К вопросу об эффективности психотерапии

К вопросу об эффективности психотерапии

Проблема изучения эффективности психотерапии возникла ещё на заре развития терапевтической практики. Эту проблему ставили и ставят перед собой большинство работающих психологов и психотерапевтов. В первую очередь к категории таких терапевтов относятся те, кто заинтересован в получении достаточно формализованных критериев окончания психотерапии. Разработке подобных критериев посвящен целый ряд работ отечественных и зарубежных психотерапевтов (В.А.Абабков, А.А.Александров, А.Ф.Бондаренко, М.Е.Бурно, Ф.Е.Василюк, Е.С.Калмыкова; Ж.Лакан; Х.Томэ, Х.Кэхеле; И.Ялом), а в частности работа З.Фрейда “Анализ конечный и бесконечный”. Итогом статьи З.Фрейда стала мысль о том, что анализ можно считать завершённым, когда пациент перестаёт страдать от своих симптомов, а у психоаналитика формируется достаточно твердая уверенность, что повторения психопатологических процессов у пациента не произойдет.

Другую группу исследователей эффективности психотерапии составляют те терапевты, которые заинтересованы в определении степени эффективности собственных воздействий. Разработка таких «субъективных» критериев необходима для формирования профессиональной рефлексии на результативность своего труда, а также для формирования устойчивой профессиональной идентичности. Не стоит говорить, что критерии окончания психотерапии и критерии терапевтической эффективности взаимосвязаны и, по-видимому, их разработка принадлежит к одной единой проблеме изучения результата психотерапии.

Особую группу составляют психологи, стремящиеся опровергнуть полезность какой бы то ни было психотерапии или опровергающие результаты одной из её форм. Одним из таких психологов был Г.Айзенк. Он достаточно долго полемизировал с психоаналитически ориентированными терапевтами по поводу эффективности психоанализа, как метода психологической помощи. Г.Айзенк объективными и статистическими методами пробовал валидизировать и верифицировать эффекты психоаналитической терапии. Он полагал, что так как психоанализ направлен на устранение болезненных симптомов, то либо эти симптомы должны полностью исчезать, либо соматические больные, проходящие курс психотерапии, должны выздоравливать быстрее. Проводя статистические исследования на больших выборках из экспериментальной и контрольной групп, Г.Айзенк не обнаружил достоверных различий в выздоровлении пациентов, получающих психотерапию, и пациентов, не имеющих психологической помощи (данные по Александрову, 1997; Айви, Айви и др., 1999). Авторитет Г.Айзенка в то время был настолько высок, а логика его рассуждений столь убедительна, что практикующим терапевтам было сложно противопоставить весомые, убедительные и, самое главное, статистически объективные доказательства результативности своей работы. Поэтому длительное время психотерапевты просто игнорировали выводы Г.Айзенка. Исключение составили несколько ученых-исследователей, к числу которых относились Смит и Гласс. Их исследования эффективности психотерапии в своей методологической основе базировались на тех же принципах, что и работы самого Г.Айзенка.

Так в1977 г. Смит и Гласс провели мета-анализ результатов психологической помощи, обобщив данные 375 работ, посвящённых эффективности психотерапии и психологического консультирования.

Выводами Смита и Гласса стали:

признание наличия улучшений у пациентов, проходящих терапию;
установление оптимальной длительности терапевтического курса (наименее результативными были признаны курсы средней длины – от 10 до 20 часов);
принятие в качестве наиболее результативного метода консультирования когнитивно-бихевиорального подхода (Айви, Айви, 1999).

Г.Айзенк оспаривал и критиковал результаты, полученные Смитом и Глассом. В свою очередь, последние обвиняли Г.Айзенка в предвзятости и тенденциозности отбора материалов, подтверждающих собственные выводы. Полемика между ними проводилась достаточно долго и не была особенно плодотворной (Айви, Айви, 1999).

Столь затяжные научные дискуссии связаны были скорее не с особенностями предпочтений у исследователей среди тех или иных терапевтических методов, а, возможно, с самим пониманием результата психотерапии, который они рассматривали как количественную меру, могущую быть измеренной объективно в определённых единицах. От такого понимания терапевтического эффекта после многочисленных взаимоопровергающих друг друга исследований (Рачман, Уилсон; Камменгс, Фолетте и др.) пришлось отказаться (данные по Айви, Айви, 1999).

Первое конструктивное решение, радикально продвинувшее в понимании результата консультирования и переведшее разработку критериев эффективности на качественно новый уровень, было связано с выдвижением принципа конгруэнтности проблемы-терапии-результата (данные по Калмыковой, 1992). Согласно этому принципу исследование эффективности психотерапии должно осуществляться в терминах той психотерапевтической практики, которая составляет объект этого исследования. То есть, другими словами, теория, методология, понятийный аппарат описания проблемы, терапевтического процесса, результата и интерпретации этого результата должны совпадать.

В рамках принципа конгруэнтности проблемы-терапии-результата были сформулированы и более частные методологические следствия, например, такие:

Изменения, которые претерпевает пациент в процессе терапевтической работы, многомерны и нелинейны.
Изменения поведения и внутренних состояний клиента равноважны.
Для оценки результатов психотерапии нежелательно применять традиционные линейные психодиагностические тесты. Продуктивно использование специфических ситуативных методик.
Вероятно, единые для всех пациентов критерии улучшения психосоматического состояния и поведения попросту отсутствуют (данные по Калмыковой, 1992).

Другое конструктивное продвижение в понимании эффективности психотерапии состояло в том, что помимо учёта языка и методологических основ самой парадигмы консультирования о результате психологической помощи стали говорить, всё больше привлекая субъективные языковые категории (Александров, 1997; Василюк, 1997). Сторонники “субъективизации” критериев эффективности терапии стали настаивать на невозможности использования “объективных оценок” для фиксации изменений, “вся объективность которых – субъективна” (Василюк, 1997, с.16).

Сдвиг рассмотрения терапевтического результата от объективных аспектов изменения к субъективным не устранил, тем не менее, самой проблемы анализа и изучения эффективности консультирования. Однако теперь для фиксации эффекта терапии стало возможным использовать личностно-ориентированные, субъективные методы, основанные, в первую очередь, на анализе речи/дискурса клиента.

Центральные положения концепции “субъективности” терапевтического эффекта можно представить следующим образом:

Эффективность воздействия терапевта определяется по тому, как сам клиент начинает говорить о своих проблемах.
Диагностически важным для понимания результата консультирования являются те отношения, которые клиент начинает выстраивать с терапевтом на заключительных этапах работы.
Важным эффектом психотерапии выступает также и то, насколько полно клиент восстановил и принял свою личную историю (Лакан, 1998).

Понимание важности субъективных, смысловых изменений в результате терапевтического воздействия потребовало разработать специфический методический инструментарий для своей фиксации и изучения. Таким инструментарием стали модифицированные варианты семантического дифференциала (Петренко, 1997), а также более сложные в расчетах, но и более личностно адаптированные методы репертуарных решёток (Франселла, Баннистер, 1987). Названные методы позволили исследовать семантическое строение сознания клиента, реконструировать его смысловую систему конструктов, а также изучать субъективный опыт человека.

На сегодняшний день можно сказать, что этих методов для констатации произошедших с клиентом смысловых изменений оказывается достаточно. Трудности возникают при попытке интерпретации результатов терапии с точки зрения её оптимальности и эффективности. По-видимому, необходимо соотносить результаты, полученные с помощью диагностического инструментария с анализом самоотчётов клиента. Желательно, чтобы в этих самоотчётах был представлен материал, посвящённый не только новому пониманию собственных проблем и трудностей, но и видению клиентом логики терапевтической работы, систематизации произошедших с ним изменений, а также описанию установившихся отношений со значимыми другими клиента.

Привлечение самоотчётов клиента, посвящённых ретроспективному анализу собственных трудностей и установившимся новым отношениям со значимыми другими, отвечает еще одному аспекту понимания эффективности психотерапии. Этот аспект задан учетом полезности консультирования не только для самого клиента, но и для тех систем, в которые он входит в качестве подсистемы. Именно поэтому разработка критериев эффективности психотерапии должна включать в себя также анализ свойств различных систем (семья, профессиональная, этническая или культурная среда), в которые клиент входит как элемент и к которыми он чувствует сопричастность. Данное понимание эффективности предполагает привнесение терапевтом “контекста культуры в индивидуальную жизнь” клиента, обогащение его историческим и культурным опытом человечества (Барабин, 1990), «раскрытие перед клиентом сложности и трудности мира» (Василюк, 1984), обсуждение с ним экзистенциальных проблем существования (Ялом, 2000).

Подведу итог сказанному.

На сегодняшний день нет единого, четко устоявшегося понимания результативности психотерапевтического воздействия. Понимание результата специфично в зависимости от терапевтической парадигмы, в рамках которой проводится консультирование, от программы исследования этого результата и от личности самого исследователя/психотерапевта. С другой стороны, современные процедуры изучения эффективности различных форм консультирования, так или иначе, интегрируют результаты разных подходов к эффективности и содержат в себе как объективные, так и субъективные критерии (Ялом, 2000). Поэтому, несмотря на все различия во взглядах на результаты консультирования, можно говорить об унификации тенденций в понимании этих результатов. На сегодняшний день основную трудность представляет собой уже не само определение термина «эффективность», а её измерение и фиксация. Это касается индивидуальной и групповой форм психотерапии. С котерапией дело обстоит несколько сложнее.

Трудности в изучении эффектов котерапии умножаются на слабую разработанность самой практики и теории котерапевтического консультирования, а также на отсутствие определения меры влияния на клиента каждого из котерапевтов в отдельности. В основном, авторы, затрагивающие область котерапии, ограничиваются перечислением преимуществ и проблемных аспектов котерапии, говорят о плюсах и минусах совместной работы (Кочюнас, 2000; Психотерапевтическая энциклопедия, 1999; Ялом, 2000; Whitaker & Malone, 1981), оставляя проблему эффективности котерапии за бортом теоретического анализа. Поэтому любым практикующим терапевтам, пробующим консультировать в паре, приходится самим разрабатывать эту проблему, эмпирическим путём подбирая оптимальные критерии фиксации результатов своего воздействия.

Я сам подхожу к определению эффективности совместного воздействия на клиента следующим образом. Во-первых, при определении результата котерапии, я опираюсь на трехаспектную систему анализа взаимодействия участников терапии (напомню, что в этой системе выделены когнитивный, аффективный и поведенческий аспекты). При этом я расширяю указанную систему анализа и добавляю к ней ещё два аспекта: воспитательный и научный. Последние задают дополнительные возможности для анализа эффектов психотерапии.

Во-вторых, терапевтический результат я рассматриваю, как целостный эффект, кумулятивным образом составленный из отдельных достижений по всем пяти рассматриваемым мной аспектам. При этом под самой эффективностью котерапии я понимаю как раз тот целостный кумулятивный эффект, который получается при котерапевтическом консультировании конкретного клиента.

Наконец, в третьих, в своём понимании эффективности котерапии я стараюсь примирить объективные и субъективные критерии анализа результата и рассматриваю эти критерии не как дополнительные, а как равнозначные по важности и по статусу.

Итак, перейду к конкретике.

Первым эффектом котерапевтического консультирования является приращение смысла у клиента.

Когнитивный аспект эффективности котерапевтической работы

К когнитивному эффекту психотерапии я отношу приращение личностного смысла у клиента (термин Н.Ф.Калиной).

Данный эффект является, наверное, одним из самых распространенных в психотерапевтической практике. Более того, любая психотерапия направлена на приобретение клиентом нового понимания/опыта/знания/смысла. Подобные приобретения являются целью всякого психотерапевтического процесса и нет ни одной терапевтической парадигмы, в которой не присутствовал бы эффект обогащения клиента новыми смыслами.

Другое дело, что содержание эффекта приращения личностного смысла различается от школы к школе и от подхода к подходу. В психоанализе оно достигается за счет осмысления глубинных, вытесненных бессознательных желаний; в гештальт-психотерапии – за счет осознавания тела/процесса/контакта/отношений и нахождения в настоящем моменте; в когнитивной психотерапии – за счет обучения, убеждения и раскрытия смысла внутренних когниций; в психологическом консультировании – за счёт информирования и переструктурирования личного опыта и т.п. Здесь не суть важны механизмы, за счёт которых происходит приращение смысла, а значимо то, что любое общение с психотерапевтом учит клиента по-новому осмыслять жизнь и усваивать последующий опыт.

Достаточно сказать, что само общение с психотерапевтом-психологом ставит человека в позицию анализирующего субъекта. Человек привыкает анализировать свою речь/жизнь, раскрывая всё новые смыслы и личностные значения.

Это можно выразить и так: в терапевтическом общении у человека формируется навык особенного, «аналитического» структурирования своей речи, что, в свою очередь, формирует у него способность «аналитически» мыслить и «терапевтически» перерабатывать получаемый от жизни опыт.

Читатель, у которого есть собственная терапевтическая практика, хорошо понимает, о чём я здесь говорю.

Я же приведу более наглядный пример.

Любому психологу я предлагаю провести простой эксперимент. Обратите внимание, как меняется речь случайного попутчика/собеседника, с которым вы едите в поезде/автобусе, либо просто общаетесь, когда он узнаёт кто вы по профессии. Речь человека мгновенно становится другой. Человек начинает более ответственно (либо безответственно) говорить[1]. Связано это с тем, что в быту пока ещё сильны представления о психологах, как о сканерах/рентгенах/провидцах, видящих намного больше и дальше, чем человек хотел бы сказать/показать. Данные представления порождают у человека внутреннюю тревогу/страх, вызываемую самим фактом «передо мной сейчас психолог». Эти же страхи и побуждают человека относиться к своей речи более осознанно. Другой вариант, когда в попытке подавить возникшую тревогу, человек начинает снижать значимость своих высказываний, переводить всё в шутку. Но факт остаётся фактом. Некоторое время собеседник психолога действительно говорит иначе, более (либо менее) обдуманно.

Однако продолжу.

Самый мощный терапевтический инструмент, который влияет на приращение личностного смысла – интерпретация. Она всегда связана с обнаружением новых значений, выступает микро/макро открытием в жизни того человека, которому эта интерпретация даётся. В этом то её и смысл – установить связь между хорошо известным, знаемым и скрытым/неосознаваемым. Интерпретация, как никакой другой инструмент влияет на прирост новых смыслов и значений. Поэтому-то столько правил связано с её подготовкой и сообщением.

Сюда относится и требование говорить с клиентом на одном с ним языке, и рекомендации, связанные с подготовкой интерпретации, и факторы своевременности сообщения интерпретации.

Как увидеть/почувствовать/зафиксировать, что феномен приращения смысла произошёл?

Ответ один: нужно четко отследить новое понимание клиентом его проблемы.

Желательно, когда это понимание совпадает с пониманием проблемы терапевтом (либо, в другом варианте, терапевту должны быть ясны те выводы, которые сделал клиент по итогам психотерапевтической работы). Сказанное и понятно. Если понимание итогов терапевтом и клиентом сильно расходится или, более того, противоречит друг другу, то о законченности терапевтической работы не может быть и речи.

Во много это связано с тем, что терапевт на том этапе консультирования, когда он уже понимает клиента и суть его проблемы, начинает интенционально вести клиента к подготавливаемым интерпретациям. И если в этом варианте, выводы клиента мало понятны самому терапевту, кажутся ему вычурными или оторванными от действительности, то требуется дальнейшая работа, направленная на прояснение личностных смыслов.

Сказанное относится и к той ситуации, когда клиент говорит, что всё понял, начинает благодарить терапевта, но отказывается сообщить, что именно он понял и как он это связывает с терапевтической работой.

С другой стороны, верно и обратное: интерпретации психотерапевта, при всей их “ценности и продвинутости”, должны быть доступны и понятны клиенту. Если же клиент не понимает интерпретацию, «закрывается» на неё, перестает после неё говорить, то значит терапевт что-то сделал не так. Возможно, слова подобрал не те, может быть, клиента прочувствовал «не до конца» (либо, вообще, не дал ему договорить/высказаться), либо не подготовил интерпретацию, сказал её в неподходящее время, не тем голосом и не с той интонацией.

Я в данном случае стараюсь придерживаться простого правила: интерпретация должна быть подготовлена психотерапевтом, а высказана самим клиентом. Терапевт только ведет клиента к интерпретации/новому пониманию, задавая наводящие вопросы. В этом случае работа с сопротивлением клиента во многом решается им самим.

В заключение скажу, что в случае, когда речь идет о котерапевтическом консультировании, за приращение смыслов у клиента отвечают оба психотерапевта. Если их работа разделена на феноменологическую и аналитическую стратегии, то за данный феномен ответственен, в первую очередь, аналитический терапевт.

Теперь скажу ещё несколько слов о методах измерения данного эффекта.

Для фиксации такой составляющей результата консультирования, как приращение смыслов можно пользоваться различными методиками исследования субъективной семантики. Подходят на эту роль различные модификации семантического дифференциала или методы репертуарных решёток (особенности использования репертуарных методик для выявления изменений в процессе групповой психотерапии описаны в приложении к книге Франселла, Баннистер, 1987).

Также подходят для выявления приращённых смыслов и стандартизированные самоотчёты с выделенными критериями для их анализа (сравните с Ялом, 2000, с.547–554). В этом смысле ведение клиентами дневников выступает надежным фиксатором терапевтической эффективности.

Если же вы воспринимаете использование дополнительного инструментария, как обузу и ненужную работу, рекомендую заканчивать терапевтический сеанс обязательным вопросом к клиенту: «Какие выводы вы сделали сегодня?». Лично я всегда задаю этот или подобный ему вопрос с целью итогового согласования собственного понимания с пониманием клиента.

Символическое конституирование как аффективный аспект эффективности

Другой важной составляющей эффективности психотерапии выступает символическое конституирование клиента.

Под символическим конституированием клиента в психотерапии я понимаю процесс, когда отсутствие/невозможность удовлетворения бессознательных желаний в регистре реального компенсируется реализацией этих желаний в регистре символического, т.е. в терапевтическом дискурсе. Достигается конституирование в регистре символического посредством воплощения бессознательных желаний клиента в речи, когда он занимает позицию удовлетворения этих желаний перед лицом Значимого Другого. Другими словами для символического конституирования необходимо, во-первых, присутствие референтного слушателя (на психотерапии это терапевт), во-вторых, понимание говорящим своих бессознательных желаний и, в-третьих, чтобы человек занимал в речи позицию удовлетворения желаний.

Но обо всем по порядку.

Начну с анализа самого определения.

В нём важны сразу несколько моментов.

Первое. Символическое конституирование (в дальнейшем, СК) связано с регистром Символического (классификация регистров психики заимствована мной у Ж.Лакана). От данного регистра, кстати, произошло и само название – символическое конституирование. Так вот, СК происходит тогда, когда Желаемое в реальности трудно достижимо, либо может привести к радикальной смене всего образа жизни клиента. В этой ситуации можно ещё сказать, что реальное воплощение бессознательных желаний не показано/не целесообразно.

Насколько часто в практике терапии возникает подобная ситуация и для чего это, собственно говоря, нужно?

Если вспомнить об амбивалентной природе человеческой психики и комплиментарном характере Бессознательного, то СК необходимо в любом психотерапевтическом процессе, когда терапевт работает с психикой как целостностью.

Так уж мы устроены, что одновременно и любим и ненавидим, и моногамны и полигамны, и хотим осуществить какой-либо выбор и препятствуем ему, и стремимся к свободе и боимся её. В то же время, наша фактическая жизнь однозначна, она не любит компромиссов, не допускает двойственности или, тем более, множественности. Действительность человеческого выбора беднее возможностей нашей сущностно многомерной психики (поэтому наиболее перспективные компьютерные разработки направлены на создание множественной реальности).

Более полно отразить природу психического позволяет регистр Символического. В нем мы можем исследовать любые выборы и возможности, допускать любые, самые противоречащие друг другу результаты и они будут уживаться в наших мысленных пространствах и не взаимоисключать, а взаимодополнять и обогащать друг друга.

Воплотить эти возможности на терапевтическом сеансе можно в совместном дискурсе, что и приводит к СК клиента.

Второе. В определении сказано, что удовлетворение бессознательных желаний в регистре реального компенсируется реализацией этих желаний в регистре Символического.

Проговаривание, артикуляция бессознательных желаний, их воплощение в терапевтическом дискурсе – это уже реализация энергии этих желаний. Многократное проговаривание Желаемого снижает его побудительный потенциал. Если речь идет о вытесненных желаниях, то снижение их значимости через символическое удовлетворение, обладает значительным терапевтическим эффектом.

С другой стороны, как я говорил чуть выше, регистр Символического компенсирует недостаток множественности регистра Реального и более адаптирован к природе психического. Поэтому, в речи удается реализовать многомерную природу психики, что обеспечивает восстановление её целостности. Это еще один компенсаторный эффект: удовлетворение вытесненных желаний в Символическом регистре.

В этой связи можно сказать еще, что внутреннюю множественность и противоречивость необходимо решать внутренними же средствами, а не разнообразить внешние.

Третье. То, что клиент может отреагировать бессознательные, запретные желания, конституируясь в регистре Символического, является одним из наиболее важных результатов психотерапии.

Это значит, что при оценке эффективности терапевтической работы необходимо пользоваться не только выработанными ранее «объективными» и «субъективными» критериями, но также учитывать, насколько полно произошло конституирование клиента в Символическом регистре.

Причем, понимание возможностей СК позволяет мне говорить, что воплощение в действительности каких-либо терапевтических решений вовсе не обязательно. Более того, обсуждение проблем в ходе консультирования и психотерапии может вообще не приводить к каким-либо реальным изменением в жизни клиента. Необходимость таких изменений постулировалась в «прежнем» понимании эффективности, введенном ещё Г.Айзенком.

На сегодняшний день можно говорить о том, на сколько полно в ходе терапии была дана клиенту возможность отреагировать свою внутреннюю, глубоко вытесненную суть, была ли объективирована внутренняя реальность человека, в пространстве которой произошло СК и т.д.

Воплощение в действительности вовсе не обязательно. Терапия в принципе не должна приводить к каким-то изменениям реальности (это скорее принцип айзенковского подхода к пониманию эффективности). Возможно даже, что терапевтическая практика существует для того, чтобы реальность оставалась незыблема.

И тут я хочу привести примеры, которые меня натолкнули на саму возможность СК.

Несколько лет назад я обратил внимание на один интересный результат психотерапии. Итогом некоторых терапевтических сессий становилось не воплощение решений, принятых в ходе психотерапии, а парадоксальное укрепление собственных жизненных позиций человека.

В то время у меня складывалось ощущение какой-то ловушки. Чем больше клиент говорил о необходимости меняться, чем больше он прорабатывал путей возможного изменения, тем менее становилось вероятно, что он вообще что-нибудь поменяет.

Особенно ярко мне запомнился такой случай.

На одной из групп, которая работала в течение четырех лет и собиралась раз в неделю, неоднократно выдвигалась одна и та же проблема. Ставила эту проблему постоянная участница данной группы, молодая замужняя женщина возрастом около тридцати лет.

Проблема касалась её возможного развода с мужем и стойкого желания этот развод получить.

Началось всё с того, что на очередном собрании Маша (так звали эту девушку) вызвалась быть клиенткой. Она рассказала группе о том, что устала жить со своим мужем, что люди они разные и у них не пересекаются интересы, разные цели в жизни, противоположные взгляды на семью и собственные роли в ней. Упомянула она и то, что долго думала о своей ситуации, проанализировала все возможные варианты и единственное, кажущееся ей вероятным решение – развод. После этого слова она долго молчала, погрузившись в своё внутреннее состояние. Само слово «развод» далось ей с трудом, видно было, как она переживает и как болезненно для неё данное признание на группе.

Тем не менее, раз введенные слова «развод» и «разрыв» замелькали достаточно часто на том сеансе. Постепенно Маша начала обращаться с ними как с обыденностью, как с делом рядовым и естественным. На это обратили внимание. Спокойным принятием группа санкционировала нормативность подобного поступка, сняла запрет с него, чем придала большую уверенность и свободу клиентке. Обретя данную возможность, почувствовав её потенциальные последствия, Маша заметно успокоилась. Оказалось, что на полгода.

Через полгода она снова заговорила о своем разрыве, но в несколько другом ракурсе. Как она выразилась, развод был для неё делом решенным, она лишь хотела проанализировать свою роль в нём, понять свои ошибки и не повторять их вновь. Кроме того, она задала и новые темы: какой ей нужен человек, какая она, как женщина и какие ей нужны отношения?

Данные темы вызвали определённый резонанс в группе, особенно в её мужской части. Мужчины, почувствовав бессознательный запрос клиентки, активно включились в обсуждение. На группе начались мужские презентации. Для мужчин она уже перестала быть замужем, стала свободной, причем все это произошло только что, прямо здесь на сеансе, что подогрело мужской интерес и даже породило среди мужчин определённую конкуренцию. Данный факт был проинтерпретирован, что спровоцировало ещё более кокетливое поведение клиентки. Стало понятно, что неосознанно она стремилась добиться в группе нового статуса, чтобы её стали воспринимать как свободную девушку. Она хотела приобрести новое положение и добилась его.

Периодически, с интервалами в четыре-шесть месяцев, Маша еще несколько раз анонсировала свой развод и свои критерии выбора мужчины, напоминая группе о своей свободе и желании.

Позиция символически разведенной, которую Маша заработала в терапевтической группе, избавила её от необходимости реального развода и позволила пережить семейные коллизии. Она отреагировала в терапевтическом дискурсе желание быть разведенной, конституируясь в образе свободной женщины. Через какое-то время, когда ситуация в её семье стала более комфортной и актуальность развода уменьшилась, она перестала ходить на группу. Ситуация в её семье нормализовалась. Она замужем и по сей день.

Второй пример.

Его я заимствую из мира художественного кино.

Существует значительно число эпизодов в фильмах, когда один из героев угрожает другому. Как правило, в голову или в другое смертельно уязвимое место направлен пистолет/автомат/ружьё/нож, а его обладатель медлит и даже начинает вести монолог. Практика просмотра подавляющего числа таких эпизодов уже выработала у нас – зрителей – интуицию, что чем дольше будет этот монолог продолжаться, чем дольше обладатель оружия будет говорить о том, как он ненавидит свою жертву, как он в неё выстрелит, куда полетят мозги, призывает вспомнить о жизни, о поступках – тем меньше вероятности, что этот выстрел действительно произойдет. А если он и произойдет, то мимо/в сторону/в себя; либо, еще вариант, случайно/по ошибке/по халатности (как в фильме «Криминальное чтиво»), т.е. против воли самого обладателя оружия. Как правило, что-то мешает, кто-то спасает, находящийся под дулом начинает действовать активно или человек с оружием передумал стрелять/раздобрился/смягчился/выговорился и этого ему хватило.

В таких эпизодах верно передано, что вербальное выражение агрессии устраняет либо препятствует/мешает фактической реальности агрессивного выпада. Хочешь действовать – действуй, не говори.

Третий пример.

Уже из области быта.

Всем нам широко известно, что чем больше человек рассказывает о своих планах, подробно расписывает этапность их воплощения, начинает продумывать распределение результатов своего труда и особенно, если он погружается в область переживания того, чего он достигнет, то внутренних сил на реальное воплощение становится всё меньше и меньше. В быту даже существует суеверие, запрещающее рассказывать о том, что еще не произошло. «Чтобы не сглазили», - предостерегает народная молва. Эту же природу имеет и народная поговорка о запрете делить шкуру неубитого медведя. Люди давно почувствовали подвох в многократном рассказе о каких-либо перспективных делах и, особенно, о результатах этих дел.

По этому поводу когда-то давно я даже сформулировал совет, который назвал «как остановить террориста»: если вы хотите какому-либо человеку помешать осуществить его планы, устройте так, чтобы он раз двадцать рассказал о них знакомым, родственникам, друзьям, а в особенности поделился с ними планируемыми результатами и достижениями. Велика вероятность, что после многократного рассказа о своих планах, человек просто не захочет их осуществлять. «Перегорел», - говорят о таком состоянии люди.

Такова природа человеческой психики.

Что видно из этих трех примеров?

Ответ дам развернутый.

По большому счету у нас есть три пути воплощения наших внутренних желаний: в регистре Воображаемого (неудовлетворительный Эрзац, когда конституирование уводит человека от его подлинной сути), в регистре Символического и в регистре Реального.

Все эти регистры с точки зрения пути удовлетворения желания идентичны. Разным является только конечный результат и то удовольствие, которое человек при его достижении испытывает.

Регистр Символического в этом смысле является хорошей альтернативой и гораздо более безопасным аналогом регистра Реального. В речи можно проговорить всё, испробовать всевозможные варианты развития событий и не нести ту ответственность, которая следует за реальными поступками.

Проговаривая некоторое свое внутреннее состояние, свое подлинно Желаемое психика человека конституируется в том образе, который в данный момент создан в речи, она воплощается в нем. Правда, необходим ряд условий для того, чтобы СК произошло. Например, обязательно присутствие референтного слушателя (об этом я говорил чуть ранее).

Так вот, проговаривая Желаемое в речи, мы создаем символический эффект достижения этого Желаемого, когда все уже получено и, кроме того, есть свидетель (референтный слушатель), который это видит/поддерживает. Мы символически удовлетворяем наш внутренний позыв, наше хотение. На некоторое время снижается внутреннее напряжение. Остаётся меньше побуждения для воплощения этого Желаемого в реальности. Символически мы уже удовлетворены.

Многократное же повторение акта СК приводит к выработке у нас типичного способа разрядки напряжения, когда конституирование в регистре Символического закрепляется как основной путь. Повторюсь, что другими путями могут быть конституирование в регистре Воображаемого и конституирование в регистре Реального.

О СК можно говорить только тогда, когда в дискурсе представлены наиболее существенные побуждения и желания человека.

Как и все, что по-настоящему действует, СК отвечает принципу: «в больших количествах губительно, а в малых целебно». Поэтому конституирование в Символическом регистре при правильном обращении имеет значительный терапевтический потенциал.

Рассмотрю этапы СК в ходе психотерапии:

Первый этап начинается с момента, когда клиент приходит на психотерапию и начинает рассказывать о своих проблемах.

Сразу выскажу одно важное замечание. Не случайно говорят о том, что клиент никогда не знает своей настоящей проблемы. И более радикально: «психотерапия заканчивается тогда, когда клиент научился правильно говорить о своих проблемах» (Лакан, 1997).

На самых начальных этапах терапевтического общения клиент действительно не понимает сути своих глубинных проблем. Хотя он достаточно хорошо может описать ситуацию, сложившуюся в его жизни, неплохо характеризует переживания, которые он испытывает, но что-то постоянно упущено. Клиент «льёт воду», выдаёт «пустую речь» (термин Ж.Лакана), которая, сколько бы человек ни говорил, не приносит ему облегчения. Наоборот, очень часто у него рождается ощущение тоски, усталости, однообразия, «одного и того же». И если психотерапевт ему не поможет найти правильные слова, эти ощущения у него практически не пройдут. Может, разве что, забудутся.

Что делает в этот момент психотерапевт? Внимательно слушает, изредка задаёт возвращающие к сути дела вопросы, в общем, находится на путях понимания глубинных смыслов клиента.

Сколько бы и о чем на первом этапе клиент ни говорил, СК у него никогда не произойдет. Не созданы ещё соответствующие условия.

К таким условиям относится: присутствие референтного слушателя (Значимого Другого), понимание глубинных сущностных желаний, занятие клиентом в пространстве психотерапевтического сеанса позиции удовлетворения этих желаний.

Но об этом по порядку.

Начало второго этапа процедуры СК связано с переходом психотерапевта в систему Значимых Других клиента.

Почему так происходит? Почему терапевт, которого клиент еще недавно совсем не знал, вдруг становиться архиважным человеком, с которым клиент спешит советоваться, относительно которого у него развивается ряд сложных и противоречивых чувств и без которого он вообще перестаёт представлять свою жизнь?

Психоанализ давно ответил на этот вопрос, введя понятие переноса.

Если коротко, то формирование переноса можно резюмировать следующим образом: посвящая терапевта в особенности своей жизни, рассказывая о значимых для себя людях, вспоминая наиболее эмоционально значимые события, клиент актуализирует целый конгломерат ярчайших эмоций. Так как в поле его рассказа присутствует только один человек - терапевт, то клиент, волей-неволей, ассоциирует все эти эмоции с ним. Постепенно начинает развиваться перенос, когда к психотерапевту клиент приклеивает все более сильно окрашенные и все более ранние эмоциональные ярлыки.

Таким образом, терапевт становится Значимой фигурой для клиента, так называемым, референтным слушателем и весь их диалог приобретает для клиента особую важность. Можно сказать, что этот диалог обретает «действительный вес».

В процессе развития описываемых феноменов психотерапевт продолжает помогать клиенту в определении его сущностных бессознательных желаний, в пространстве говорения о которых возможно СК. Причем, очень важно чтобы клиент постепенно сам начинал понимать свои бессознательные желания.

Третий этап процедуры СК начинается тогда, когда терапевт от активного поиска внутренних смыслов клиента приступает к введению в пространство психотерапевтического сеанса неотреагированных бессознательных желаний клиента.

Это наиболее интересный момент. Введение бессознательных желаний клиента в поле терапии происходит посредством того, что психотерапевт присваивает дискурс полной речи клиента, а затем делегирует ему смысл этой речи в своем дискурсе. В структурном психоанализе говорят, что аналитик знакомит клиента с его Другим Я.

Наиболее яркое описание того, что происходит можно получить, ознакомившись с провокативными и парадоксальными техниками работы в психотерапии (Шерман, Фредман, 1997). Среди этих техник есть метод «контролируемого усиления симптома», когда человека просят максимально подробно развить свой симптом, продумать все его последствия, расписать, как данное усиление симптома повлияет на всю жизнь и т.п.

На третьем этапе СК происходит нечто подобное.

Терапевт предлагает клиенту обсудить те бессознательные желания и те аспекты его личности, которые можно отнести к Другому Я клиента. Если клиент испытывает определенные трудности при обговаривании этих желаний, то терапевт сам может начать о них говорить, санкционируя их введение в пространство терапевтического сеанса, делая их нормативными.

Работать можно с любым терапевтическим материалом.

Если, например, речь идет о внутренней, неотреагированной агрессии, то человеку задаются вопросы: какой может быть эта агрессия, по отношению к кому она будет направлена; что будет испытывать человек сразу после агрессивного выпада; как вы поведете, если встретите сопротивление или встречную агрессию, что вы будете чувствовать при этом; что будет, если об этом узнают ваши близкие/друзья; какие мысли у вас появятся спустя некоторое время и пр.

Как правило, проговаривание клиентом запретной для него темы, символическое осваивание им позиции человека, могущего совершить агрессивный поступок, в конечном итоге дают интегративный результат, когда человек знает и спокойно начинает относиться к своей агрессивности, у него уменьшается число случаев немотивированной и аутоагрессии, а, следовательно, и чувство вины, в целом он успокаивается и становится более гармоничным. В акте СК он выплескивает первую, самую субъективно страшную волну агрессивности, а затем наступает рациональное осмысление и осознание того, что за этим стоит.

Схожая работа может вестись в случае выявления психотерапевтом любых других глубоко вытесненных и подавляемых желаний/комплиментарных черт личности.

Таким образом, работа психотерапевта по введению в терапевтическое поле вытесненных желаний клиента проводится, преимущественно за счет «включающих вопросов», актуализирующих латентные побуждения клиента.

Наконец, четвертый этап процедуры СК начинается тогда, когда клиент самостоятельно пробует осваивать бывшие ранее запретными позиции своего Другого Я.

Собственно СК происходит именно на этом этапе. Клиент сам вводит в пространство терапии своего Другого, экспериментирует с ним в дискурсе, осваивает посредством речи бывшие ранее табуированными и запретными, а чаще даже неизвестными позиции. Он начинает получать удовольствие от конституирования в роли своего Другого, ему начинает нравиться экспериментировать со своей внутренней сутью в символическом пространстве психотерапии.

Четвертая стадия - это стадия, когда клиент приобретает опыт использования регистра Символического для идентификации, создания и интеграции множественного Я своей личности, соединения всех этих Я в единую целостность реального существования, когда максимально полностью подключена энергия всех внутренних сущностей человека.

Причем, если определённые латентные желания, с которыми работали в символическом регистре, получают эффект разрядки и ослабления, то в целом личность потенцируется и приобретает новый уровень энергичности.

Подведу итог анализу данного вида эффективности психотерапии.

СК клиента представляет собой процесс, когда отсутствие/невозможность удовлетворения желаний в регистре Реального, компенсируется реализацией этих желаний в регистре Символического. Компенсация происходит за счет проговаривания этих желаний перед лицом Значимого Другого, что и влечёт отреагирование и частичное/полное удовлетворение вытесненных побуждений.

Значимым Другим в психотерапии является терапевт.

Вторая роль психотерапевта с точки зрения процесса СК – оказание существенной помощи в определении самих бессознательных желаний клиента. От верности определения этих внутренних желаний зависит степень и полнота СК.

В котерапии за СК отвечает, в первую очередь, терапевт, работающий в рамках понимающей, эмпатийной стратегии. Именно он является главным действующим лицом в формировании процесса СК. Такой терапевт является символической фигурой Другого для клиента, в то время как котерапевт помогает поддерживать и сохранять связь с реальностью. Котерапевт является референтным Субъектом клиента, сохраняет его идентичность.

Несколько слов о методах фиксации данного эффекта психотерапии.

Процесс СК влечёт, как правило, чувство удовольствия у клиента. Поэтому рабочим (но ни как не научным) методом фиксации этой составляющей эффективности, могут выступать собственные переживания котерапевтов, которые “подобно микроскопу для микробиолога” (Ялом, 2000) высвечивают состояние клиента.

Более объективным методом будет проведение супервизии и выставление экспертных оценок по поводу процесса СК клиента и того, насколько полно оно произошло.

Воспитательный аспект эффективности. Я-объектный перенос

Третьим аспектом, по которому можно судить о результативности длительной психотерапии, является установление и разрешение Я-объектного переноса.

Наверное, это самый неочевидный параметр измерения эффективности, который нуждается в пояснении.

Начну с самого понятия.

Термины «Я-объектный перенос», «Я-объектная связь» и «Я-объект» ввел Х.Кохут для описания специфических явлений, которые рождаются в психоанализе, вследствие длительной работы с клиентом.

Х.Кохут, который является одним из глобальных реформаторов классического психоанализа, обратил внимание, что аналитическое правило абстиненции терапевта травматически фрустрирует клиента и вызывает у него реакции, сходные с теми, которые он демонстрировал когда-то по отношению к своей «холодной», «шизофреногенной» матери.

Терапевт, руководствуясь психоаналитическим предписанием, сам загоняет клиента «в угол» повторения своих типичных детских реакций. Понятно, что на первом этапе целесообразность такого поведения терапевта можно обосновать диагностическими целями, но дальнейшее пребывание психоаналитика в «отзеркаливающей» позиции препятствует, по мнению Х.Кохута, терапевтическому развитию клиента.

Смысл же и основная цель психоанализа, с точки зрения этого учёного-аналитика, в предоставлении клиенту пространства для до-формирования своих прерванных процессов развития. Таких процессов у клиента всегда множество. Связаны они с тем, что в своё время ребёнку не было дано достаточно условий для полноценного развития всех своих личностных качеств, потребностей, нужд, желаний и чувств. Так или иначе, родители фрустрировали ребенка своими запретами, холодностью, обесцениванием и др. деструктивными проявлениями своего поведения.

В психотерапии же клиент заново пытается выстроить с психотерапевтом Я-объектную связь. Х.Кохут говорит, что правильно будет не продолжать фрустрировать клиента «отзеркаливанием» либо молчанием, а эмпатийно откликнуться на его переживания.

Но начну по порядку.

Анализируя модели детско-родительских отношений в раннем возрасте, Х.Кохут обратил внимание, что большинству родителей свойственна специфическая откликаемость на развивающиеся потребности ребёнка. Родители искренне радуются успехам своего малыша, испытывают чувство гордости за него, переживают в случае, когда ребенка постигает какая-либо неудача, стараются успокоить его, когда он плачет, помогают ему в трудной ситуации и пр.

Когда в детско-родительских отношениях присутствует все названное, Х.Кохут говорит, что между родителями и ребёнком образована Я-объектная связь, а сами родители становятся Я-объектами для своего ребёнка.

Среди функций Я-объекта Х.Кохут выделяет:

контейнирование неудач ребенка (когда родитель смягчает неудачи, сглаживает их, не даёт им гипертрофировать эмоции малыша до состояния паники и ужаса);
авансирование (когда родитель верит в возможности ребёнка, предоставляет ему условия для самостоятельного достижения целей);
поддержание чувства радости у малыша в счастливые для него моменты (когда родители искренне со-радуются со своим малышом, испытывают чувство гордости за него).

Когда все перечисленные функции присутствуют в отношениях между родителями и детьми, тогда из последних вырастают гармоничные личности. Такие личности способны самостоятельно ставить и достигать собственные жизненные цели, способны переживать неудачи и быстро реабилитироваться после них, в состоянии браться за значительные дела. В общем, у них достаточно психического ресурса для жизни в нашем противоречивом мире.

Что бывает, когда одна или несколько функций Я-объекта нарушены? Х.Кохут говорит, что из тех детей, у которых не было Я-объектов, вырастают невротические личности, то есть те, кто составляют основной контингент психотерапевтов.

Почему так происходит?

В психоанализе давно известно, что родительское отношение к ребенку становится его самоотношением. Если у ребёнка была мать, которая испытывала искреннюю радость от первых достижений своего малыша, контейнировала его неудачи верой в растущие способности и успех, ласкала и любила его, то понятно, что у такого ребёнка во взрослом возрасте будет стабильное позитивное самоотношение.

Если же мать наказывала своего малыша, «не верила» в него, считала его таким же неудачником, неумехой, растяпой, «тряпкой» как… папочка, дедушка, бабушка (нужное подчеркнуть), «раздувала» малейшие недочеты ребенка до состояния вселенских катастроф, то у такого ребенка во взрослом возрасте будет такое же неверие в себя и в свои силы. При этом каждое проблемное событие будет восприниматься им как катастрофа, которую уже не поправишь, из-за малейших поводов будут возникать депрессии и прочее-прочее.

Что же делать? Ведь клиенты уже состоялись как личности и их прошлого не изменить?

Вот тут Х.Кохут и говорит про необходимость формирования в психотерапии Я-объектного переноса, когда все функции Я-объекта будут спроецированы на психотерапевта.

Нужно ли для этого психотерапевту что-то делать специально?

В принципе нет.

Формирование Я-объектного переноса – естественный для клиента процесс. Если психотерапевт эмпатийный и принимающий настолько, что позволяет клиенту регрессировать к своим более ранним возрастам, то формирование Я-объетного переноса запускается автоматически. Психика клиента будет требовать до-развития тех прерванных процессов, которые когда-то были фрустрированы «холодными» родителями.

Так все же, что необходимо делать терапевту?

Психотерапевту необходимо эмпатийно откликаться на переживания клиента, помогать ему образовывать в психотерапевтическом пространстве Я-объектную связь, контейнировать его страхи. Тогда клиенту будет предоставлена возможность в до-формировании себя самого, в до-развитии собственной эмоциональности, в до-со-бирании недостающего психико-энергетического ресурса.

Из сказанного выше становится ясно, что Я-объектный перенос вносит в результаты психотерапии существенный вклад. Он важен во многих смыслах. Именно он приводит к изменению личности клиента в сторону её усиления и гармонизации. Это значительный эффект, и я его связываю с воспитательным аспектом эффективности психотерапии.

Какими преимуществами обладает в формировании Я-объектного переноса котерапевтическая пара?

Если котерапевтическая пара разнополая, то её потенциал в до-формировании клиента огромен. Я уже неоднократно упоминал, что такая котерапевтическая пара символически воссоздаёт модель семьи, и процессы, связанные с образованием Я-объектного переноса, качественно усиливаются. Например, клиенту предоставляется возможность интериорезировать не только отношения котерапевтов к нему, но и отношения котерапевтов между собой, что становится для клиента «моделью действительных отношений между людьми» (Александров, 1997).

Более того, при разделении стратегий консультирования на эмпатийную и аналитическую, психотерапевтам удаётся совместить потенциал классической аналитической работы и потенциал кохутовского психоанализа, «близкого по своим принципам к роджерианству» (Кан, 1997)

В заключение скажу несколько слов о методах измерения данного результата психотерапии.

Это дневниковые самоотчеты клиента и супервизия проделанной работы. Так как при терапевтическом разрешении Я-объектного переноса клиент меняется, как личность, ещё одним свидетельством эффективности в рамках данного аспекта, будет большая адаптация клиента, его большие социальные достижения и повышенная способность преодолевать жизненные трудности.

Поведенческие аспекты результата котерапии

Четвертый, поведенческий аспект анализа эффективности психотерапии я связываю с самоэффективностью клиента.

Поясню, что я имею ввиду.

На мой взгляд, самоэффективность клиента – это та необходимая составляющая эффективности терапевтического процесса, которая позволяет разграничить компетенции терапевта и клиента. В психотерапии не все зависит от профессионализма самого терапевта. Результат консультативного процесса напрямую «завязан» на клиента и особенности его личности. Это важно знать и понимать. Особенно, когда мы действительно хотим помочь человеку.

Клиент может вынести из психотерапии ровно столько, сколько сможет унести.

В рамках самоэффективности клиента я выделяю три независимых аспекта:

А). Способность клиента к самоконституированию.

В последнее время многие психотерапевты начинают признавать, что определенные личностные качества клиента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии (Ялом, 2000). Х.Страпп (H.Strupp) проводил серию исследований, в которых два пациента проходили терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная.

Среди личностных качеств клиента, влияющих на психотерапию выделяют:

Организацию и силу Эго клиента (под этим понимается способность клиента удерживать в сознании факты, противоречащие собственным представлениям о самом себе)
Зрелось и опыт клиента
Мотивацию работы
Способность активно включаться в предлагаемый межличностный процесс, готовность к установлению отношений нового типа.

Х.Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия.

То есть, другими словами, существует целый ряд личностных качеств клиента, способствующих лучшей результативности терапевтического процесса. Кроме того, за воплощение результатов терапии также ответственен сам клиент. Именно он осуществляет деятельность по самоизменению. Причём такая деятельность подчас требует от клиента значительного волевого усилия и психического напряжения (Ялом, 1997).

В отечественной психологии деятельность по самосозиданию получила название творческой самодеятельности (С.Л.Рубинштейн; В.П.Зинченко). В актах творческой самодеятельности Субъект определяет себя и, самое главное, воплощается, объективируется, продолжает себя в своём инобытии (С.Л.Рубинштейн).

Ряд качеств клиента, которые обеспечивают самоизменение, составляют его способность к самоизменению. У каждого клиента такая способность различна. Есть пациенты, для которых деятельность по самосозиданию производится активно, гибко и динамично – у таких клиентов высокая способность к самоизменению. Они более быстро избавляются от своих симптомов. Но бывают и такие клиенты, у которых трансформационные личностные процессы происходят очень медленно. У таких людей ниже способность к самоизменению и хуже прогноз.

Б). Приобретение клиентом способности к самоанализу (Томэ, Кэхеле, 1996).

Это наверное один из важнейших результатов любой терапевтической помощи.

Механизмом формирования у клиента способности к самоанализу выступает идентификация с фигурой поддерживающего терапевта, которая затем интериоризируется и образует особую психическую инстанцию в структуре СуперЭго клиента. Формирование названной инстанции обеспечивает клиента “внутренним аналитиком”, способным оказать поддержку и дать аналитическое понимание актуальных ситуаций по окончанию анализа.

Приобретая фигуру «внутреннего психоаналитика» клиент становится более терпимым по отношению к мыслям и чувствам других людей, он более искушен в межличностных отношениях, у него развивается социальный интеллект, он лучше понимает других людей и т.п. Также у клиента возрастает сила Эго (термин О.Кернберга), он научается лучше осознавать бессознательные аспекты собственного поведения, освобождается от ряда защит, его СуперЭго становится терпимее и мягче и т.п.

Все перечисленные новообразования формируются в процессе длительной психотерапии. Они развивают у клиента общую способность к самоанализу.

В). Социальное самовыражение.

Этот сопутствующий эффект психотерапии также может служить показателем её успешности.

Проявляется социальное самовыражение, прежде всего, в формировании у клиента чувства перспективы, в умении находить новые стратегии поведения (Айви, Айви, 1999) и связано с ощущением своей социальной значимости, собственных успехов и т.п. (Бурно, 1989). Наличие такого эффекта в психологическом консультировании, как социальное самовыражение позволяет в качестве одной из целей терапевтической работы брать формирование культурно-продуктивной личности клиента (Айви, Айви, 1999).

Теперь подведу итоги рассмотрению самоэффективности клиента.

Во-первых, эта составляющая эффективности отвечает за реальное воплощение клиентом результатов терапевтической работы. Во-вторых, она связана с приращением его субъектности (термин В.А.Татенко). Об этом несколько слов.

Психотерапия обеспечивает приращение субъектности клиента. Клиент трансформируется как личность, приобретает новый способ концептуализации и означивания опыта, становится более зрелым, ответственным. Затем, совершая определённые поступки, он начинает утверждать новую субъектность, конституируется в новой, изменённой позиции. Изменения касаются не только личности клиента и способа его психического функционирования, но и межличностных взаимоотношений, что, в свою очередь, влечёт закрепление новых, сформированных в результате терапевтической работы структур его личности.

Среди методов измерения данного аспекта эффективности я могу назвать анализ самоотчётов клиента, личностные тесты, стандартизированные интервью близких клиенту людей, а также выполнение всевозможных домашних заданий.

Кроме перечисленных методов диагностики развития самоэффективности клиента терапевт в своей работе может опираться на данные наблюдения за клиентом, а, самое главное, на анализ тех отношений, которые клиент начинает выстраивать с терапевтом на заключительных этапах работы.

Исследовательский аспект эффективности. Научная ценность результатов

Пятым, последним аспектом анализа эффективности психотерапии является научная ценность получаемых результатов.

Рассмотрение данного аспекта в качестве компоненты эффективности продиктовано тем соображением, что психотерапия представляет собой не только форму психологической помощи, но и средство познания психики человека. Поэтому, после каждой психотерапии я рекомендую обобщать её результаты с точки зрения получения новых знаний об особенностях взаимоотношений людей, о новых аспектах психической жизни человека, о структурной организации психики и т.п. В истории консультирования немало случаев, когда конкретная психотерапия обогатила общую теорию психологии не только новыми методами, техниками и приёмами работы, но и дала валидизированные представления о психических процессах человека и его психике в целом.

Причём подчеркну: все вновь открытые факты желательно фиксировать в публикациях или передавать в виде систематизированного опыта на обучающих психотерапии семинарах/тренингах. Этим достигается реализация обучающей и верифицирующей функций построенной теории. Последняя функция особенно важна, так как именно в её рамках разрабатываемая терапевтами теория подвергается критическому анализу и переосмыслению.

К методам, изучающим эту составляющую эффективности консультирования, относятся в первую очередь, методы научного анализа продуктов деятельности (печатных работ, лекций, терапевтических умений и навыков) психотерапевта (котерапевтов). С помощью этих методов проводится исследование инновационного потенциала теоретической и практической работы терапевта/котерапевтов для психологической помощи.

* * *

Подведу окончательные итоги.

Я выделил пять критериев рассмотрения эффективности: когнитивный, аффективный, воспитательный, поведенческий и научный. Эти критерии позволили задать аспекты рассмотрения результативности терапевтической и котерапевтической работы, выявить и рассмотреть составляющие этой результативности.

Первая составляющая – приращение смыслов – обеспечивается согласованной работой всей котерапевтической пары, но прерогатива её реализации находится у “аналитического” консультанта. За вторую составляющую эффективности – символическое конституирование клиента – в большей степени ответственен “понимающий” котерапевт. Самоэффективность клиента является ещё одной необходимой составляющей успешной терапевтической работы и связана уже исключительно с самим клиентом. Воспитательный аспект и научный потенциал психотерапии можно отнести к интегральным функциям от согласованной работы всех трёх участников котерапевтического процесса.

[1] При этом, прямое поведение нашло отражение в народном выражении «фильтровать базар», а обратное – «косить под дурочка».