Комбинация Наркотико-антагонистической (naltrexone) Терапии и Специальной Психотерапии

Попытки комбинации лекарственной терапии и психотерапевтического воздействия можно обнаружить в далеком прошлом. Уже в древнейшем источнике о способах врачевания – египетском папирусе Эберса (XVI в. до н.э.) говорится о том, что при принятии внутрь лекарственных настоев необходимо произносить заклинание, обращенное к богам и духам: «Помоги! Иди и изгони то, что находится в моем сердце и моих членах». Заклинания благотворны в сопровождении лекарств и лекарства благотворны в сопровождении заклинаний» [ 1 , стр. 20]. В истории наркологии можно найти не мало разных вариантов совмещения лекарственных средств с психотерапевтическим воздействием. Так, например, в традиции древнего русского христианского целительства, мы встречаем следующий совет для лечения пьянства: «Одну ложку чабреца залить 500 миллилитрами кипятка, кипятить 10-15 минут, настоять, процедить. 100-150 грамм отвара и одну ложку водки (не смешивать) заговаривать трижды: «Господи Иисусе Христе, Сыне божий, помилуй раба Божьего (имя). О, всемогущий, сладчайший Иисусе, помилуй раба Божьего (имя) грешного, исцели от язвы, от вина, разврата и сквернословия. Душа его погрузилась в бездну всякого грехопадения. Господи, нет такого греха, который он не испил. Господи, взыщи раба (имя) в стоне мира развратного. Он служит и работает день и ночь льстивому сатане. Господи, спаси его душу, чтобы она не погибла в бездне прегрешений от вина, разврата и сквернословия. Аминь!» [ 2 , стр. 123].

Создание препаратов, которые являются наркотическими антагонистами, дало возможность сформировать, как мы думаем, одно из наиболее перспективных направлений в наркологии – наркотико-антагонистическую терапию. Наркотико-антагонистическую фармакотерапию опиоидной наркомании предложил Wickler, который в основу этой терапии положил бихевиоральный механизм «затухания» (B. Tai and J. Blaine, 1997). Наркотические антагонисты лишая наркомана получить от наркотиков ожидаемых психо-физиологических эффектов, тем самым устраняют возможность подкрепления поведения принятия наркотиков. Следствием этого является то, что принятие наркотиков для наркомана теряет смысл и данное поведение выпадает из репертуара его возможных реакций. Следует, однако, отметить, что в жизни в целях изменения нежелательного поведения, нежелательной привычки часто используются механизмы отрицательного или положительного подкрепления. В наркологии предпочтение все же отдается механизму отрицательного подкрепления. Этот механизм, который вполне эффективно используется в аверсивной терапии, бесспорно имеет свои достоинства. Однако механизм «неподкрепления» («затухания»), применяемый в наркотико-антагонистической терапии, имеет свои преимущества. Главное из них, это то, что аверсивная терапия обычно воспринимается пациентом как насилие, наказание, борьба, противостояние, унижение своего «Я». Следовательно, личность пытается противодействовать, бороться с навязанными ей изменениями, получаемые в результате аверсивной терапии. Естественно, использование механизма «неподкрепления» более приемлемо для личности. Однако, как показывает практика, эффективность наркотико-антагонистической терапии достаточно низкая, порой она отстает от аверсивной терапии. Думается, здесь необходимо внести кое-какие уточнения. Говоря о наркотико-антагонистической терапии, мы подразумеваем Naltrexone терапию. Naltrexone, как известно, по своим фармакологическим свойствам в сравнении с другими наркотико-антагонистами, лучше подходит для наркотико-антагонистической терапии. К тому же, наш практический опыт связан с применением именно этого препарата.

Основной причиной низкой эффективности Naltrexone терапии специалисты считают то, что пациенты не следуют курса лечения до конца (так называемое «noncompliance»). Например, согласно одному из исследований, проведенному среди 252 героинных наркоманов, которых лечили налтрексоном, только 5% из них продолжали принимать этот препарат через 2 месяца (B. Tai and J. Blaine, 1997). Специалисты часто указывают на необходимость применения психотерапии, психологического консультирования вместе с фармакотерапией при лечении наркотической зависимости. Нередко отмечается и роль психотерапии, психологического консультирования для решения проблемы noncompliance (пациенты не следуют намеченной лечебной программе). Однако, мы полагаем, что наркологи, психотерапевты, психологи, которые работают в медицинских учреждениях обычно биологически, бихевиористически ориентированы и они часто недооценивают важность многогранности личности, влияние на пациента разнообразных индивидуально- и социально-психологических детерминант. Конечно, существует и вторая крайность, когда психологически, социологически или духовно ориентированные психотерапевты грешат односторонностью и недооценивают влияние биологических и бихевиоральных факторов.

Учитывая ряд достоинств и недостатков известных нам подходов, мы попытались разработать свою модель комбинации наркотико-антагонистической (Naltrexone) терапии и специальной психотерапии для страдающих опиоидной наркоманией. Основной целью этой модели является устранение психологической зависимости от наркотиков. Теоретической базой для нее послужила психологическая теория установки школы Д. Узнадзе. Устранить психологическую зависимость наша модель пытается посредством формирования антинаркотической установки у наркомана. В теории установки Д. Узнадзе, как известно, «установка», в общих чертах, характеризуется как: 1) неосознаваемая готовность, программа личности к осуществлению определенной деятельности в конкретной ситуации; 2) готовность личности, которая формируется на основе взаимодействия внутреннего (потребность) и внешнего (ситуация) факторов; 3) целостное психофизиологическое состояние личности, ее модификация в конкретной ситуации; 4) основа, механизм любой деятельности (психической и поведенческой) личности. Используя понятие установки в нашей модели, мы расширили понимание ее содержания, точнее понимание ее структуры. Структурными элементами антинаркотической установки, по нашему мнению, являются:

1. Мотивация личности (личность не только должна иметь желание бросить принимать наркотики, но и должна осмыслить для чего, ради чего и почему ей это нужно; а также она должна осознать то, что у нее есть необходимые для этого силы, она может сделать это);

2. Среда, ситуация (для формирования антинаркотической установки надо определить, в каких ситуациях она должна проявляться);

3. Поведение(в конкретных ситуациях каким поведением должна реализоваться антинаркотическая установка);

4. Эмоции(с одной стороны, с наркотиками надо связать отрицательные эмоции; а с другой стороны – для положительных эмоций, связанных с принятием наркотиков, необходимо найти другие, замещающие, ненаркотические источники);

5. Память(в критических, по отношению к принятию наркотиков, ситуациях у личности должны возникать эмоционально отрицательно окрашенные воспоминания; а также воспоминания, связанные с противодействием и преодолением соблазна принятия наркотиков);

6. Привычки, фиксированные психологические установки, рефлексы, связанные с употреблением наркотиков (необходимо их преобразовать, устранить);

7. Когнитивные образования и процессы (подразумеваются определенные убеждения, представления, отношения, особенности мышления личности, которые поддерживают либо наркотическую, либо антинаркотическую установку; кроме психотерапевтической работы с когнитивными образованиями и процессами мышления, необходимо помочь пациенту осмыслить причины и влияющие факторы потребления наркотиков; а также важно то, чтобы пациент осознал, с одной стороны, какой психологический смысл имеет для него потребление наркотиков, а с другой стороны – избавление от них, жизнь без наркотиков);

8. «Я»-образования личности («Я»-концепция, «Я»-образ и идеальное-«Я»);

9. Особенности личности: А) тип характера личности – истероид, психастеник, шизоид и т.д.; Б) мотивационная система личности (систематизация по A. Maslow) – 1) физиологические потребности; 2) потребности в безопасности; 3) потребности в социальных связях; 4) потребности самоуважения; 5) потребности самоактуализации; В) социальные ориентации личности – 1) житейская; 2) творческая; 3) гражданская; 4) «активно-жесткая» (стремление к подчинению других); 5) «пассивно-уступчивая» (стремление угодить сильным и авторитетным субъектам своей социальной среды); 6) «накопительская»; 7) «рыночная» (стремление общаться с лицами, имеющими высокий престиж, высокое социальное положение в обществе); 8) «отшельническая»; Г) ценностные ориентации личности – 1) ценности материального уровня; 2) ценности витального уровня; 3) ценности межличностного общения; 4) ценности ментального (когнитивного) уровня; 5) ценности социального уровня (социального статуса в обществе); 6) ценности «духовного» уровня (ценности религиозного, морального, социального, философского порядка);

10. Образ жизни личности;

11. Самореализация личности (в чем находит личность самореализацию);

12. Временной континуум личности (взгляд личности на свое прошлое, настоящее и будущее);

13. Цели и планы личности;

14. Религиозное сознание личности (при его развитости, его можно использовать в качестве мощной опоры для антинаркотической установки);

15. Ресурсы личности;

16. Психодинамические факторы (имеется в виду, сопротивление лечению (изменению), негативный трансфер на психотерапевта, делать что-то назло кому-то, неосознаваемые комплексы пациента и т.д.);

17. Факторы, которые могут вызвать рецидив и средства их нейтрализации;

18. Значение наркотико-антагонистической терапии и данной психотерапии для конкретной личности;

19. Актуальные психологические проблемы личности (в процессе психотерапии следует оказать пациенту помощь в решении этих проблем);

20. Психологическое мировоззрение личности, психологический смысл ее жизни, ее экзистенциальный статус (для чего, ради чего, во имя чего живет конкретная личность).

Эти структурные компоненты антинаркотической установки и стали психотерапевтическими мишенями в нашей психотерапевтической модели. Данная модель фактически имеет целью изменить, если можно так выразиться, наркотическую фиксированную установку (установку психологической зависимости) на фиксированную антинаркотическую установку. Здесь следует заметить, что нет необходимости всегда проводить психотерапевтическую работу со всеми отмеченными компонентами антинаркотической установки. Главное выявить ключевые компоненты установки психологической зависимости от наркотиков и их изменением можно достигнуть соответствующее преобразование других компонентов установки, т.е. сформировать антинаркотическую установку.

Нашу модель комбинирования Naltrexone терапии с психотерапевтической работой на формирование антинаркотической установки личности, в общих чертах, можно представить следующим образом:

1. Начало психотерапевтической работы над формированием антинаркотической установки должно предшествовать Naltrexone терапии. К психотерапевтической работе следует приступить уже в периоде детоксикации;

2. Длиться психотерапевтическая работа должна до тех пор, пока сам пациент не убедится в том, что антинаркотическая установка сформирована и работает (например, в ситуациях, которые раньше провоцировали у пациента рецидив, он теперь ведет себя по-другому, соответственно антинаркотической установки; наличие антинаркотической установки у пациента можно также выявить с помощью определенных психологических опытов или провокационных проб);

3. Этапы психотерапевтической работы:

3.1. Установление определенных психотерапевтических отношений между психотерапевтом и пациентом (это самый важный момент, без таких отношений вряд ли можно ожидать желаемых результатов);

3.2. Психологическая подготовка пациента для работы над формированием антинаркотической установки;

3.3. Выявление и работа с ключевыми компонентами антинаркотической установки пациента на сознательном уровне;

3.4. Психологическая подготовка пациента к работе над формированием антинаркотической установки на подсознательном уровне;

3.5. Психотерапевтическая работа над антинаркотической установкой на подсознательном уровне;

3.6. Работа над проявлением антинаркотической установки;

4. Цель психотерапевтической работы – устранить психологическую зависимость личности от наркотиков;

5. Основная задача психотерапевтической работы – сформировать прочную, антинаркотическую установку;

6. Психотерапевтическими мишенями являются ключевые компоненты антинаркотической установки;

7. Основные принципы:

7.1. Био-психо-социо-духовный детерминизм личности. Исходя из этого принципа, мы считаем, что идеальным вариантом для избавления от психологической зависимости от наркотиков является формирование на всех отмеченных детерминирующих уровнях соответствующей защиты. На биологическом уровне такой защитой служат – медикаментозная терапия, прежде всего Naltrexone терапия, а также физиотерапия. На психологическом уровне – это формирование упомянутой антинаркотической установки личности. На социальном уровне, с целью защиты пациента от наркопатогенных факторов, можно использовать включение его в определенные группы, сообщества. Мы советуем нашим пациентам пройти курсы психореабилитационных программ, стать членом сообщества анонимных наркоманов и посещать его мероприятия. На духовном уровне, для противодействия наркопатогенным силам можно использовать религиозное сознание личности. Мы обычно нашим христианским пациентам советуем обратиться к проповеднику, исповедаться ему, покаяться, использовать соответствующие молитвы и принять перед священником в храме обет не принятия наркотиков. Так же, пациент может пожить какое-то время в монастыре для бывших наркоманов.

Как показывает практика, для прекращения употребления наркотиков порой вполне достаточно достижение определенных изменений лишь на одном из отмеченных уровней.

7.2. Принцип установки – он предполагает то, что в основе психологической зависимости от наркотиков и соответствующего поведения наркомана лежит определенная психологическая установка личности. И если мы хотим, чтобы наркоман избавился от наркотической зависимости и соответствующего поведения, мы должны помочь ему сформировать у себя прочную антинаркотическую установку.

7.3. Принцип структурно-системного подхода. Этот принцип подразумевает тот факт, что установка, как и в целом личность, является структурно-системным образованием со свойственными ей особенностями и закономерностями. Это необходимо учитывать при психотерапии.

7.4. Принцип дифференциального подхода. Каждая личность индивидуальна и поэтому при психотерапии необходимо учитывать ее клинические, индивидуально- и социально-психологические особенности.

7.5. Принцип комплементарности разных психотерапевтических подходов. Те или иные психотерапевтические подходы, несмотря на порой их противоречивость, в сущности они взаимно дополняют друг друга. Поэтому, при решении конкретной задачи, психотерапевт должен выбрать и использовать те идеи, те методы разных психотерапевтических подходов, которые помогут ему решить стоящую перед ним конкретную проблему.

7.6. Принцип творческого подхода. Любые психотерапевтические схемы, в том числе и предлагаемая нами модель, это лишь опоры для психотерапии. Всегда следует творчески приспосабливать к конкретному пациенту те или иные терапевтические схемы и модели.

7.7. Принцип установления психотерапевтических отношений с пациентом. В общем, под психотерапевтическими отношениями мы понимаем – отношения сотрудничества пациента и психотерапевта на пути движения к психотерапевтической цели. Без таких отношений, мы полагаем, вряд ли возможно осуществление эффективной психотерапии.

7.8. Принцип детерминизма сознательных и неосознаваемых психических феноменов. Как специалисты, так и непрофессионалы нередко забывают или недооценивают тот факт, что на личность влияют как сознательные, так и неосознаваемые психические феномены. Это приводит к проблемам при решении психотерапевтических задач.

7.9. Принцип согласованного психотерапевтического воздействия на сознание и подсознательное психическое пациента. Намечаемые изменения на подсознательном уровне не должны вступать в противоречие, в конфликт с сознанием пациента (и наоборот). Поэтому, при формировании антинаркотической установки, мы работаем как на сознательном, так и подсознательном уровнях. При этом, мы стараемся заранее согласовать с пациентом, вместе с ним осмыслить то, что мы собираемся сделать на подсознательном уровне с помощью гипно-суггестивного воздействия.

8. Акцентируемые психотерапевтические механизмы. В процессе психотерапевтической работы мы пытаемся использовать как механизмы сознания (рефлексия, объективизация, воля, осознание, сознательное управление поведением и др.), так и механизмы неосознаваемого психического (внушение, эмоции, воображение, многократное повторение психического воздействия, механизмы научения и др.).

9. Используемые психотерапевтические методы – это могут быть любые методы того или иного психотерапевтического подхода, которые помогают решить конкретную психотерапевтическую задачу. Мы чаще всего применяем методики: гипно-суггестивной терапии, когнитивно-бихевиоральной терапии, NLP, психосинтеза, психодинамических подходов, феноменолого-эгзистенциальной ориентации и др.

В заключении, хотелось бы отметить, что представленная модель пока еще находится в стадии разработки, поэтому, естественно, в ней вполне можно обнаружить недостатки. Однако, мы думаем, что эта модель уже сегодня дает возможность, с одной стороны – повысить эффективность Naltrexone терапии, с помощью специальной психотерапевтической работы с психологической зависимостью и с резистентностью пациента (incompliance); а с другой стороны – снизить риск рецидива (благодаря Naltrexone) во время прохождения пациентом курса психотерапии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1.Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая Психотерапия. Изд. Института Психотерапии, Москва, 2001.

2.Молитвы и заговоры. Практика христианского целительства / Авт.- сост. А.Н.Павнин.- М.:Махаон; Книжный Дом, 2000.

3.Tai B., Blaine J. Naltrexone. An Antagonist Therapy for Heroin Addiction. NIDA&NIH, 1997.