Клинический поведенческий анализ. История анализа поведения в психотерапевтической практике.

Материал основан на статье Р.Д. Коленберга и М. Цаи (1993) The Dimensions of Clinical Behavior Analysis.

В этой и следующей статье я постараюсь раскрыть историю и сущность клинического анализа поведения, который берет свое начало в бихевиоральном подходе к человеческому поведению и страданию. Я не стану прикреплять ссылки на каждую упомянутую ниже статью, но если Вас заинтересует отдельная работа, могу поделиться в комментариях. 

* * *

Следующая ситуация ежедневно происходит бесчисленное количество раз. В кабинете разговаривают два человека. Первый участник — клиент, регулярно добровольно посещает обсуждения, где делится несчастьем и проблемами в повседневной жизни, оплачивая время другого участника. Другой участник обсуждения — терапевт, не наблюдает за клиентом вне сеансов терапии и не контролирует события, происходящие в повседневной среде клиента. Тем не менее, этот процесс, называемый поведенческой терапией (ПТ), должен помочь клиенту в его или ее повседневной жизни.

Перед поведенческим аналитиком ставится фундаментальный теоретический вопрос: «Как общение во время терапевтической сессии может помочь клиенту в решении проблем, возникающих в повседневной жизни?», — для удобства мы будем называть его «вопросом разговорной терапии». Ответ на этот вопрос важен, поскольку влияет на методы и формы психотерапевтической практики.

Концептуальные основы анализа поведения в терапии заложили Скиннер (1953, 1957) и Ферстер (1972a, 1972b). Несмотря на столь раннюю фундаментальную работу, поведенческие аналитики мало говорили на эту тему с тех пор и только недавно радикальные бихевиористы продолжили дело Скиннера и Ферстера (Гленн, 1983; Гамильтон, 1988; Хайес, 1987; Коленберг Р. и Цай, 1991). Совместные усилия поведенческих аналитиков, названные общим термином — клинический анализ поведения (CBA), представляют собой уникальный и значительный вклад в область психотерапии.

История поведенческой терапии

Современные поведенческие подходы к ПТ берут начало из ранних попыток применить принципы респондентного и оперантного обусловливания к поведению человека. Примером служит эксперимент «малыш Альберт» Уотсона и Рейнора (1920), и «вегетативный идиот» Фуллера в 1940 году, где шейпинг движений руки пациента с расстройством интеллектуального развития осуществлялся с использованием раствора сладкого молока.

Затем, в 1960-х произошел взрыв исследований, изучающих методы изменения поведения, основанные на оперантных принципах. Здесь внимание уделялось проблемному поведению клиента внутри сессии (трудности с математикой, битье головой, тики, мутизм, избегание кроликов, накопление полотенец) и тому, как действия терапевта (подкрепление и наказание, шейпинг, предъявление пугающих стимулов) изменяют поведение во время сеанса.

Анализ поведения был основой поведенческой терапии, и ожидалось, что он продолжит играть значительную роль в её развитии. Одним из факторов, который вмешался в это ожидание, была связь между проблемным поведением клиента в повседневности и на сеансе терапии.

Обычно эта проблема решалась проведением терапии в той же среде, в которой возникало проблемное поведение (в больничной палате, школе, дома). В других случаях, за пределами терапии возникала проблема дискриминации, где перенос стимульного контроля решался введением процедур генерализации (обучение учителей или родителей, формирование схожей к повседневной жизни среды обучения). Однако во всех случаях проблемное поведение и его контекст наблюдались и контролировались в течении терапевтической сессии.

До тех пор, пока в клинические группы входили пациенты больниц, студенты и дети младшего возраста или с тяжёлыми заболеваниями, связь между эффектом терапии во время сессии и повседневной жизнью клиента была прямой, из-за чего не возникало проблем.

Когда поведенческая терапия распространилась на терапию взрослых, возникли прагматические и теоретические затруднения. Клиенты представляли проблемы (например, «трудности в интимных отношениях»), которые возникали вне кабинета, исключая возможность наблюдения и подкрепления или переобусловливания. Затруднения заключались в том, что поведенческие методы терапии требовали наблюдения проблемного поведения и применения процедур изменения внутри сессии. Большую часть сессии занимали разговоры, а концептуализация и применение техник анализа поведения к сложному вербальному поведению были неадекватны. Терапия взрослых была головоломкой для радикальных бихевиористов, которые занимались прикладным анализом поведения в психотерапевтических условиях.

Отказ от работы со взрослыми пациентами был первым решением таких затруднений. Поведенческие аналитики сосредоточились на совершенствовании и разработке процедур для групп, поведение которых можно непосредственно наблюдать и контролировать. Целевым вербальным поведением в таком случае будут простые реакции, вроде такта объектов (например, «нос», «мой нос» и «твой нос») у людей с ограниченным вербальным репертуаром. Это решение привело к современному прикладному анализу поведения.

Второе решение заключалось в примитивных и сомнительных попытках применения принципов поведения к амбулаторным пациентами. Неэффективность попыток очевидна в ситуациях, где игнорируется клиническая значимость: примером служит исследование Reisinger (1972), в котором для лечения депрессии клиенту давали жетон за улыбку и штрафовали за плач. Общепринятые методы лечения фобий, например, «Систематическая десенсибилизация» Джозефа Вольпе (1958) продемонстрировали ограниченную эффективность.

Была потеряна контекстуальная, фукнциональная и идиографическая природа радикального бихевиоризма. Неадекватное применение радикального бихевиоризма ошибочно признали нежизнеспособностью подхода в терапии сложных амбулаторных проблем. Отказ от радикального бихевиоризма в анализе разговорной терапии привело к современной поведенческой терапии и «когнитивной революции».

Пример второго решения проблемы разговорной терапии разработан Вольпе (1958). Он рассматривал воображаемые стимулы как стимулы окружающей среды. В этой традиции другие терапевтические модели полагались на представление не только для того, чтобы поместить проблемное поведение в терапевтическую сессию, но и подчинить его контролю последствий. Расширение поведенческой концепции содержало в себе семена, которые в последствии привели к отказу от анализа поведения в поведенческой терапии. Такое поведение клиента как определение проблемных мыслей и чувств, обращение за помощью (посещение психотерапевта), процесс представления и следование инструкциям к представлению или изменение поведения через воображение, не анализировалось.

Тренинг социальных навыков еще одна техника поведенческой терапии, которая, казалось бы, решала проблему разговорной терапии в терминах бихевиоризма, но теоретически ставила под угрозу принципы анализа поведения и способствовала отказу от нее. В тренинге социальных навыков проблемы и прогресс клиента якобы встраивались в сессию посредством ролевых игр и репетиций. Такое обучение редко включает непосредственное наблюдение за симптомами или условиями, которые их вызывают, из-за чего трудно описать конкретные компоненты целевого поведения.

Этот подход олицетворял основополагающие структуралистские представления современной поведенческой терапии о значении поведения независимо от его контекста. Они находятся в прямом противоречии с функциональным взглядом анализа поведения, согласно которому поведение, приобретенное в процессе тренировки, моделирования, ролевых игр и поведенческих повторений в течении сессии функционально отличается от поведения в повседневной жизни, даже если выглядит схоже.

Упоминание этой проблемы можно найти в обзоре литературы по генерализации тренинга социальных навыков Scott, Himadi, and Keane (1983). Они пришли к выводу, что отсутствие наглядной генерализации является причиной ограниченного применения этой процедуры как жизнеспособной терапии.

Следующим решением было признание ошибочных убеждений причиной проблемы клиента. Согласное этой точке зрения, терапия направлена на дисфункциональные убеждения, которые, как часть психического аппарата внутри клиента, существовало в кабинете терапевта. К сожалению, большинство поведенческих терапевтов придерживались мнения, что убеждения отделены от поведения (когнитивные схемы, глубинные структуры), тем самым порывая с бихевиоризмом.

* * *

На этом развитие поведенческого анализа в контексте психотерапии не завершилось. Ответ на вопрос разговорной терапии и решение проблем, которые были указаны в этой статье, я выложу в следующий раз. Готова объяснить моменты из статьи, которые вызвали у Вас вопросы или интерес.