Прошлая моя статья вышла несколько “суховатой”, в чем меня справедливо упрекнули на нескольких площадках, поэтому я решил написать другую, более наполненную живыми примерами и понятными объяснениями. Поговорить сегодня я предлагаю о психическом здоровье в целом — что это такое, в чем проявляется, где грань между ним и… не совсем здоровыми состояниями и т.п.
ПРЕДСТАВЬТЕ, ЧТО ТУТ — КАРТИНКА ДЛЯ ПРИВЛЕЧЕНИЯ ВНИМАНИЯ
Кратко: В статье рассматривается вопрос психического здоровья на примере модели, предложенной Нэнси Мак-Вильямс (“16 элементов психического здоровья”). По каждому элементу я постараюсь дать примеры — как выглядит “сломанная” в этом аспекте психика, что было сделано, чтобы её “починить” (в данном конкретном случае), какие ошибки были допущены, что ещё можно было бы сделать и т.д.
К сожалению, стремление к упрощению материала с моей стороны значительно снизило точность и объективность формулировок, предупреждаю сразу.
В качестве примеров я возьму, в первую очередь, свои личные проблемы (я достаточно опытный психиатрический пациент) просто потому, что это снимает кучу этических вопросов относительно правомерности раскрытия чужих историй, а там, где это невозможно — проблемы тех людей, с которыми мне довелось контактировать при тех или иных обстоятельствах, разумеется на условиях полной анонимности и удаления / изменения любых подробностей, которые могли бы привести к деанону.
DISCLAIMER: я — клинический психолог, а не врач (психолог не является врачом, в отличии от психиатра, если кто не в курсе, даже клинический). У меня нет лицензии на медицинскую деятельность. Это значит, что все упоминания диагнозов, препаратов, методов лечения и прочих медицинских аспектов приведены просто для ознакомления: они не являются ни рекомендациями, ни назначениями. Любые решения относительно начала, изменения или прекращения лечения нужно принимать совместно с соответствующим врачом. Статья ни в коем случае не должна восприниматься как пособие по лечению или самолечению.
О границе нормы и патологии
Психиатрам и специалистам смежных специальностей очень часто задают вопросы вида “А кто определяет, что нормально, а что нет?”, “А зачем вы пытаетесь всех подогнать под конформное большинство?”, “А если это не я болен, а просто мозгоправ слишком туп, чтобы меня понять?” и т, п.
Не ставя себе целью дать детальный ответ на каждый из них, скажу, что действительно грань между нормой и патологией не такая чёткая, как хотелось бы, что проблема субъективизма в оценке пациентов в психиатрии действительно существует, что система несовершенна (взять только один раздел F21 из МКБ-10).
Но это не означает, что всё совсем плохо. На практике есть две толстые книжки — МКБ (международная классификация болезней) десятой версии и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) пятой версии. В этих книжках перечислены известные на сегодня психические заболевания и критерии их определения (для диагностирования заболевания X пациент должен набрать N совпадений с приведенными критериями).
Точность такой диагностики сильно зависит от исполнителя, но я хочу вынести этот вопрос за рамки статьи и поговорить о другой проблеме МКБ и DSM: огромное количество случаев, когда человеку явно плохо, и у него определённо “что-то не то с психикой” не укладываются ни в один диагноз. Или укладывается в несколько сразу.
Например, лично мне ставили: тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, шизотипическое расстройство, шизофрению, депрессивный эпизод (от умеренного до тяжелого) и даже подозревали диссоциативное расстройство идентичности. Для тех, кто совсем не знаком с психиатрией, поясню: это совершенно и абсолютно разные заболевания, которые ну-очень-отличны друг от друга по этиологии / патогенезу, прогнозу, лечению и т.д.
С другой стороны, одна девушка, назовём её П., явно проявляет признаки того, что с ней что-то не так (необоснованные страхи, неспособность работать, перепады настроения, хроническая слабость, квазипсихотические явления и т.д.) не имеет диагноза — ни психиатрического, ни “соматического”. Т.е. её состояние явно не позволяет ей жить полноценной жизнью, но ни по одному диагнозу (по мнению врачей) она не набирает достаточное количество совпадений, чтобы его можно было поставить.
И эту ситуацию, при которой фактически больным людям говорят: “ты здоров, ты просто ленивый / неправильный / недостаточно хочешь”, на мой взгляд, без преувеличения можно назвать трагедией.
Не меньшей трагедией является и выставление какого-нибудь диагноза “лишь бы был, надо же что-то поставить”, сопровождающееся фактическим отсутствием нормального лечения. Другая девушка, назовём её А., в таких обстоятельствах вышла из окна. Просто потому, что не получила нормальной помощи (при формально поставленном диагнозе).
К чему я это всё? К тому, что система диагностики, основанная на МКБ / DSM (вторая мне нравится больше) — несовершенна. Реальных альтернатив им на сегодняшний день нет*, но есть модель “16 элементов психического здоровья”, предложенная Нэнси Мак-Вильямс.
*Точнее, есть психоаналитический диагностический мануал, но он не имеет статуса официального руководства.
Эта модель не столь специфична (она не позволит определить, что именно не так с человеком и назначить ему специфическое лечение), но зато она обладает гораздо большей чувствительностью: многие испытывающие проблемы люди, формально здоровые по МКБ или DSM, успешно “отлавливаются” на одном из критериев Мак-Вильямс.
Рассмотрим же их. Я постараюсь дать некоторую расширенную трактовку и контекст, исходя из личного опыта и знаний, т.е. класс достоверности D (а то и ниже, «частное мнение эксперта» / “описание отдельных случаев”, не более).
Основные критерии
1. Способность любить
Имеется ввиду любовь к другому человеку. Именно любовь, а не влюбленность — принятие человека таким, какой он есть: без идеализации и обесценивания, способность отдавать, не жертвуя при этом собой, доверять, но сохранять свои границы. Речь здесь не обязательно о половой любви, это может быть любовь к детям, родителям, сиблингам и т.п.
Пример сломанности (мой): после “развода” я не был способен доверять партнеру. Я всегда ожидал измены (есть у меня пунктик на этот счёт), рассматривая свои контакты как временные. Постоянно донимал партнёров подозрениями, не открывался и не переносил открытости. Нарушал границы, указывая, что делать, а что нет.
К неполовым формам любви я не был способен: я либо дистанцировался от людей (в большинстве случаев), либо переходил в режим жертвенности и самоуничижения (к родителям, например, любви не испытывал, но испытывал страх).
Как удалось, и удалось ли починить: совмещением романтических отношений и терапии. Да, знаю, так нельзя делать, но что было — то было. Поскольку моя девушка (stanimira) неплохо так разбирается в терапии, мы решили попробовать.
Первые несколько месяцев это были практически ежедневные терапевтические сеансы. Потом добавили психоделическую терапию (чтобы не триггернуть лишние службы, будем считать, что использовалось холотропное дыхание).
В результате базовый страх предательства несколько снизился, и я смог довериться другому человеку. Это привело к тому, что я перестал выносить ей мозг своими подозрениями, смог получать больше эмоциональной отдачи от этих отношений, и, хочется верить, сам стал более комфортным партнёром.
Какие ошибки были допущены: совмещение личных и терапевтических отношений. Мы избежали этого в самом начале (я не был её пациентом), но наступили на эти грабли позже. В какой-то момент мы оба поняли, что терапия слишком загрязнена личным, и прекратили это. Но достаточно большое количество эмоциональной боли в связи с таким смешением я получил. Думаю, и она тоже.
Как было бы более правильно поступить: Сначала пройти терапию, потом вступать в отношения. Или не вступать. Или хотя бы сделать так, чтобы партнёр и терапевт были разными людьми.
Общие рекомендации: фарма обычно неэффективна (здесь и далее я выражаю исключительно своё личное мнение, конкретные решения о целесообразности или нецелесообразности фармакологического лечения пациент принимает совместно с врачом, только так, и никак иначе). Краткосрочная терапия — тоже. Это одна из немногих проблем (вангую в комментах отрицателей того, что это вообще проблема), при которых долгосрочная терапия действительно оправдана.
2. Способность играть
Здесь речь об “игре” в самом широком понимании — творчестве, креативности (что бы это слово ни означало), способности нестандартно действовать, выходить за рамки ригидных сценариев, способность дурачиться и т.п.
Пример сломанности (не мой): мужчина, специалист по логистике в крупной компании, достаточно продуктивный (по отзывам коллег). Неплох в решении нестандартных задач в работе, но совершенно не способный к спонтанности в социальных ситуациях. Одиночка, испытывающий депривацию общения (т.е. ему это самое одиночество не в кайф). Полностью отсутствуют близкие отношения в том смысле, который в это выражение вкладывает большинство людей. На этом фоне — огромная тревожность, которая (сюрприз!) приводит к снижению производительности на работе: он не настолько эффективен, насколько мог бы быть.
Как удалось, и удалось ли починить: пока никак. Человек получает психо- и фармакотерапию, пришел к осознанию этой проблемы как проблемы. На этом на текущий момент — всё.
Как было бы более правильно поступить: обратиться за помощью раньше, намного раньше.
Какие ошибки были допущены: в терапии эта проблема долгое время не прорабатывалась (ошибка со стороны терапевта). Было упущено много времени.
Общие рекомендации: эффективность фармы умеренная — если проблема, например, в астении, то правильные таблетки, улучшив общий тонус человека, могут помочь реализации этого самого игрового поведения.
Но таблетки тут вторичны, как правило. В терапии — создание безопасной обстановки, в которой человек решился бы на эксперименты с поведением. Формирование некоторых начальных навыков путём демонстрации личного примера. К сожалению, на это тоже может уходить много времени.
3. Способность работать
Тут речь не только (и не столько) о том, чтобы уныло торчать в офисе с девяти до шести. Это больше про способность создавать некий продукт, который имеет ценность не только для создателя, но и [пусть даже и ограниченной группы] других людей. Это про Дело (с Большой Буквы) или про способность найти какой-то смысл в том деле (с маленькой буквы), которым человек занимается.
Пример сломанности (мой): в психушку я попал именно потому, что не мог работать. Тут было две проблемы: во-первых, астения и нарушения мышления действительно мешали мне сколько-нибудь эффективно заниматься целенаправленной деятельностью, а, во-вторых, существовала стойкая (на уровне бреда) уверенность в том, что я работать не могу принципиально. Не могу потому, что не могу. Пробовать я не был готов, поскольку эта идея настолько сильно сидела в моей голове, что при попытке заставить меня таки взять и попробовать я начинал резать себя или биться головой о стену, или ещё какую истерику закатывать. Причем совершенно не для того, чтобы отстали, а просто было настолько хреново, что хотелось переключиться с боли эмоциональной на боль физическую — её проще вытерпеть.
Как удалось, и удалось ли починить: во-первых, терапия и “холотропное дыхание” радикально “переформатировали” мне голову. Я поверил в то, что если я попробую, я не умру. Во-вторых, правильно подобранные антидепрессанты дали сил вообще вставать с кровати и что-то делать. В третьих, правильно подобранный нейролептик убрал множественные перебивающие друг друга и заполняющие голову флудом внутренние диалоги (у меня они не были голосами, а ощущались как собственные мысли, только принадлежащие разным “Я”).
Как было бы более правильно поступить: не доводить до такого состояния, обратиться к специалистам лет на 15 раньше (в подростковом возрасте). Следовало бы не доверять слепо “врачам” (про этих говорить без кавычек не могу, при всём уважении к настоящим специалистам).
Какие ошибки были допущены: слишком долго и упорно цеплялся за ИТ, отрицая тот факт, что реализовать себя можно ещё много где. Сейчас понимаю, что в ИТ я не столько “не могу”, сколько именно “не хочу”.
Общие рекомендации: фарма эффективна. По крайней мере, на первых этапах, когда нужно перебороть астению, убрать нарушения мышления или восстановить сон. Ну, и многие другие проблемы, мешающие работать, она отлично убирает. Но её возможности не бесконечны: она отлично справляется с тем, чтобы добавить сил или снять какие-то ограничения, но если проблема в том, что человека “не торкает” то, чем он занимается, и при этом он не находит отдушину на стороне, то тут, скорее всего, придётся разбирать уже психологические заморочки.
Дополнительные критерии
Бывает так, что человек способен любить, играть и работать, но с ним всё равно что-то не так. И под критерии МКБ / DSM он может при этом не попадать. Например, мужчина, назовём его B., имеет хорошо оплачиваемую работу, состоит в о романтических отношениях, реализует себя в творчестве (в сфере машинного обучения), но при этом у него огромные проблемы с взаимодействием с людьми: он слишком сильно подстраивается под них, растворяется в чужих ожиданиях, подчиняет им свою жизнь.
Для того, чтобы покрыть подобные случаи, и были разработаны нижеследующие дополнительные критерии.
4. Способность формировать безопасную привязанность
Речь здесь идёт о том, чтобы, с одной стороны, быть способным привязаться к другому человеку (некий уровень привязанности — основа близких отношений), а, с другой, чтобы эти привязанности не стали проблемой. Иногда бывает так, что привязанность есть, но субъект испытывает по поводу неё постоянную тревогу (“не бросит ли он/она меня?”). Или с лёгкостью отказывается от привязанности, но остаётся с огромными зияющими ранами внутри (“я откажусь от тебя, пусть мне будет хуже”). Или испытывает вместе с привязанностью — гнев, обиду и проявляет агрессивное поведение (“Только не бросай меня, несмотря на то, что я ненавижу тебя”).
Пример сломанности (не мой): девушка, назовём её C., постоянно провоцирует своего партнёра на расставание. Она устраивает ему скандалы, она делает так, чтобы он узнавал о её изменах, она, кажется, делает всё, чтобы у него однажды лопнуло терпение. Но при этом любые попытки закончить отношения с его стороны приводят к мощным суицидальным импульсам, которыми она умело (хотя и бессознательно) манипулирует.
Как удалось, и удалось ли починить: на текущий момент полностью починить не удалось, несмотря на то, что с ней работало достаточно много специалистов разных направлений, применялась психо- и фармакотерапия.
Текущий уровень прогресса — она осознала токсичность отношений с данным партнером (он тоже не соответствует нашим шестнадцати критериям) и смогла завершить их. Это сильно стабилизировало её состояние (а ещё нормотимики и нейролептики, да), но я лично не берусь делать прогнозы относительно того, какими будут её следующие отношения. Она активно работает над повышением собственной осознанности и конструктивности, но… Сложно тут всё, в общем.
Какие ошибки были допущены: в начале лечения была использована неподходящая фармакологическая схема, которая существенно ухудшила состояние девушки. Со стороны некоторых специалистов было допущено использование деструктивных ярлыков: “Ты плохая, ты просто недостаточно стараешься”, ей долгое время не помогали понять, что с ней происходит, и почему это происходит.
Как было бы более правильно поступить: не использовать уничижительные / деструктивные ярлыки, это раз. У меня есть некоторые вопросы к её психиатрам по фармакологической схеме, но они врачи — им виднее. С точки зрения психотерапии, мне кажется, имело бы смысл больше внимания уделять уровню осознанности, а не концентрировать всё внимание на чисто поведенческих изменениях.
Общие рекомендации: тип привязанности, который использует человек, формируется в его детстве и практически полностью определяется ранним опытом. Фарма малоэффективна (разве что позволяет немного приглушить тревогу или импульсивность, но меняется от этого, в лучшем случае, наблюдаемое поведение, суть отношения остаётся той же).
Психотерапия тоже эффективна весьма условно. Долгая, сложная и дорогая работа со специалистом может не увенчаться успехом, даже если он делает всё правильно: просто потому, что шаблон формирования привязанности может сидеть в психике слишком глубоко. Иногда эффективными могут быть близкие отношения с психически более стабильным и здоровым человеком (субъект интроецирует его способ формирования привязанностей), но, по словам той же Мак-Вильямс, на это нужно не менее пяти лет, да и гарантии никакой нет.
5. Автономность / Чувство состоятельности
Здесь речь идет о понимании человеком того факта, что он может и должен управлять своей жизнью, о способности отстаивать себя, следовать за своими (а не только навязанными извне) желаниями (там, где это уместно, разумеется).
Пример сломанности (мой): я очень долго не верил в то, что я могу заниматься чем-то “серьёзным” (тем, что мне субъективно таковым кажется). Я прекрасно справлялся с учебными заданиями в университете и на курсах, я чувствовал себя там спокойно и уверенно, но как только приходило время выполнять те же самые задания в реальной жизни — меня охватывала тревога и я начинал косячить. Мне не удавалось принимать самостоятельные решения, я вынужден был на кого-то опираться. Со временем это удалось гиперкомпенсировать, но эта гиперкомпенсация привела меня к ситуации полного эмоционального выгорания и необходимости долго, сложно и очень дорого восстанавливаться.
“Ты не можешь делать это! Это (бизнес, настройка цисок, вождение автомобиля и куча других вещей) — для больших дядек, не лезь туда, щенок!” — говорил мне мой Внутренний Родитель большую часть моей жизни. И я не лез в эти области. Хуже того, по убеждению, которое я осознал уже позднее, в процессе психотерапии, “быть счастливым” — тоже входит в этот список запретов.
Как удалось, и удалось ли починить: антидепрессанты со стимулирующим эффектом (корректно подобранные) и удачный нейролептик создали базу для возможности проведения поведенческой терапии. Перед этим было (и оно имеет непосредственное отношение к этому пункту тоже) переформатирование мозга, о котором шла речь выше.
Обретя некий минимальный уровень уверенности в том, что “я могу” и “мне можно” (благодаря таблеткам), я стал пробовать что-то делать в рамках поведенческой терапии, за каждую попытку я получал вознаграждение (препараты обеспечивали относительно корректную работу системы вознаграждений в моём мозге) в виде огромного “кайфа первого опыта”: я преодолевал внутренние запреты один за одним, и это было очень здорово.
Не скажу, что теперь я соответствую рассматриваемому критерию, но прогресс очевиден — некоторые виды деятельности, к которым я бы раньше даже не подошел (включая мою нынешнюю профессиональную деятельность) теперь мне доступны.
Какие ошибки были допущены: в первую очередь, ошибки воспитания :) Кроме того, я слишком поздно обратился за помощью, да и помощь эта на первых порах оказывалась неправильно: психиатр рассказывал мне о том, какой он крутой, и насколько он лучше меня, что никак не мотивировало, скорее, наоборот.
Как было бы более правильно поступить: сразу выписать мне корректные препараты, а не “овощить” полгода в психушке на бесполезных устаревших схемах.
Общие рекомендации: я не верю, что здесь можно обойтись чем-то одним — фармой или терапией, в сколько-нибудь сложных случаях требуется сочетание. Фарма — это основа, если там будут допущены существенные ошибки, терапия не поможет. С другой стороны, без терапии очень сложно перевести те изменения эмоционального фона и способа мышления, которые даёт фарма, в конструктивные формы.
6. Постоянство ощущения себя и объектов, интеграция идентичности
Здесь, в основном, имеется ввиду способность воспринимать сразу несколько сторон себя или объекта, даже если эти стороны являются противоположными (“положительными” и “отрицательными”) характеристиками. Способность сказать о человеке, что он, конечно, гад, но вот то и это — делает правильно. Или что он хороший и вообще пример всем во всём, но вот здесь конкретно — основательно неправ.
Второй аспект — это понимание того, что “я вчера”, “я сегодня” и “я завтра” — это один и тот же субъект (до некоторой степени).
Пример сломанности (мой): тут можно сказать о классическом “тесте Кернберга”, который заключается в том, что специалист просит пациента описать себя / мать / отца и смотрит, сможет ли он выдать “стереоскопическую” картину с положительными и отрицательными свойствами.
До манифестации болезни (и, соответственно, до лечения) я идеализировал отца. У меня и мысли не могло возникнуть о том, что он может быть “плохим” или хотя бы ошибаться. Даже когда я видел некие нелицеприятные факты, я изворачивался и придумывал себе бредовые объяснения вида “это они все сволочи, такого хорошего человека подставили”.
В какой-то момент оценка сменилась, но не на здоровую, а тупо на противоположную — теперь он был монстром, исчадием ада, порождением, а то и воплощением Зла. Дело доходило до того, что, когда он звонил, я боялся взять трубку потому, что он мог меня вычислить (как? — неважно), приехать, увезти в специальный пыточный подвал (откуда он у него?), подвесить там за ноги (непременно) и пытать, пока я не стану другим: таким, как ему нужно.
Как удалось, и удалось ли починить: Сейчас, после курса нейролептиков и психотерапии, я понимаю, что он — человек не самый хороший (в рамках моей системы оценок), но у него, вроде как, есть свои сильные стороны.
Я по-прежнему не могу воспринимать его, одинаково принимая во внимание положительные и отрицательные стороны (и никогда не смогу уже, если верить Кернбергу), но оценки стали “искусственно”, “ложно”-объективными: на уровне интеллектуальных рассуждений я могу ухватить тот факт, что он, как и любой человек, имеет плюсы и минусы, но эмоционально меня всё-равно кидает в одну из крайностей. Важными этапами были нейролептики и конфронтация.
Какие ошибки были допущены: позднее обращение за помощью. Я слишком сильно отрицал, что у меня вообще есть проблемы в этой сфере, а психиатры трактовали это как бред и пытались убрать его устаревшими препаратами, а не понять ситуацию и увидеть, что это просто характерная для моего уровня организации личности односторонность восприятия.
Как было бы более правильно поступить: неадекватное отношение к нему у меня с самого детства (я был уверен, что он убьёт меня либо за то, что я гей (на самом деле — нет), либо за то, что я не его сын (тоже нет)). Если бы меня показали детскому психологу / или психиатру, возможно, он смог бы пофиксить раньше, и жизнь пошла бы иначе.
Общие рекомендации: здесь фарма нужна только в случаях, когда невозможность одновременного (“стереоскопического”) восприятия — следствие серьёзного эндогенного процесса, что не всегда так.
Терапия показана, но и она не способна вернуть эту возможность полностью тем, у кого она сломана. Чудес ждать не стоит, но даже те результаты, которые возможны, стоят того, чтобы прикладывать значимые усилия: я стал гораздо более объективным в оценке людей, процессов и явлений, они реже меня фрустрируют (поскольку я уже вижу не только негативные их стороны), а это существенно повышает качество жизни.
7. Сила Эго / Способность переносить стресс
Здесь речь идёт о том, что здоровый человек справляется со стрессом конструктивно: не сваливаясь в отыгрывание, в беспомощность, в агрессию по отношению к слабым и беспомощным, бегство в алкоголь или наркотики и проч. Здоровый человек довольно быстро начинает искать способы либо исправить ситуацию, либо, если это невозможно, приспособиться к ней (см. Критерий 16).
Пример сломанности (не мой): пожилой мужчина, переживая развод, испытал рецидив (relapse) алкогольной зависимости после длительного периода ремиссии.
Как удалось, и удалось ли починить: работа с автоматическими мыслями в рамках КПТ второй волны, посещение групповой терапии (АА) и повышение общего уровня осознанности в рамках схемной терапии привели к формированию более здоровых копингов по отношению к стрессу, а затем — и к изменению отношения к самой стрессогенной ситуации.
Какие ошибки были допущены: и он, и специалисты всё сделали правильно, за исключением одного: в самом начале нужно было позвонить терапевту, а не браться за стакан. Если даже не психотерапевтически, то фармакологически можно было предотвратить срыв в рецидив.
Как было бы более правильно поступить: сразу обращаться за помощью к специалистам.
Общие рекомендации: КПТ второй, а затем и третьей версии (мне лично нравится такая последовательность) может быть эффективным инструментом для быстрого формирования новых навыков. Правильно подобранная фарма является хорошим катализатором. Аналитическая терапия позволяет “усилить Эго”, т.е. не просто сформировать механистические навыки, а сделать человека сильнее.
8. Реалистичная и устойчивая самооценка
Способность видеть свои недостатки, учитывать их в планировании жизни и конкретных поведенческих актов, учиться на ошибках, но при этом не уходить в самоуничижение, самообвинение — и вообще относиться к себе хорошо по умолчанию, независимо от оценок других. Понимание того, что даже если кто-то из значимого окружения относится к тебе плохо (даже если таких людей много), ты всё-равно можешь… любить / принимать себя.
Пример сломанности (не мой): вышеупомянутый мужчина, B. (см. начало раздела “Дополнительные критерии”), настолько сильно зависит от оценок других людей, что не имеет вообще какой-либо устойчивой самооценки. Его настроение и состояние целиком зависит от того, хвалят ли его в данный момент, дают ли ему понять в обратной связи, что он — умный. От этого зависит работоспособность, интеллектуальные способности, возможности справляться со стрессом (не связанным с внешними оценками) и куча всего другого.
Как удалось, и удалось ли починить: долгая работа по повышению осознанности (“почему я так сильно завишу от того, что мне скажут?”), поиск инвариантов в разных оценках (“какие мои черты отмечают все”), валидация (“ты действительно такой, как думаешь о себе”), а также неустанная работа клиента над собой привели к тому, что самостоятельная оценка начала формироваться. Она ещё крайне неустойчивая, но она есть, и человек начал осознавать её преимущества для себя (взять хотя бы большую стабильность в работе).
Какие ошибки были допущены: слишком долго и усердно осуществлялись попытки втянуть психику клиента в прокрустово ложе известных терапевту моделей. Настоящий прогресс пошёл после того, как эти попытки были оставлены, и началась совместная с клиентом работа по разработке точной модели того, что у него в голове происходит, и, соответственно, формулирование целей и методов в рамках этой модели.
Как было бы более правильно поступить: не тратить время на фарму (в этом конкретном случае она, скорее, вредна, чем полезна) и попытки “впихнуть невпихуемое”.
Общие рекомендации: здесь я бы на первое место поставил терапию, не умаляя важности корректно подобранной фармы (правильно примененные антидепрессанты могут быть весьма в тему).
9. Адекватная система личностных ориентиров / Супер-Эго
Наличие некоторых внешних (“нравственных”) ориентиров одновременно со способностью гибко им следовать. Не уходить в полное отрицание норм общественного существования, но при этом не рассматривать их как непреложные догмы, чувствовать контекст и применимость каждой из них в данной конкретной ситуации.
Пример сломанности (мой): у меня было всё ОК с наличием моральных ориентиров, но я не умел быть гибким в их отношении. Это приводило к тому, что значимую часть своего дохода я отдавал человеку, которому эти деньги не были нужны ни для выживания, ни для реализации сколько-нибудь значимых проектов.
Грубо говоря, он тратил их на понты. Однако я считал себя его должником, а долг — неоплатным. Это приводило к тому, что, имея, в принципе неплохую по меркам региона зарплату, я порой жил за чертой бедности (по критериям Росстата). Это очень сильно демотивировало в работе (зачем усердно трудиться, если всё равно значимую часть дохода отдаешь), возможно, это стало одним из факторов манифестации заболевания.
Как удалось, и удалось ли починить: стимулирующие антидепрессанты дали некоторое ощущение того, что я “не тварь дрожащая, а право имею”, а долгая (аналитическая) терапия привела к пониманию того, что упомянутый долг можно не выплачивать (я перепроверил это утверждение с несколькими специалистами, все согласились).
Какие ошибки были допущены: психиатры не стали разбираться в причинах, посчитали это бредом (в клиническом смысле) и стали кормить тяжёлыми типичными антипсихотиками. На восстановление после этого “лечения” ушло почти полтора года и около миллиона рублей.
Как было бы более правильно поступить: подобрать правильную фарму и начать терапию, не глушить и не овощить.
Общие рекомендации: здесь, на мой взгляд, первична именно психотерапия, а фарма может лишь создать необходимый для неё фон. В некоторых случаях (истинное антисоциальное расстройство личности), вероятно, не поможет ни то, ни другое — только изоляция (во благо общества, а не пациента, увы).
Но если в структуре социопатического характера есть хоть какие-то “бреши”, терапия сложна, но оправдана: она должна быть направлена на формирование у субъекта стратегии, в рамках которой он мог бы реализовывать свои потребности во власти, не слишком вредя окружающим (например, стал жестким высокопоставленным менеджером — бездушным, но эффективным).
10. Способность переносить собственные эмоции и мысли / Способность сдерживать аффективную реакцию
Способность отделять эмоции от мыслей, и те, и другие — от автоматических действий. Способность переносить испытываемые эмоциональные потрясения без фатальных / серьёзных последствий для себя и окружающих.
Пример сломанности (не мой): молодая женщина, назовём её E., очень чувствительна к стрессу. Особенно в отношениях со своим малолетним ребёнком. Когда ребенок делает что-то “не так”, она испытывает чувство предательства такой силы, что не может с ним справиться. И срывается на сына, обзывая его последними словами.
Как удалось, и удалось ли починить: к сожалению, подключить к процессу работы психиатра (и фарму) не удалось — это противоречило убеждениям E., и преодолеть их не получилось. На одной терапии получилось снизить частоту таких эпизодов (с 3-5 раз в неделю до 1-2 раз в две недели).
Удалось повысить осознанность и за счёт этого направить часть гнева на первичные объекты (на самом-то деле злится она не на ребенка, а на тех, по отношению к кому у неё есть внутренний запрет на агрессию). Копинг-карточки и работа с ранними дезадаптивными схемами позволили выработать несколько альтернативных способов справиться со стрессом, которые не включали в себя перенаправление агрессии.
Какие ошибки были допущены: не удалось удержать клиентку в терапии, не удалось убедить обратиться к психиатру за фармой (нормотимик или небольшая доза подходящего нейролептика снизили бы импульсивность и сильно облегчили бы работу).
Как было бы более правильно поступить: на этапе заключения контракта на терапию поставить сотрудничество с психиатром и приём медикаментов обязательным условием.
Общие рекомендации: тут сложно сказать, что будет эффективнее — фарма, терапия или сочетание. Очень сильно зависит от того, как именно и почему конкретно человек не справляется со стрессом. Но если пытаться выводить некий общий знаменатель, я бы ставил на первое место препараты (нормотимики, атипичные нейролептики, СИОЗС или серотониновые модуляторы), на второй — КПТ 3-й волны, в частности, схемную терапию (впрочем, вспоминаем, что не так важна школа, мне просто их идеология нравится).
11. Чувство отдельности / Способность взглянуть на себя со стороны / Способность к инсайту
Я не знаю, почему столь различные вещи Мак-Вильямс объединила в один критерий.
Попробуем разобраться. Во-первых, речь идет о (в первую очередь, эмоциональном) осознании, что Другой — это Другой. Что если он что-то делает не так, как человеку хочется, то это именно поступок Другого, а не ошибка самого человека (такое восприятие встречается довольно часто, на самом деле).
Во-вторых, здесь говорится о возможности посмотреть на себя со стороны — несколько отстраниться от эмоционального переживания и перейти в позицию наблюдателя. Сюда же относится способность осознать возможность собственного безумия (или его наличие, если оно уже присутствует). Критичное отношение к переживаниям.
Способность к инсайту как вершине познавательной деятельности — то самое “осенило”, “эврика!” и прочее подобное.
Пример сломанности (не мой): мужчина, назовём его G., считает, что не способен к конструктивной деятельности в результате имеющегося у него тяжелого заболевания. При этом саботирует все реальные попытки это заболевание вылечить — нарушает схему приема медикаментов, употребляет алкоголь (что в его случае строго противопоказано). Не отдаёт себе отчёта в том, что существует достаточно большое количество видов деятельности, которые он может выполнять, несмотря на наличие этого заболевания (особенно при корректном лечении).
Как удалось, и удалось ли починить: на фоне назначения психиатром адекватных доз антипсихотиков был проведён ряд сессий по методике Гарретта “КПТ психозов в психоаналитическом сеттинге”. Суть метода, если очень сильно упрощать, сводится к тому, чтобы путём тонких ненавязчивых вопросов (при полном отсутствии прямой конфронтации) подвести человека к осознанию неких противоречий в его убеждениях. Прорыв ознаменовала фраза G.: “За моей болезнью на самом деле прячется лень”.
Какие ошибки были допущены: не была проведена достаточная работа с родственниками, которые формировали вокруг G. агрессивную инвалидирующую и инвалидизирующую среду.
Как было бы более правильно поступить: подключить к терапии (по крайней мере, психо-, а, возможно, на усмотрение психиатра, и фармако-), родственников, с которыми проживал G.
Общие рекомендации: опять же, фарма может стать основой для терапии (в некоторых случаях она просто необходима для того, чтобы вообще можно было войти хоть в какой-то контакт с человеком), но терапия здесь — основное. Метод Гарретта довольно хорошо себя показывает в целом ряде случаев нарушений по этому критерию.
12. Способность к ментализации и рефлексии
Ментализация в данном контексте — это, с одной стороны, понимание того, что у Другого могут быть свои мысли и эмоции, возможно, никак не связанные с нашими, а, с другой, — способность выстроить в голове некую модель этих мыслей и эмоций.
Рефлексия — это способность анализировать своё эмоциональное состояние, свои мысли, намерения и другие феномены психической жизни, способность создавать некую достаточно мощную и адекватную модель того, как работает собственная психика.
Пример сломанности (не мой): женщина, назовём её I., имеющая стойкое убеждение (навязанное окружением), что для счастья ей необходимо выйти замуж. При этом она считает всех, кто состоит в т.н. “гражданском браке” (сожительстве) или вовсе не замужем, несчастными, имеющими столь же серьёзные проблемы, как у неё.
Она искренне полагает, что все относятся к этому вопросу точно так же, как и она (неспособность к ментализации, простая проекция вместо адекватных моделей), считает, что её проблемы имеют единственный источник — отсутствие официально зарегистрированных брачных отношений, напрямую отрицая роль социальной дезадаптации, проблемные отношения с родителями и прочие факторы (неспособность к рефлексии).
Как удалось, и удалось ли починить: была проведена долгая работа по повышению осознанности, которая принесла некоторые результаты: I. смогла принять мнение и противоположное отношение другой женщины к вопросу семьи и брака как допустимую, реально существующую, хоть и отличную от её собственной, точку зрения.
Какие ошибки были допущены: в силу ряда причин не удалось удержать I. в терапии достаточно долго, — настолько долго, чтобы можно было сформировать навык рефлексии, а не только ментализации. Не был заключен формальный контракт на терапию.
Как было бы более правильно поступить: формальный контракт на терапию следовало бы заключить, возможно, даже с предоплатой в значительных для I. размерах (как дополнительная мотивация не прерывать терапию посредине процесса).
Общие рекомендации: фарма здесь вторична и назначается врачом “симптоматически” (депрессию подснизить, например). Основа — терапия, причём, как правило, длительная (увы, мне неизвестны методы “выращивания” ментализации или рефлексии за несколько сессий, более того, у меня нет даже данных, хоть немного намекающих на то, что такие методы вообще есть).
13. Гибкость в использовании психических защит и копингов
У психически здорового человека есть довольно большой арсенал зрелых психических защит (способов, с помощью которых психика справляется с фрустрацией и болью), а также копингов (грубо говоря, то же самое, но на уровне поведения).
Т.е. в одной ситуации женщина, не имеющая проблем по этому критерию (пусть для определенности это будет именно женщина), просто вытеснит фрустрированную потребность (“забудет” о том, что хотела купить себе биткойнов в 2011-м году), в другом использует регрессию (посмотрит детскими невинными глазами на отчитывающего её босса), в третьем — решит, что играть на курсах криптовалют — аморально и противоречит её принципам, т.е. использует морализацию, и т.д. Т.е. в разных ситуациях она будет применять разные психические защиты.
Человек с проблемами по этому критерию использует одну и ту же защиту (или узкий их репертуар) в самом широком наборе совершенно различных ситуаций. В результате чего защита часто оказывается неэффективной. То же и с копингами.
Пример сломанности (не мой): девушка, назовём её J., использует избегание в качестве основной стратегии копинга (при малейших трудностях — бросает начатое, в результате не имеет ни профессии, ни работы, ни хобби, ни отношений), а в качестве единственной (ну, почти) защиты — примитивную изоляцию (уход от реальной жизни в мир внутренних фантазийных переживаний).
Как удалось, и удалось ли починить: поскольку мотивационная готовность (т.е. готовность что-то делать для изменения себя) у неё на нуле, все попытки “отвести её к психиатру / психотерапевту” не увенчались успехом.
Наиболее убедительной стратегией работы является схема, высказанная в частной беседе относительно этого случая одним психотерапевтом: позволить J. “опуститься на самое дно”, дождаться срабатывания экстренных механизмов обеспечения выживания, и в этом состоянии начинать психотерапевтическую работу.
Какие ошибки были допущены: принудительное (фактически) обращение к специалистам. На J. было оказано большое давление, она несколько раз сходила к разным специалистам, но толку из этого не вышло.
Как было бы более правильно поступить: дождаться формирования мотивационной готовности под воздействием внешних обстоятельств (у J. довольно сильное Эго, поэтому можно обоснованно ожидать мобилизации ресурсов в ситуации, когда речь будет идти об угрозе фрустрации первичных потребностей — в жилье, пище, безопасности). Разумеется, тут важно не перегнуть и не поставить человека в ситуацию реализации угрозы жизни, безопасности и т.д.
Общие рекомендации: фарма здесь может только убрать какие-то сопутствующие состояния, основой должна стать терапия, направленная на научение человека новым копингам и защитам.
14. Баланс между ориентированностью на себя и на социум
Способность учитывать свои интересы, признавая их приоритет, и — одновременно — интересы других / требования социума.
Пример сломанности (мой): некоторое время назад я полностью отдавал себя работе, искренне считая, что интересы руководителя (не дела, а лично его) важнее моих собственных. Это выражалось в огромном количестве неоплачиваемых переработок, согласии на ужасные, нарушающие все мыслимые СанПиНы условия труда, что привело к выгоранию и падению эффективности, а затем — и к потере всякой способности к труду.
Как удалось, и удалось ли починить: фармакотерапия в виде сочетания больших доз СИОЗНД и СИОЗН заставила несколько пересмотреть приоритеты в сторону отстаивания собственных интересов. Психотерапия с элементами прямого научения — показала конструктивные способы такого отстаивания.
Какие ошибки были допущены: и снова передам привет нехорошим людям в белых халатах (нормальных врачей я очень уважаю, но этих буду называть именно так), которые грузили меня аминазином и прочей дрянью.
Как было бы более правильно поступить: назначить адекватные таблетки и отправить меня на терапию.
Общие рекомендации: несмотря на то, что лично в моём случае фарма сыграла, пожалуй, решающую роль, не могу сказать, что это универсальная тенденция. На мой взгляд, это больше про терапию (сначала — вероятнее всего — КПТ, далее — на усмотрение специалиста).
15. Чувство витальности, способность к производству новых смыслов
Человек должен “чувствовать себя живым”. Многие авторы (особенно аналитического толка, например, Винникотт) писали о том, что человек может функционировать нормально с точки зрения внешнего наблюдателя, но при этом быть “как-будто неживым” (и ощущать себя соответственно).
Пример сломанности (не мой): stanimira часто испытывает ощущение собственного эмоционального / внутреннего омертвления. При этом она вполне способна справляться со своими рабочими обязанностями, генерировать какие-то оригинальные идеи и быть хорошим партнером в отношениях (те самые три первые критерия), но не чувствовать себя живой.
Как удалось, и удалось ли починить: ни фарма, ни терапия не привели к решению этой проблемы. В теории (сошлюсь на Гандерсона) ощущение живости должно появиться на 3-5 году терапии, но пока его очень часто нет.
Какие ошибки были допущены: терапия была закончена / прервана слишком рано.
Как было бы более правильно поступить: перебирать специалистов, пока не появится тот, кого она не сможет обесценить.
Общие рекомендации: иногда (в простых случаях) помогают антидепрессанты (или комбинации на их основе). Но часто это является симптомом личностных расстройств, которые очень плохо поддаются медикаментозному лечению, и требуют ну-очень-долгой терапии. Опять же, с негарантированным результатом.
16. Способность смириться с тем, что нельзя изменить, и приспособиться к этому
Способность пережить горе / трагедию / фрустрацию, не зациклиться на этом и продолжать жить (активно жить, а не вяло существовать).
Пример сломанности (не мой): молодой мужчина, назовём его L., имеет неизлечимое на сегодняшний день заболевание, существенно ухудшающее его качество жизни. Врачи говорят, что “он уже полутруп” и “ему недолго осталось”. На какой-то момент он сдался и перестал даже пытаться бороться — активно употреблял алкоголь, нарушал правила приема препаратов, всё время проводил в играх — в попытках убежать от неизбежного.
Как удалось, и удалось ли починить: в данном случае — фармой. Она снизила тяжесть основных симптомов, позволила ему поверить в современную медицину. После — началась долгая поддерживающая терапия (помимо соматического заболевания у L. есть и серьёзные психические проблемы, он не готов к более интенсивным видам терапии).
В результате удалось снизить суицидальный риск и сформировать убеждение, что, несмотря на то, что от основной соматической болезни невозможно (при сегодняшнем уровне развития медицины) излечиться, можно существенно влиять на её течение. Это стало основной целью для L. на достаточно долгий период времени: он занял активную позицию в отношении собственного лечения и стал принимать деятельное участие в нём, уровень комплаенса с лечащими врачами существенно вырос.
Сегодня L. активно борется за своё здоровье, он уже прожил дольше, чем давали ему некоторые специалисты, он нашёл более компетентных врачей в контексте основного заболевания, и они совместно даже добились некоторых успехов на этом фронте. А ещё L. сменил потребление контента (игры) на его производство, он ушел в творчество.
Какие ошибки были допущены: на протяжении длительного времени психологические (не психиатрические, а именно психологические) аспекты состояния L. игнорировались, чего делать было нельзя: психологический настрой важный компонент его лечения.
Как было бы более правильно поступить: обращать внимание не только на основное соматическое заболевание, но и на психологическое состояние L., проводить терапию не только с ним, но и с родственниками для формирования более здоровой обстановки в семье, чтобы L. было легче бороться / восстанавливаться.
Общие рекомендации: сделать общий вывод на тему “фарма или терапия” тут сложно. Я, честно говоря, даже и в этом случае не могу сказать, что было важнее — препараты, которые выписал психиатр, рекомендации эндокринолога или изменение психологического настроя L. На мой взгляд, все три компонента были необходимыми, и ни один из них не являлся достаточным.
Некоторые дополнения
Первое, что наверняка заметят читатели, — это то, что люди из приведенных примеров вполне укладываются в традиционные критерии, сформулированные в МКБ и DSM. И это действительно так, я старался выбирать примеры, достаточно ярко выраженные, чтобы было понятно, о чем идет речь, а такое обычно бывает у людей, имеющих то или иное психическое заболевание.
Однако, как было сказано в самом начале статьи, бывает и так, что формально человек ни в один диагноз не укладывается, а с ним что-то не так. Думаю, каждый из читателей, если постарается, вспомнит примеры — таких людей, которые формально здоровы психически, но по факту — дезадаптированы.
Второе, о чем следует сказать: список критериев не является исчерпывающим, о чем говорит и сама Мак-Вильямс.
Третье, что, думаю, тоже заметили все, — список явно имеет довольно сильный налёт психодинамических идей. Не удивительно: Мак-Вильямс работает именно в направлении психодинамики (а то и вообще классического психоанализа), но лично мне это, скорее, нравится, чем нет.
Четвертое. Критерии столь же неточные и субъективные (а, может, даже и в большей степени), чем в МКБ или DSM. Просто признаем этот недостаток (или достоинство — как посмотреть).
Пятое. Неспецифичность, о которой я уже говорил выше. По этим критериям невозможно написать гайдлайны для лечения, они не для этого. Они для дополнения к гайдам, для создания некоторой вариативности поведения терапевта, на которой можно построить индивидуальность подхода к каждому клиенту / пациенту.
Шестое. Наверняка многие заметили, что в ряде примеров я говорю о неэффективности краткосрочной терапии. И это не потому, что я хочу, чтобы мозгоправам доставалось больше денег, а потому, что она, блин, действительно имеет свои границы применимости и в подобных “мутных” случаях (когда нет чёткого ограниченного симптомокомплекса, состоящего из малого количество понятно связанных симптомов) не слишком эффективна.
Печальная правда состоит в том, что зачастую эффективная терапия не по карману человеку (или другой вариант — не подходит потому, что требует слишком много времени, а результат нужен СЕЙЧАС или вообще ВЧЕРА), он берет несколько сеансов (или даже несколько десятков при объективной потребности в сотне), не достигает нужного результата и прекращает терапию.
Вопрос о том, как понять, эффективна ли она вообще, и стоит ли, пройдя, например, 50 встреч, подписываться ещё на 50, — сложен, неоднозначен и будет освещён где-то в другом месте, не здесь. И да, рядом идёт вопрос о том, как отличить хорошего специалиста от шарлатана (особенно это касается психологов / психотерапевтов, с ними всё вообще непонятно), и он тоже важен, и тоже будет рассмотрен когда-нибудь в другой раз: статья не про это. Ну, а вопрос о том, может ли в принципе психотерапия быть эффективной, немного освещён в предыдущей статье.
Выводы
Если у человека нет психиатрического диагноза — это не значит, что он здоров. Если спросить лично меня о том, где проходит эта пресловутая грань между “здоров, но странен” и “болен психически”, я скажу, что чёткой грани тут нет. Это два пересекающихся множества / кластера, можно выделить лишь их центры притяжения, но никак не точные границы.
Феноменами, которые заставляют задуматься о психическом нездоровье, для меня, в первую очередь, являются социальная дезадаптация и субъективное ощущение неадекватности себя и мира. Естественно, я не претендую на то, что это можно использовать в сколько-нибудь серьёзной диагностике, но это та упрощённая формулировка, которую я готов дать неподготовленному читателю с условием, что он не будет по ней записывать кого-либо в “здоровые” или “психи” и оставит эту работу специалистам.
Лично мне критерии Мак-Вильямся очень нравятся, они полезны в моей работе в качестве психолога (хотя бы уже в качестве чек-листа, через который можно прогнать клиента), и мне бы очень хотелось, чтобы и психиатры обратили на них некоторое внимание и взяли их на вооружении в той части, где они не противоречат существующим гайдам.
И последнее по списку, но не по важности: как видно из примеров (хотя единичные примеры и не являются доказательствами чего-либо), во многих случаях работа только с психологом / психотерапевтом не может принести нужных результатов: часто необходимо подключать психиатров с таблетками. Не всегда, но нередко. К моему большому сожалению.