоторые основные понятия литературного процесса могут быть приложены и к анализу истории психотерапии.

Так, представляет интерес понятие направления - направление объединено программной базой, определяется совокупностью методов, объединенных определенным принципом и теоретическими положениями - особым способом понимания и объяснения реальности, личности, нарушений и расстройств и работы с ними. Направление является проявлением использования метода. Художественный метод - это основные принципы оценки, отбора и воспроизведения действительности в произведении. То есть то, как терапевт оценивает, отбирает и реализует в работе с клиентами реальность. «Появление новых методов приводило к новым онтологическим картинам психики, а эти представления, в свою очередь, оказывали влияние на становление новых методов» [2]. Важно также понятие взаимодействия - это разнообразные влияния одного или группы подходов психотерапии на другой подход (заимствование, подражание, цитация и другие). Далее, понятие литературного (терапевтического) стиля - подразумевает под собой определенный функциональный стиль речи, способ отбора языковых средств, которые передают мысли и чувства. Стиль безусловно подвержен взаимовлиянию, поэтому либо терапевт присоединяется к стилю клиента (использование языка клиента), либо наоборот (клиент принимает или демонстрирует принятие стиля терапевта). И наконец, текст (художественное произведение) - результат сотворчества в экосистеме клиента и терапевта, достигнутые в результате терапии изменения. Произведение создается, его авторы (клиент и терапевт) - уже не только авторы, но и сами становятся читателями  произведения, равно как и окружающие их люди. В отличие от  персонажей художественного произведения, реальные люди ближе к реальности (правда, с этим утверждением поспорил бы Оскар Уайльд).

Если проводить аналогию с понятием художественного жанра, то  стратегия специфических изменений клиента и соответствует жанру - это произведение (текст, история), сложенное в соответствии с заранее продуманной структурой (стратегия терапии), с нормативами, принятыми в данном направлении. Заметим, что  литературные традиционные жанры перестали следовать нормативам еще в XVII веке - авторы перестали придерживаться принятых в том или ином жанре норм (ср. с современными изменениями в психотерапии - тенденция к принятию реальности клиента - под лозунгом «Будь собой», борьба за расширение границ нормы и патологии). В ХХ же веке происходит отделение «массовой психологии» от узкоспециальной, поэтому вновь возникает необходимость в введении «психотерапевтических жанров» (так называемые «формулы коучинга», «алгоритмы самопомощи», «5 шагов к счастью» и другие тенденции). Стратегия терапии, как  и художественный жанр, изменяется в зависимости от применяемых методов [6]. Изменения, происходящие в процессе работы терапевта с клиентом, могут быть различны в зависимости  от того, каким образом терапевт оценивает, отбирает и реализует в работе с клиентами факты, намерения и ожидания.

Более того, развитие системы работы самого психотерапевта происходит в результате его работы с разными стратегиями терапии, а также разными клиентскими историями, что вполне закономерно [3].  Развитие психотерапии - это не только история прямолинейного развития терапевтических  интервенций, но и их смены, при этом простейшей системой выступает их совокупность в работе отдельного терапевта, что предполагает наличие более сложных систем в направлениях, школах терапии.

Отдельным предметом и самостоятельной областью изучения развития психотерапии как культурно-исторического процесса могут стать переходные явления –приемы, методы, подходы, стоящие на границах различных направлений. Важно изучать их самостоятельно - они не являются помехой в изучении «чистых сложившихся» школ и подходов, а, напротив, интересны сами по себе, как феномены, не всегда вписывающиеся в традиционную схему, построенную на основе той или иной методологии истории развития психологии в целом [5].

Возможно, именно поэтому более перспективным будет являться такое изучение психотерапии, где материал представляется не по направлениям, а по персоналиям - самим психотерапевтам как творцам исторического процесса развития психотерапии, учитывать принципиальное значение авторской индивидуальности. Параллельная история психотерапии представлена не как схематическая история развития направлений, а как история развития персональных моделей известных терапевтов.

Коснемся различий в эффективности подходов психотерапии.  Эффективность терапии никогда не является постоянной заданной величиной.  Исходя из вышесказанного, эффективность терапии (как и успешность того или иного литературного произведения), зависит не только от метода, умения, опыта терапевта, от мотивации клиента и т.п. - в широком плане она взаимосвязана с  социально-культурными и экономическими особенностями времени - то есть, от модели проблемы, от контекста терапии, от модели решения. Цели психотерапии также связаны с контекстом, постоянно обновляясь и изменяясь (об этом свидетельствуют и изменения классификаторов болезней). В целом можно схематично представить такой цикл взаимодействия:

Таким образом происходят изменения в наблюдаемой эффективности различных подходов терапии. Тщательное исследование потребует анализа данных (что, к сожалению, невозможно в данной статье), однако, для примера возьмем наблюдаемую по метаанализам (США) эффективность психоаналитической, когнитивно-поведенческой терапии (структурализм, клиническая модель), а также подхода SFBT (постмодернизм,   конструктивизм). Приведем лишь несколько примеров, по нашему мнению, вполне укладывающихся в представляемую модель анализа. Итак, сравнительное исследование  [11]  подтверждает более высокую эффективность КПТ в работе с булимией (42% успешных случаев по прошествии 5 мес. работы, и 44% - по прошествии 2 лет работы) по сравнению с психоаналитической терапией (6% успешных случаев по прошествии 5 мес. и 15% - 2 лет). Однако, обратим внимание, на то, что и эффективность самой КПТ в работе с одной и той же проблемой - депрессией - снизилась с 1977 года по 2014 приблизительно в полтора раза по результату метаанализа 70 исследований [10].

Загадочные изменения произошли также и при анализе эффективности ориентированной на решение краткосрочной терапии (SFBT) - еще в середине 1990-х годов данные не подтверждали эффективность этого подхода, а в 2010-х годах новые, сравнительные и повторные  исследования показали высокую эффективность [9].  Однако, это данные по США,  в России же в настоящее время КПТ набирает обороты и становится все более эффективной, в то время как с других континентов приходят данные о снижении эффективности  классического КПТ, но возросшей роли SFBT, нарративных практик, эмоционально-ориентированных подходов и других. Всему - свое место и время. Очевидно, и эффективность психотерапии тесно связана с вышеизложенными факторами, а также и моделью социума. Так, Э. Тоффлер  [7] выделяет три модели (волны) общества: 1) традиционная (аграрная, ориентированная на заготовки, связь с природой, направленная в прошлое и соблюдение устоев), 2) индустриальная (жизнь в настоящем, обработка продукции, механистичность, эмпиризм) и 3) постиндустриальная (направленность на будущее, высокая роль систем человек-человек, исследований, информации, текста).

Основываясь на изложенной модели, позволим себе сделать небольшой прогноз развития и эффективности психотерапии в России. В ситуации экономического кризиса и отката к прежним социально-экономическим моделям, на наш взгляд, будет продолжаться повышение популярности системных и  структуралистских  моделей, разрабатываемых на Западе в 1960-1980 годах. Однако для части населения (творческие профессионалы, ориентированные на западные модели) более актуальными станут конструктивистские подходы. Таким образом можно будет говорить о социальном расслоении терапии, дальнейшей культурной дифференциации, что приведет в итоге к общему ухудшению системы подготовки практических психологов, снижению кругозора, падению средних (обобщенных) показателей эффективности.

Обозначим важные задачи для развития историко-теоретического подхода к изучению формирования психотерапии и её эффективности:

Литература

Бахтин М. М. Формы времени и хронотопа в романе. Очерки по исторической поэтике // Бахтин М.М. Вопросы литературы и эстетики. : Сб. — М.: Худож. лит, 1975Бурлакова Н.С., Олешкевич В.И. Развитие психотерапии как объекта целостного понимания и системного исследования // Культурно-историческая психология. - 2010. - № 2.Взаимодействие жанров в художественной системе писателя : сб. науч. тр. / под ред. Н.П. Михальской. - М.: МГПИ, 1982.Лосев А.Ф. Диалектика мифа. - М., 1990.Переходные эстетические явления в литературном процессе XVIII–XX веков : сб. науч. тр. / под ред. Н.П. Михальской. - М.: МГПИ, 1981.Проблемы метода и жанра в зарубежной литературе  : сб. науч. тр. / под ред. Н.П. Михальской. - М.: МГПИ, 1986.Тоффлер, Э. Третья волна. - М.: АСТ, 2010.Трубина Е.Г. Материалы к специальному курсу Нарратология: основы, проблемы, перспективы. - Екатеринбург, 2002.Gingerich W. J., Peterson L. T. Effectiveness of Solution-Focused Brief Therapy A Systematic Qualitative Review of Controlled Outcome Studies //Research on Social Work Practice. – 2013. – Т. 23. – №. 3. – С. 266-283. Johnsen, T. J., Friborg, O. The Effects of Cognitive Behavioral Therapy as an Anti-Depressive Treatment is Falling: A Meta-Analysis // Psychological Bulletin. - 2015. - 141 (4). - С. 747-768. Poulsen S., Lunn S. et al. A Randomized Controlled Trial of Psychoanalytic Psychotherapy or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa // The American Journal of Psychiatry. - 2014. - Volume 171. - Issue 1. - С.  109-111.

References

Bahtin M. M. Formy vremeni i hronotopa v romane. Ocherki po istoricheskoy poetike // Bahtin M.M. Voprosyi literaturyi i estetiki. : Sb. — M.: Hudozh. lit, 1975Burlakova N.S., Oleshkevich V.I. Razvitie psihoterapii kak ob'ekta tselostnogo ponimaniya i sistemnogo issledovaniya // Kulturno-istoricheskaya psihologiya. - 2010. - № 2.Vzaimodeystvie zhanrov v hudozhestvennoy sisteme pisatelya : sb. nauch. tr. / pod red. N.P. Mikhalskoy. - M.: MGPI, 1982.Losev A.F. Dialektika mifa. - M., 1990.Perehodnyie esteticheskie yavleniya v literaturnom protsesse XVIII–XX vekov : sb. nauch. tr. / pod red. N.P. Mikhalskoy. - M.: MGPI, 1981.Problemyi metoda i zhanra v zarubezhnoy literature : sb. nauch. tr. / pod red. N.P. Mikhalskoy. - M.: MGPI, 1986.Toffler, E. Tretya volna. - M.: AST, 2010.Trubina E.G. Materialyi k spetsialnomu kursu Narratologiya: osnovyi, problemyi, perspektivyi. - Ekaterinburg, 2002.Gingerich W. J., Peterson L. T. Effectiveness of Solution-Focused Brief Therapy A Systematic Qualitative Review of Controlled Outcome Studies //Research on Social Work Practice. – 2013. – T. 23. – # 3. – Pp. 266-283.Johnsen, T. J., Friborg, O. The Effects of Cognitive Behavioral Therapy as an Anti-Depressive Treatment is Falling: A Meta-Analysis // Psychological Bulletin. - 2015. - 141 (4). - Pp. 747-768.Poulsen S., Lunn S. et al. A Randomized Controlled Trial of Psychoanalytic Psychotherapy or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa // The American Journal of Psychiatry. - 2014. - Volume 171. - Issue 1. - Pp. 109-111

Mikhalsky A.V., Candidate of Pedagogical Sciences, Associate Professor,

Moscow State Pedagogical University

HISTORICAL-THEORETICAL APPROACH TO STUDYING THE  DEVELOPMENT OF PSYCHOTHERAPY AND ITS COMPARATIVE EFFECTIVENESS

Abstract: The paper draws parallels between the laws of the literary process and the development of psychotherapy. It outlines possible lines of analysis of psychotherapy, as well as research of its effectiveness, depending on the alignment of schools and  methods of psychotherapy with the features of the social context. The problems of influence of context on the work of the therapist, and the therapist's contribution to the development of the style of psychotherapy are also discussed.

Keywords: psychology, society, history of psychotherapy, therapy effectiveness, social context, literary process