История развития и актуальные проблемы психотерапии в России

Психотерапевтическая практика в России: менталитет, традиции, современность

(доклад на Конгрессе Немецко-Русского Общества Психотерапевтов,г.Нюрнберг, 2013)

Третьяк Л.Л.

Исторически в России , как и в других странах, функции психотерапии были растворены в практике других профессий и социальных институтов (медицины, образования, религии). Традиционный уклад предполагал строго ритуализированные формы оказания душевной помощи, в частности, во время исповеди и церковных таинств, а также параллельно сосуществовавшие формы традиционной магии (знахарства, целительства) активно использовавшей механизмы архаического мышления.

Несмотря на прямую противоположность декларируемых целей, отмечалась тенденция к слиянию и смешению практики церковных ритуалов и пережитков языческих культов. Практика исповеди, существовавшая в православии, помимо собственно религиозной функции, несла в себе элементы психотерапевтического консультирования. Христианские мыслители и святые отцы (Сергий Радонежский), синтезируя догматы церкви и античную философию, выработали собственную психологию, по сути близкую к современному экзистенциализму. Мировоззрение опиралось на догматы, незыблемые и неопровержимые с точки зрения тогдашней системы ценностей и познания. Христианская философия длительное время была идеологической основой для практики душевной помощи вплоть до начала 20 века.

Иницирующим влиянием на становление психотерапевтической практики в России стало формирование новой научной дисциплины - психиатрии. В этом процессе несомненно влияние Эмиля Крепелина, в период с 1886 по 1891 преподававшего в Дерптском университете в Эстляндии, входившей тогда в состав Российской империи. Под влиянием идей немецкой (Вундт, Крепелин, Крафт-Эббинг) и французской(Маньян) школы психиатрии сформировалась московская школа психиатрии, основоположником которой стал С.С.Корсаков. Он заложил основы развития стационарной психотерапевтической помощи пациентам психиатрических больниц. Проповедуя нестеснение и гуманизацию психиатрии, Корсаков практиковал совместное проживание в клинике, практически не вел кабинетных приемов, на практике воплощая «материнский» подход к пациентам. Им были заложены основы реабилитации психически больных-трудотерапия (вовлечение в деятельность), арт-терапия(система морального влияния), и терапия средой(общением). Этические и деонтологические принципы российской «большой» психиатрии во многом были заложены представителями этой школы и определяют принципы стационарной психотерапевтической помощи пациентам, страдающих психозами до сих пор. Представители этой школы оказали большое влияние на развитие стационарной практики(Осипов В.П.,Рыбаков Ф.Е.,Консторум И.Е.)

Следующим крупным влиянием стало формирование Санкт-Петербургской, (а впоследствии ленинградской школы) психиатрии, основоположником которой стал В.М.Бехтерев. Сам Бехтерев находился под влиянием идей Шарко и школы Сальпетриер, активно практиковал неврологию и психиатрию. В отличие от московской школы психиатрии, ограничивавшейся преимущественно стационарной психосоциальной помощью, Бехтерев сформировал традиции амбулаторной, внебольничной психотерапии, практикуя преимущественно приемы суггестивной, рациональной и поведенческой психотерапии. Бехтерев ратовал за широкое распространение психотерапевтических подходов среди населения. Он также первым в России стал практиковать групповые занятия для больных алкоголизмом, сочетая cуггестивную, поведенческую (условно-рефлекторную) и рациональную психотерапию. Основанный им Психоневрологический институт стал основным методическим центром развития медицинской психотерапии и клинической психологии, и остается таковым до сих пор.

Третьим мощным влиянием было влияние психоаналитической школы Зигмунда Фрейда. Важно отметить, что развитие этих школ шло параллельными путями. Бехтерев, в годы советской власти широко критиковавший его идеи, тем не менее, поддерживал формирование психоаналитического сообщества, призывал исследовать феномен бессознательного и признавал его роль и значение в организации психической деятельности. У основателя психоанализа и российской психотерапевтической школы были даже общие пациенты (широко известный случай «Человека-Волка» Панкеева).

Четвертое влияние было связано с именем И.П.Павлова и разрабатываемой им теории условных рефлексов, что определило рациональную, патофизиологически обусловленную направленность отечественной психотерапевтической школы, ставшей своеобразным «когнитивным фильтром» и одновременно «вектором вкуса» научно-обоснованной психотерапии и неврозологии в России в последующие годы. В Российской империи развитие психотерапевтической практики и научной психологии встречало сопротивление со стороны ортодоксально настроенных исследователей и общественной цензуры. В России начала 20 века странным образом уживались спиритизм,марксизм, фрейдовская теория либидо с одной стороны, и «самодержавие, православие, народность» с другой. Но начало психотерапии как науке, было положено - изучение научных основ воздействия психики одного человека на психику другого имело прочное теоретико-методологическое обоснование в форме бихевиоризма и фрейдизма.

Развитие психотерапии в советский период

Первая мировая война и большой социальный эксперимент по строительству коммунизма, начатый в России в 1917 году ознаменовал окончательный распад «старой» Европы и патриархального уклада. Эти события во многом были обусловлены кризисом религиозной философии и расцветом новой социальной философии, основоположником которой можно считать Ф.Ницше. В ранний советский период психоанализ, как и прочие социальные инновации, приветствовался правительством большевиков. В 1922 году было создано Русское психоаналитическое общество, председателем которого стал И.Д.Ермаков, а секретарем- А.Р.Лурия, членами общества этого общества также являлись Л.С.Выготский, С.Шпильрейн, Ю.В.Каннабих и другие видные специалисты в области психологии. В 1923 году была открыта первая психоаналитическая поликлиника. Помимо клинических аспектов применения психоанализа, в обществе широко обсуждались культурологические - психоанализ творчества, религии, патографические исследования. Но увы, «двум религиям в одной стране было тесно»- начавшись под знаменами освобождения научной мысли, большевизм привел к усилению идеологизированного и догматического псевдонаучного мышления. В конце двадцатых годов 20 века на волне борьбы с троцкизмом были выкорчеваны отечественные школы генетики, евгеники и отечественного психоанализа. Индивидуальная психология оказалась в опале, ее представители оказались отрезанными от мировой мысли. Идеологически верными признавались суггестивная и рациональная психотерапия (потому что не «лезли в глубину» и не подрывали идеологических основ) и бихевиоризм павловской школы (потому что идеологически совпадал с марксистско-ленинской философией). Отдельные представители индивидуальной психологии, практики раскрывающей психотерапии и отечественной психоаналитической школы либо были вынуждены приспосабливаться к новым условиям, скрывая связь с психоанализом (как например Лурия и Выготский), либо мимикрировать (как Мясищев), либо работать за рубежом (как Зейгарник), либо вовсе были «тихо» устранены - как Бехтерев. Образ И.П. Павлова был сведен к выхолощенному лику благообразного пророка новой марксистско-ленинской религии, воссоздаваемой по свежим следам православной культуры А.В.Луначарским. Ключевые элементы этого лубочного образа - непогрешимость, аскетизм, преданность делу и человеколюбие сближали его с образом «дедушки Ильича», «летнего варианта Деда Мороза» эпохи развитого социализма. Ереси в науке и практике сурово наказывались павловскими сессиями академии наук и лишением свободы без права переписки с полной конфискацией имущества и гражданских прав. Со свойственным подросткам максимализмом новая власть устраняла все «идеологически неверное и вредное». Такое положение сохранялось до середины 60 годов прошлого века, а отдельные элементы маркистского догматизма в научной психологии и психиатрии сохранялись вплоть до начала 90-х годов. Тем не менее, в этих невероятно трудных условиях представителям отечественной психологии удалось сформировать три ведущих психотерапевтических школы - в Харькове, тогда столице Советской Украины, в Москве (под влиянием харьковской школы), и в Ленинграде. Харьковская школа психотерапии продолжала развивать традиции суггестивной психотерапии, способствовала распространению психотерапии в соматической клинике. Ее видными представителями стали К.И.Платонов и И.З.Вельвовский. В 1962 году в Харькове была создана первая в СССР кафедра психотерапии.

Ленинградская школа сочетала традиции В.М.Бехтерева и развитой его сподвижниками (Лазурский А.Ф., Мясищев В.Н.) психологии отношений. Синтезируя и развивая идеи павловской школы, ряд его последователей создали собственные методы психотерапии. Так Б.Н. Бирман в 30-е годы 20 века создал аналитически-диалектическую психотерапию, по сути психосоциальный и поведенческий метод, напоминавший более поздний подход А.Бандуры. К.И.Платонов комбинировал рациональную и суггестивную психотерапию, разработав оригинальные подходы к лечению неврозов. Продолжателями традиций павловской и бехтеревской школы стали И.Е.Вольперт, А.М.Свядощ, М.С.Лебединский, П.И.Буль.

В 1930-1940-е гг. в Ленинграде была разработана патогенетическая психотерапия, теоретическую основу которой составила психология отношений В. Н. Мясищева (1893-1973). Ученик В. М. Бехтерева, A. Ф. Лазурского, М. Я. Басова, В. Н. Мясищев развил теоретические представления о взаимоотношениях личности и среды своих учителей и развил концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций. По сути, патогенетическая психотерапия в России представляла собой вариант сильно идеологически замаскированной психодинамической психотерапии. Единственным способом познакомить практиков с идеями Фрейда и его последователей (А.Адлера, К.Г.Юнга, Г.С. Салливана) было перемешивание этих идей с критикой в их адрес, дополнение идеологически выдержанными цитатами Маркса и Ленина. На формирование этой концепции оказали идеи гештальт-психологии К.Левина и его концепций ситуационных конфликтов.

Теоретические положения В. Н. Мясищева были развиты его соратниками, учениками и последователями: А.Е.Личко, Е. С. Авербухом, Е. К. Яковлевой, Т. Я. Хвиливицким, Р. А. Зачепицким, А. Я. Страумитом, Б.Д. Карвасарским, В.А.Ташлыковым. Было сформулировано понятие невротического конфликта, развито положение А.Р.Лурии о внутренней картине болезни и механизмах психологической защиты, основы психодинамической концепции патогенеза неврозов.

В практике отечественной психотерапии очередной скачок в ее развитии совпал с периодом перестройки. В 70-80 годах последовательно были созданы курсы и кафедры психотерапии при медицинских ВУЗах - вначале в Харькове, затем в Ленинграде и Москве.

31 мая 1985 по инициативе Б.Д.Карвасарского в СССР была учреждена специальность «врач-психотерапевт». В области преподавания психотерапии наметилось смещение интереса специалистов от суггестивной психотерапии (представляемой школой В.Е.Рожнова) к личностно-ориентированной психотерапии (представляемой школой Б.Д. Карвасарского). Специалисты получили доступ к достижениям мировой психотерапии - в 70-х годах из уст представителей Ленинградской школы, тесно сотрудничавших с польскими и чехословацкими (Ледер С., Кратохвил С.) специалистами. В практику психотерапевтов в рамках интегративного подхода внедрялись идеи гештальт-терапии (Федоров А.П., Александров А.А.), когнитивной психотерапии (Федоров А.П., Кулаков С.А.), семейной психотерапии и психодрамы (Эйдемиллер Э.Г.).Разработанный ими советский вариант групповой психотерапии(интегративная личностно-ориентированная) базировался на теории отношений Мясищева и интеграции техник рациональной психотерапии, психодрамы и гештальт-терапии.

Отечественная психология воплощала идеи культурно-исторической концепции психологии Л.С.Выготского и А.Р.Лурии, продолжившей переосмысление психоанализа в культурно-средовом контексте. Исследователи опирались на широкое поле наблюдений-от антропологических полевых исследований, до исследований в области нейрописхологии. Данные изучения механизмов работы сознания, мышления и речи, разработанные в школе Выготского, Лурии и их последователей органично интегрировались в более поздние теории, стало современной научной основой для развития когнитивно-поведенческой психотерапии (Д.Мейхенбаум). Московская психологическая школа также находилась под влиянием концепций психологии деятельности, в частности идей Б.Ф.Зейгарник, развивавших идеи своих учителей- К.Левина и Л.С.Выготского. Названный ее именем эффект незавершенного действия стал одной из идеологических основ теории гештальт-терапии. Ею была основана и разработана методология школы отечественной экспериментальной патопсихологии. Благодаря интересу к экспериментам в рамках Московской психологической школы сформировалась методология отечественного психологического тренинга. На основе синтеза идей рациональной и поведенческой психотерапии В.Е.Рожновым была создана модель эмоционально-стрессовой психотерапии.

Психотерапия постсоветского времени

Бытовое советское общественное сознание, будучи идеалистическим, религиозно-мистическим, по сути, в конце 80 годов прошлого века на волне кризиса коммунистической идеологии столкнулось с бумом интереса к оккультному и мистическому. Снятие идеологического ценза позволило многократно проэксплуатировать этот интерес многочисленным и по своему талантливым «психотерапевтам»- начиная от врача Кашпировского, практиковавшего массовую суггестию до псевдонаучного «целителя» Грабового.

Тем не менее, в конце 80-начале 90-х Советский Союз пережил бум интереса к западной психотерапии. Страну посетили с обучающими семинарами отцы-основатели методов и направлений психотерапии (К.Роджерс, К.Витакер, Б.Эриксон, Р.Бендлер, З.Морено, Н.Пезешкиан, Ф.Фарелли). Были созданы частные организации по обучению отдельным методам психотерапии – Национальная Федерация психоанализа, Восточно-Европейский институт психоанализа, Московский и Санкт-Петербургский центры гештальта. Возникло множество обучающих центров, в которых происходило экспресс-обучение эриксоновскому гипнозу, голотропному дыханию или нейро-лингвистическому программированию. Большим спросом стали пользоваться тренинги личностного роста,на какое время серьезно потеснившие практику личностно-ориентированной психотерапии. Эффектность исполнения техники, драматизация и обилие переживаний в сознании «новообращенных» специалистов по значимости намного превосходили требования к оценке эффективности.

Ведущим центром психотерапии в СССР в конце 80-начале 90-х стал г. Ленинград (Санкт-Петербург), где впервые стали проводиться сертификационные циклы по психотерапии, слушателями которых были врачи-терапевты. В Ленинграде, Москве, Харькове, Симферополе состоялись первые выпуски врачей-психотерапевтов факультетов усовершенствования при медицинских институтах, из числа этих выпускников созданы первые региональные профессиональные ассоциации психотерапевтов. В г. Санкт-Петербурге был организован Федеральный научно-методический центр по психотерапии.

Во- первых, это проблемы идентификации психотерапевтов. Кто такой психотерапевт? Это врач-психиатр, получивший дополнительную подготовку, или психолог, прошедший переподготовку? Или социальный работник? Кто, и на основании, каких конкретных критериев, на государственном уровне будет осуществлять оценку квалификации специалиста в области психотерапии и консультирования? Кто будет осуществлять процедуру сертификации и лицензирования специалистов? Кто будет экспертом в области субспециальностей психотерапии (в форме модальностей - бихевиоральной, суггестивной, психодинамической, гуманистической) либо субспециальностей - когнитивный психотерапевт, психоаналитик, гештальт-терапевт и.т.д. Будут ли это осуществлять профессиональные ассоциации специалистов либо чиновники Минздрава или Минобразования, не имеющие отношения к психотерапии? В Российской Федерации сохраняется неопределенность, хотя на формальном уровне ответ есть - только врачебная специальность и только на базе психиатрического образования может называться психотерапией. Может ли чиновник с медицинским или педагогическим образованием компетентно представлять интересы психотерапевтов-практиков? Даже если речь идет о специализированном психиатрическом либо психологическом образовании? Фактически в Российской Федерации процедура лицензирования психотерапии громоздка и зачастую бессмысленно бюрократизирована. В отличие от практики так называемого «народного целительства», или помогающей практики консультирования, где возможность легализации частной практики намного проще осуществима, и встречает значительно меньше регламентации и административных барьеров.
Во-вторых - собственно обучение специалистов. Какое образование адекватно отвечает задачам психотерапевтической практики, находящейся на стыке областей знания-медицины, философии, психологии, социологии? Какова длительность данного обучения, обязательные и дополнительные разделы? Критерии оценки квалификации? Требования квалификационных процедур? Какие методы могут применяться самостоятельно, а какие можно считать дополнительными? Какова роль негосударственных образовательных учреждений?
В третьих- важно решить, кто осуществляет контроль деятельности психотерапевтов? Этические комиссии профессиональных ассоциаций, либо государственные органы Минздрава или Минобразования? Какова процедура профессионального взыскания? Кто защищает интересы клиентов? Кто защищает интересы психотерапевтов? Какова процедура аккредитации учреждений, осуществляющих подготовку специалистов? В ситуации роста правовой культуры и сохраняющемся правовом нигилизме и уровне коррупции в судебной сфере, отсутствие регламентации становится потенциально опасным для специалистов, даже больше, чем для клиентов. Ответы на эти вопросы в плоскости де-юре есть. Но, увы, они громоздкие и не работающие, уводящие практику психотерапевта в сферу теневой экономики, не учитывающие специфики данной услуги.
Четвертая и самая сложная проблема - стандартизация психотерапевтической помощи.
Увеличение доступности психотерапии в условиях разрушенной экономики стран постсоветского пространства вероятно возможно двумя путями -
развитием частной практики с минимальной регламентацией (как предложено в австрийской модели);
либо включением в систему страховой медицины (как в немецкой либо англосаксонской модели).
Первая модель в утилитарном исполнении может привести к разгулу анархии, с постепенным снижением популярности услуги, наблюдаемому и сейчас обилию этических нарушений и снижением профессионального уровня специалистов в области психотерапии и консультирования.
Риск второй модели - бюрократизация и деиндивидуализации психотерапии, что наиболее очевидно проявляет себя в англо-саксонских странах.

Стандартизация психотерапии, проходящая под громкими лозунгами evidence based medicine (доказательной, построенной на фактах медицины) рискует привести к нивелировке элемента творчества, автоматизации процесса, что, к сожалению уже произошло в психиатрии под влиянием фармакологического лобби, где уровень скрытой коррупции уже угрожает дальнейшему развитию науки. Когнитивно-поведенческие методы, наиболее доказательные с точки зрения картезианской науки, интуитивно понятные представителям страховых компаний постепенно вытесняют другие методы глубинной психотерапии?

Реальная практика показывает, что политика в области регламентации деятельности специалистов децентрализована, осуществляется хаотично и связана с позицией ключевых специалистов региона. Хорошо, если этим процессом занимаются те ,кто минимально знаком с содержательной стороной психотерапевтической практики.

И при этом- в одном регионе психотерапия-это только психоанализ, в другом - это суггестивная психотерапия, в третьем - это только трансактный анализ или позитивная психотерапия. А где- то психотерапевтами себя называют практики ритуальной магии или «пути толтеков Мценского уезда» или самозваные знатоки нейролингвистического программирования.