Онлайн психотерапия: история развития и оценка эффективности

1. История онлайн-психотерапии и ее отличие от других психологических услуг в сети Интернет

 Первой психологической услугой в сети интернет было психологическое информирование в режиме "вопрос-ответ". Поскольку чаще всего такие услуги оказывались бесплатно и без оформления контракта, их можно назвать скорей просветительскими, чем консультационными.

Психологическое онлайн-консультирование - это получение консультативной помощи психолога посредством системы телекоммуникационной связи, в сети интернет, в формате аудио-, видеосвязи или текстового общения. При этом устанавливается контакт психолога с клиентом, обсуждается суть проблемы и запроса, а также условия оказания психологической помощи онлайн.

Некоторые психологи занимаются не только онлайн-консультированием, но и онлайн-терапией, в сложных случаях этот вид помощи закономерно вытекает из консультирования онлайн. Онлайн-психотерапия - это оказание психологической помощи, направленной на смягчение или ликвидацию нежелательной симптоматики, личностные изменения в сфере отношений к социуму и самому себе, в основном проводимое в долгосрочном формате в виде регулярных встреч клиента и психолога в сети интернет. Онлайн-психотерапия проводится психологом или врачом, прошедшим специализацию в психотерапевтических методах и личную терапию, который сопровождает клиента в процессе глубокого познания себя, изучения и изменения своей жизни.

Просветительские услуги, демо-консультации в сети интернет, направленные на ознакомительные и рекламные цели, НЕ являются консультированием и психотерапией как таковыми. К сожалению, их часто путают начинающие пользователи в данной сфере, поэтому требуются дополнительные разъяснения.

 Как все начиналось

 Первый сеанс психотерапии в сети Интернет был проведен по компьютерной связи между Стэндфордским и Калифорнийским университетами в 1972 году. После введения первых персональных компьютеров в 1976 г. начали возникать неформальные группы психологической поддержки онлайн. Примерно в это же время психологи стали взаимодействовать с пациентами по электронной почте.

В 1993 году Иван Голдберг, автор сайта "Центр исследования депрессии"  отвечал на вопросы о медикаментозном лечении депрессии и психологических методах помощи в группе психологической поддержку онлайн "Идущие в темноте".

С 1995 г. была введена практика интернет-консультаций за небольшую плату в форме "вопрос-ответ". Первопроходцами в этой сфере были доктора психологии Леонард Холмс и Дэвид Соммерс. Соммерс приблизил свои услуги к формату психотерапии, устанавливал длительные глубокие контакты со своими подопечными, использовал помимо переписки беседы в реальном времени (чаты, ICQ) и видеоконференции. Эд Никхэм с 1995 по 1998 г. работал с 44 клиентами в реальном времени в чате. К 2001 году движение психологов в область онлайн-практики расширилось, они прошли специальную подготовку и работали в письменном формате с 64000 клиентов.

К 2002 году уже насчитывалось свыше 300 частных сайтов, где предлагались психотерапевтические услуги онлайн  и предложения от "e-клиник", которые совместно с частными сайтами насчитывали уже более чем 500 сайтов. Людям, которые посещают сайты «e-клиник» предлагается длинный список психотерапевтов на выбор. Все психологи прошли тщательный отбор, что гарантирует их  высокую квалификацию и  профессионализм, и клиент может выбрать психолога согласно различным критериям. 

С 1997 года учреждено Международное общество психологического здоровья онлайн. В России в 2014 году создана Федерация психологов-консультантов онлайн.

По аналогии с «e-клиник» организованы многие отечественные сайты, предлагающие выбор психологов и психотерапевтов онлайн. Зайдя на сайт, пользователь может посмотреть уже имеющиеся ответы на вопросы, протестироваться, задать свой вопрос и узнать информацию о специалистах, которые могут помочь ему в решении его проблемы. Оплата услуг чаще всего происходит через сайт, который гарантирует возврат средств, в случае если услуга не будет оказана.

В любом случае, прежде чем пользоваться услугами сайтов и специалистов онлайн, рекомендуется собрать о них максимум информации (представленные статьи, видео, фото-материалы, документы об образовании и переподготовке, отзывы клиентов и т.п.).

 С чем обращаются?

Неврозы, тревожно-депрессивные расстройства, панические атаки, навязчивости, проблемы в отношениях, психосоматические проблемы являются наиболее частыми запросами на онлайн-психотерапию.

По отзывам получавших онлайн-психотерапию, 90% клиентов утверждают, что им это помогло. Тем не менее, обратимся к данным исследований.

 Краткий перечень исследований эффективности online психотерапии.

Супружеские проблемы (Jedlicka и Jennings, 2001), сексуальные проблемы (Зал, 2004), аддиктивное поведение (Stofle, 2002), тревога и социальная фобия (Przeworski и Newman, 2004) и расстройства пищевого поведения (Grunwald и Busse, 2003); а также групповую терапию в лечении разнообразных проблем (например, Barak & Wander-Schwartz, 2000; Colo`n, 1996; Przeworski & Newman, 2004; Sander, 1999). Б. Клейн, К. Шендлей, Д. Остин, С. Нордин Пилотажное исследование программы «Паника Онлайн» как самоуправляемой терапии Панического Расстройства, С.Дж. Линтон, Л. Фон Кнорринг, Л.Г. Ост Компьютер-базированная Когнитивно-Бихевиоральная терапия тревожных расстройств и депрессии, Меновщиков В.Ю. Эффективность консультирования и психотерапии в интернет: выбор критериев в медицинской и психологической парадигмах, 2010.

В 2018 г. Л. Луасес (Индианский университет в Блумингтоне, США) провел новый обзор и мета-анализ данных исследований эффективности онлайн-психотерапии и пришел к выводу, что онлайн-психотерапия помогает справиться с депрессией. Для этого он с коллегами проанализировал 21 исследование анлайн-психотерапии. В статье, опубликованной в Journal of Medical Internet Research приводятся результаты исследования эффективности приложений и платформ, предоставляющих онлайн-доступ к когнтивно-поведенческой психотерапии. Авторы считают, что основное преимущество онлайн-терапии в ее широкой доступности и в том, что "Люди чувствуют себя лучше, когда их кто-то направляет".

Эбигейл Сан видит еще один плюс приложений в постоянной вовлеченности пациента в процесс (в отличие от реальных сессий, которые могут быть по разным причинам отменены). Как заключили авторы исследования, онлайн-инструменты действительно помогают при депрессии в легкой форме, однако есть случаи, когда необходима офлайн-терапия в сочетании с антидепрессантами.

 Основные выводы:

1. Онлайн формат лучше подходит для психотерапии проблем, в которых психологическая составляющая (эмоции, мысли, поведение) преобладает над физиологической или телесной.
2. Если есть возможность регулярно встречаться очно в кабинете специалиста, то стоит предпочесть этот вариант. Если же такой возможности нет, вы очень мобильны или заняты, - используйте интернет-формат.

 Формы работы с психологом в сети Интернет

 Видео-формат (Skype, Viber, Messenger и пр.). Это наиболее приближенный к традиционному варианту способ работы, так как сохраняется режим, при котором слышно и видно друг друга. Однако он более требователен к качеству связи.

Голосовой формат (с помощью любых программ, позволяющих совершать звонки). Используется чаще всего, когда неустойчивый интернет (например, в дороге),  клиент не хочет показывать свою внешность или нет технической невозможности использовать камеру. Эффективность такого способа работы не уступает видеоформату, при условии, что клиент способен достаточно четко выражать свои мысли и воспринимать информацию на слух.

Переписка в чате в режиме реального времени (синхронная переписка) – осуществляется в программах мгновенного обмена текстовыми сообщениями (Skype, Viber, WhatsApp) или социальных сетях. Используется клиентами, которые не могут уединиться полностью на достаточное время (молодые мамы; люди, работающие вахтовым методом и т.д.), а также при медленном интернете. Продолжительность текстовой консультации, как правило, дольше, т.к. часть времени уходит на набор текста.

Асинхронная переписка – проводится в чате или с помощью электронных писем.

 Основные удобства онлайн-формата терапии: хорошее решение для географически удаленных пользователей, желающих попасть на прием к конкретному специалисту; для лиц с ОВЗ и ухаживающих за ними близких; для кормящих матерей; повышенно занятых офисных работников; дает возможность получать помощь в комфортной и знакомой для себя обстановке, находясь практически в любой точке мира; экономит время на дорогу и часто - средства на психотерапию, т.к. онлайн формат пока в среднем стоит дешевле, чем офлайн.

 Требования к специалисту, занимающемуся психотерапией онлайн (помимо профессионального образования, прохождения специализации и личной терапии):

- методическая и техническая подготовленность,

- профессиональная мотивация,

- коммуникативные навыки,

- гибкость и быстрота реакции на клиентский запрос,

- эмпатия и антиципация как свойства личности специалиста,

- возможность перехода от онлайн к очным консультациям

- поддержание разнообразных и продуктивных контактов с профессиональным онлайн-сообществом.

Все эти условия являются необходимыми, но не достаточными. Для того, чтобы состояться в профессии онлайн-консультанта, нужно быть готовым к встрече с неопределенностью во всем, в том числе и в критериях мастерства, условиях и правилах работы, направлениях собственного профессионального и личностного совершенствования, которые продолжают непрерывно обновляться и пересматриваться в этом новом направлении деятельности.

Одним из таких направлений усовершенствования стали исследования интуиции как профессионально важного качества  психологов-консультантов и психотерапевтов, работающих онлайн. На базе этих исследований была создана и апробирована программа тренинга, который развивает способность специалиста понимать  состояние человека, не видя и не слыша его, в отсутствие описывающих состояние текстовых сообщений, т.е. в смоделированной ситуации, отражающей трудные моменты дистанционного взаимодействия психолога и клиента.

 2. Мифы и реальность психотерапии онлайн

 Миф о мошенничестве. Именно среди российских клиентов онлайн такой миф особенно распространен. Число мошенников в киберпространстве неуклонно растет, и это сказывается на работе профессиональных консультантов. Приветствуя, изучая и развеивая миф о мошенничестве, мы приближаемся к истокам клиентского доверия: что ему способствует и что его снижает в каждом конкретном случае. Для многих начинающих онлайн-консультантов оказывается полезным коллекционировать все возможные опасения по поводу безопасности и достоверности, которые они узнают от своих клиентов, чтобы иметь в запасе подходящую аргументацию для преодоления этих сомнений.

Миф о легком и большом заработке. В представлении многих клиентов психолог зарабатывает много и практически без усилий. Экономический миф начинает развеиваться, когда становится очевидным, что именно вкладывается в стоимость приема у психолога. Супервизии, личная терапия, интервизии, мастер-классы, конференции, освоение дополнительных специализаций в различных методах - на все это тратятся доходы психолога, полученные им от клиентской практики.

Мифы о великом и малом психологе. Мифы о величии либо ничтожности специалиста взаимосвязаны между собой, поскольку базируются на убеждении о достоверности подобных оценок. Высокие ожидания и обесценивание, возвеличивание и принижение психолога могут чередоваться у одного и того же клиента и мало способствовать решению его проблем.

Миф о принципиальной не решаемости или уникальной сложности своих проблем. Цели обращения к психологу онлайн могут быть связаны не только с решением проблемы, улучшением своего состояния, но и с игрой на тему "никто не может мне помочь". Рассказ клиента о том, что он "обращался к пяти профессионалам в этой области, но они ничего не смогли сделать" - это также повод задуматься, какой глубинный запрос остался неудовлетворенным в этих встречах, а также о проблемах диагностики в интернет-общении.

Миф об исключительной эффективности одного метода или о панацее. Познакомившись на просторах интернета с впечатляющими результатами рекламируемого метода, клиент начинает верить, что именно этот метод решит все его психологические проблемы.

Миф о губительности технических сбоев в работе с онлайн-психологом. В силу нестабильности интернет-соединения или сбоя программы компании, предоставляющей связь,  контакт психолога и клиента может быть технически прерван, и не смотря на его последующее восстановление, интерпретироваться негативно, как серьезная помеха в общении. Следует изучить психологические причины бурных реакций на потерю связи психолог-клиент и включить ее в психотерапевтическую работу.

3. Перспективы развития направления онлайн-психотерапии

 Изменения технические и психологические тесно взаимосвязаны в данном процессе: улучшается качество и стабильность связи, появляются новые программные средства - совершенствуются методы работы психолога онлайн. По мере появления новых методов и направлений в консультировании и психотерапии - растут запросы к техническим возможностям интернет-коммуникации психолога и клиента.

На данный момент в число инструментов дистанционного общения, используемых практикующими психологами, входят электронная почта, службы мгновенных сообщений, чаты в реальном времени, интернет-телефония и видеоконференции. В будущем к этим инструментам вполне может добавиться система виртуальной реальности или VR-система. За счет использования подвижной графики и программ, анализирующих с помощью веб-камеры мимику человека и моделирующих ее в виртуальной реальности, станет возможным передавать текущее состояние клиента психологу, в то же время сохранить клиенту его конфиденциальность: изменения настроения происходят на смоделированном аватаре, не совпадающем с внешностью клиента. Также за счет передачи панорамных видео- и аудио-сообщений клиент может более точно отразить подробности произошедших с ним событий, а психолог - понять особенности его субъективной и объективной реальности.

Если сейчас моделирование реальности в VR-комнатах происходит в 3D формате, что позволяет в частности использовать их в лечении фобий и посттравматических расстройств, то в дальнейшем станет возможной онлайн-трансляция в данном формате не только зрительных, слуховых, но и кинестетических характеристик проживаемого опыта. Это создаст условия для более качественной обратной связи и использования большего арсенала методов, работающих с телесностью клиента, при том что его анонимность полностью сохранится.

Текстовая коммуникация по электронной почте, через чаты и службы мгновенных сообщений будет совершенствоваться в направлении использования мультимедийных средств (картинок, музыки, видео), которые оживляют общение, привносят в него эмоции, усиливающие доверительность и открытость. Все это потребует от психолога точности подбора дополнительных сенсорных средств, отвечающих запросу и текущему состоянию клиента, которое особенно трудно уловимо в текстовом формате. Совершенствуются способности к эмпатии в направлении распознавания не только эмоций, переживаемых в "здесь-и-сейчас" клиентом, но также их дальнейшей динамики с целью прогнозировать, что будет с ними "там-и-тогда", когда ответное сообщение психолога будет получено.

Использование интернет-телефонии идет по пути улучшения качества звучания и синхронизации - таким образом, что в сети интернет даже создаются музыкальные группы, репетирующие онлайн. Для коммуникации психолога и клиента откроется возможность, с одной стороны, звуковой анонимности клиента за счет анимизации, при которой голос становится неузнаваемым, а разборчивость звучания сохраняется. С другой стороны, за счет стабильности интернет-связи и очистки звучания от фоновых шумов станут более точно передаваться различные нюансы интонаций, пауз, вздохов, изменений высоты звучания, говорящие о смене состояния собеседника. Психологу это дает доступ к огромному "звуковому океану" мыслей и чувств своего клиента, в то же время повышает требования к голосовой подготовке самого специалиста: малейшие изменения своего звучания уже не спишешь на технические неполадки. Голос - мощный инструмент в работе специалиста, и в условиях сокращения каналов коммуникации до телефонного общения его действие и значение многократно увеличиваются.

Общение психолога и клиента в формате видеоконференций дает возможность индивидуальной и групповой работы в сети интернет. Использование анимизации как средства соблюдения конфиденциальности и одновременно большего, чем в текстовой и телефонной коммуникации, числа каналов передачи информации, повысит спрос на данный вид дистанционного общения. Информацию, полученную в видеоконференции, также как и тексты, можно записывать и хранить для последующего анализа. Если видеоконференции проводятся на специальной виртуальной платформе, то появляется возможность использовать широкий функционал иллюстративных средств (рисования, видео, презентаций, чата, вложенных файлов и т.п.). Сейчас наиболее часто используются рисовальные средства платформы для арттерапии, в дальнейшем при повышении качества трансляции и стабильности интернет-связи станет возможным применять фото- и видео-терапию, синхронизированный музыкальный фон для практик релаксации и работы с образами клиента.

Таким образом, по мере совершенствования технической и психологической составляющих онлайн-коммуникации психолога и клиента, она все больше приближается к условиям очного консультирования и терапии. Хотя некоторые новшества, усиливающие аспект анонимности клиента, повышают риск игрового или функционально-ролевого общения, в котором личность трансформируется за придуманной маской, но возможно именно эта маска говорит о сути выбравшего ее человека больше, чем его привычные лицо и голос. Распознать истинную сущность клиента, таящуюся за совершенными техническими перевоплощениями, установить с ней контакт и продуктивное взаимодействие - одна из важнейших задач онлайн-психолога, не только в будущем, но и в настоящем.

Мастер-класс о методах онлайн-психотерапии можно посмотреть здесь https://www.psyoffice.ru/media/39664/

 Литература:

Абросимова Ю.А. Понять без слов. Развитие интуиции психологов онлайн-консультантов: учебное пособие. - Саратов.: Издательство "Техно-Декор", 2016. - 280 с.

Меновщиков В.Ю. Эффективность консультирования и психотерапии в интернет: выбор критериев в медицинской и психологической парадигмах // Психологическое консультирование Онлайн №4. Научно-практический журнал, 2010. - С. 4-12.