Невротическая, психотическая или пограничная структура личности: возможности психоаналитической терапии

«Нет здоровых людей, есть недообследованные», - знаменитая шутка психиатров становится  уже не шуткой, а отражением современной реальности. Практически каждый человек в современном обществе к определенному возрасту попадает в зону, где его психика сталкивается с невозможностью переосмыслить и адекватно отреагировать на проблемную –  «невыносимую для него здесь и сейчас» - стрессовую ситуацию. 

Как следствие  у человека разворачивается невроз или психоз, в зависимости от типа организации личности – невротической или психотической.  То есть, попадая в  непривычную,  экстремальную,  неординарную   ситуацию,   именно от  типа личностной организации зависит,  каким образом человек отреагирует на произошедшее с ним.

Как же формируется  тип  личностной организации, другими словами структура личности, и что влияет на ее формирование?

Во-первых, огромную роль играет конституциональная  предрасположенность;

во-вторых, протекание беременности и родов у матери;

 в третьих,  наличие  переживаний, которые субъективно воспринимаются ребенком как стрессовые, наличие психологических травм  в раннем детстве и фиксации психики на таких событиях и переживаниях; 

в четвертых,  изобретение индивидуальных  способов  реагирования  на переживаемые стрессовые ситуации - психологические защиты,   которые вырабатывает ребенок в детстве,  а затем человек бессознательно использует всю свою жизнь.

Типология  структуры личности является наиважнейшей характеристикой  человека.  Благодаря этому   психотерапевт понимает  стратегию  мышления человека, обратившегося за помощью,  узнает, каким образом и за счет чего человек оказался в данной точке  на системе его  жизненных координат  и, в соответствии с этим,  может квалифицированно планировать ход оказания психотерапевтической помощи  и прогнозировать возможный конечный результат.

Определить тип личностной организации при общении можно по нескольким основным  критериям:

1. Степень интеграции идентичности  человека – уровень развития способности воспринимать  положительные и отрицательные стороны своей личности и других значимых людей, как одно целое,  способность соотнести себя по половым признакам к определенному полу, умение давать себе и другим полную развернутую характеристику.
2. Типы привычных защитных механизмов –  люди используют различные психологические защиты для адаптации в социуме, проживания  непривычной или неожиданной, непрогнозируемой для них ситуации;  ведущие индивидуальные защитные механизмы являются наиважнейшим способом взаимодействия человека с внешним миром и с событиями, происходящими с ним.
3. Способность к тестированию реальности – понимание, что было на самом деле, а что дорисовала собственная фантазия; отсутствие бреда, галлюцинаций, способность различать свои и чужие мысли, отделять  себя от других ( Я и не-Я), отличать  внутрипсихическое от внешних источников переживаний, способность критически относиться к своим аффектам, неадекватному поведению, алогичному мышлению, если таковые имеют место, иметь наблюдающее и переживающее Я, то есть способность к рефлексии.

Исходя из данных критериев,  можно заметить огромную разницу между организацией невротической, пограничной и психотической структурой личности.

 Люди с невротической структурой личности  обладают интегрированным  чувством идентичности, их поведение имеет некоторую непротиворечивость, целостность. Они способны описать и понимать себя и окружающих их других людей,  как цельные образы, включающие и отрицательные,  и положительные  характеристики,  недостатки и достоинства,  как   темперамента, так и характера, ценностных ориентаций и т.д.  В их восприятии себя есть четкая граница между собственным  ощущением себя и ощущением других, как отдельных от него  людей. Для  возможности справиться с переживаниями и стрессами невротики выбирают зрелые защиты, такие как вытеснение, рационализация, интеллектуализация, изоляция. У них сохранена способность к тестированию реальности, и способность оценивать себя и других реалистично и глубоко. Им не знакомы галлюцинации и бред, отсутствуют явно неадекватные формы мышления и поведения, и они испытывают эмпатию и понимание по отношению к переживаниям других людей. Свои симптомы они воспринимают как проблематичные и иррациональные. Имеют наблюдающую и ощущающую части собственного «Я», то есть могут рефлексивно наблюдать за теми состояниями, которые переживают.  Невротики обладают способностью ставить под сомнения свои убеждения, они находятся в постоянном поиске истины, стараются жить и быть полезными для других  людей, заслужить любовь и понимание этого значимого для них другого человека, совесть и моральные ценности довлеют над  их истинными  желаниями, которые  они могут игнорировать или вытеснять.  Конфликт возникает в плоскости их желания  и тех препятствий,  которые преграждают путь к его осуществлению, но являются, по их собственному мнению, делом их собственных рук.

 Люди с психотической структурой личности  внутренне намного более опустошены и дезорганизованы, чем другие. Тех, кто находятся в  состоянии острого психоза отличить от других не трудно - психозы проявляются посредством  бреда, галлюцинаций, алогичного мышления. Однако в современном обществе  много людей, которые  находятся на психотическом  уровне организации личности, но их внутренняя сумятица не  заметна на поверхности, если они не подвержены сильному стрессу. Поэтому важно понимать, что таких людей  отличает от остальных. Психотики имеют серьезные трудности с идентификацией – настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, они не могут связно описать себя и других знакомых им  людей  и отнестись критически к собственным характеристикам.  Им  характерны примитивные защитные механизмы: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, расщепление и диссоциации.  Но главная отличительная черта  - это  отсутствие тестирования реальности, то есть отсутствие  понимания задаваемых вопросов, неадекватные чувства или поведение по отношению к терапевту или другим значимым людям и событиям, наличие в прошлом галлюцинаций, бреда и неспособность критически к ним относиться. Границы между внешними  и внутренними переживаниями  у таких людей  размыты, а также существует явный дефицит базового доверия. Те, кто склонен к психотической дезорганизации, испытывает чувство незащищенности в этом мире и всегда готов поверить, что распад неизбежен. Природа  их основного конфликта лежит в плоскости  – жизнь или смерть, существование или уничтожение. Поэтому для выживания психотикам приходится уходить в вымышленный ими мир, не подвергаемый  сомнениям, логически ими же очень обоснованный и  очень сильно оберегаемый от посторонней критики и вмешательств.

 Люди с пограничной структурой личности находятся посредине невротически-психотического континуума, поэтому их реакции можно охарактеризовать как качающиеся между этими двумя крайностями. Их ощущение  собственного «Я»  полно противоречий и разрывов, однако, в отличие от психотиков, ощущение непоследовательности и прерывности у них  не сопровождается экзистенциальным ужасом, а связано с сепарационной тревогой. Также, не смотря на проблемы с идентичностью, в отличие от психотиков они знают, что таковая существует,  у них сохранена способность к тестированию реальности, то есть отсутствуют бред и галлюцинации, хотя присуща склонность  к магическому мышлению.  В отличие же от невротиков они в большей мере полагаются на примитивные защиты, такие как расщепление, примитивная идеализация, отрицание и всемогущество. Центральный конфликт  пограничных клиентов  заключается в том, что когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля, а чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность.  То положение, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют,  изматывает их самих  и людей, которые находятся рядом с ними. Способность наблюдать свою патологию у пограничников сильно ослаблена.  Панические атаки, депрессии или болезни, которые, по мнению пациента, связаны со стрессом,  характеризуют их специфические жалобы.

 Основываясь на вышесказанном, именно грамотная и своевременная  диагностика  типа личностной организации дает возможность для оказания квалифицированной и обоснованной психотерапевтической помощи  обратившемуся за ней человеку. 

Исходя из этого, психоаналитическая психотерапия с невротиком  направлена на смягчение  его защит  и на получение доступа к бессознательному подавляемому  желанию,  чтобы его энергия могла быть освобождена для более конструктивной деятельности. Другими словами, целью  терапии в данном случае можно считать устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения  в любви, работе и развлечении.

 Напротив, психоаналитическая терапия с психотическим пациентом должна быть нацелена на упрочнение защит, чтобы справиться с примитивными порывами, а также на развитие способности  более легкого  переживания реальных стрессовых обстоятельств, то есть на адаптацию мышления такого человека к конкретным жизненным ситуациям.

 Целью психоаналитической терапии с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущение самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря  на их изъяны и противоречия.

 Обобщая весь представленный материал,  можно сделать вывод, что каждый человек  обладает определенной структурой личности: невротической, пограничной или психотической, которая формируется в детском возрасте и не меняется на протяжении дальнейшей жизни. Каждая определенная структура ограничивает каждого конкретного человека в его возможностях  проявляться и существовать в этом мире, противостоять негативным жизненным ситуациям и психически не разрушаясь реагировать на них.

 Психоаналитическая терапия дает возможность людям с  любой из этих структур понять свою уникальность, понять первопричину своей собственной боли  и страдания и через призму своего индивидуального жизненного опыта сделать выбор дальнейшей стратегии существования. Сущность психотерапии заключается в том, чтобы помочь человеку понять и признать свою ответственность за совершаемый им выбор и за свою собственную жизнь.

 Литература по теме:

1. Ненси Мак-Вильямс «Психоаналитическая диагностика»
2. Отто Кернберг  «Тяжелые личностные расстройства»