Программа самопомощи в когнитивно-поведенческой терапии ПТСР

Уважаемые друзья и коллеги, сегодня хочется затронуть интересный аспект работы в КПТ: обучение самопомощи, которое, безусловно, является важным компонентом когнитивно-поведенческой терапии. Программы, направленные на освоение пациентом навыков самопомощи, не только снижают продолжительность встреч с КПТ-терапевтом и стоимость терапии, но и повышают ее эффективность, разумеется, при условии высокой мотивации пациента.

Для некоторых расстройств, как известно, уже есть эмпирически верифицированные программы самопомощи. Хотелось бы поделиться с вами рекомендованной английскими коллегами программой такого рода в когнитивной терапии ПТСР. (Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это тяжелая стрессовая реакция на несчастные случаи, бедствия, физическое или сексуальное насилие). Совместно с Л. Пономарёвой и Е. Костюченко мы подготовили краткие тезисы статьи исследователей из Лондона Jennifer Wild и Anke Ehlers «Self-study assisted cognitive therapy for PTSD: A case study» [1]. Авторы разработали программу, состоящую из нескольких модулей, которые предлагаются пациенту для самостоятельного освоения вне терапевтических сессий, но с последующим анализом выполнения каждого блока.

КПТ-терапия ПТСР в среднем состоит из 8-12 сессий, но ее продолжительность может варьироваться в зависимости от протокола. (в условиях коморбидности или множественной травмы - более 20 сессий) . Сессия травма-фокусированной КПТ – длиннее стандартной 50-минутной сессии, и обычно составляет около 90 минут.

В рамках терапии ПТСР помимо классических индивидуальных сессий необходимо включить в работу вспомогательный метод самопомощи. Существующая программа, основанная на принципах травма-фокусированной КПТ (Ehlers и Clark), имеет продолжительность 12 еженедельных сессий. Ускоренная версия составляет 5-7 сессий.

Модули самообучения включают такие задания, которые пациенты способны выполнить самостоятельно без участия терапевта. Это, прежде всего, сбор информации и получение нового опыта. Модули должны быть представлены пациенту простым, доступным для его понимания языком.

Программой предусмотрены следующие модули (модуль может реализовываться в одной или нескольких сессиях):

1. Модуль «Все имеет смысл» (It All Makes Sense module). Он направлен на уменьшение симптомов ПТСР, определение того, как пациент справлялся с психологическими травмами и ПТСР до настоящего времени, определение поведения, которое поддерживает болезненное состояние, формулирование целей терапии;
2. Модуль «Возвращение к жизни» (Reclaiming Your Life module). Модуль направлен на то, чтобы определить виды активности, которые ранее (до возникновения ПТСР) приносили удовольствие и радость человеку, и выявить, как пациент организует блокировку этих приятных ему форм активности. Терапевт в рамках модуля предлагает составить недельный план, в котором будет прописано все, что пациенту интересно и приятно делать, что приносит яркие позитивные эмоции. Перед встречей с терапевтом пациент должен попытаться выполнить хотя бы одно дело из этого списка;
3. Модуль «Работа над воспоминаниями и их обновление» (Working on Your Memories and Updating Your Memories modules). Этот модуль включает определение «горячих точек» или «значимых мест» памяти и изменение их субъективной значимости;
4. Модуль «Определение и исключение триггеров, возвращающих к травмирующему воспоминанию» (Spotting your Memory Triggers and Beating Your Memory Triggers modules). Суть модуля заключается в обнаружении и, по возможности, исключении триггеров, провоцирующих навязчивые и болезненные воспоминания.
5. Модуль «Создание плана» на случай неудачи (Creating You Blueprint module). Здесь проверяется, что пациент почерпнул из терапии, как эти знания могут помочь в предотвращении неудач или рецидивов. Модуль содержит ключевые вопросы о том, как началась проблема, что происходило, что пациент узнал на терапии, какими были бесполезные и ныне обновленные мысли, как пациент может опираться на то, что узнал, и как он может определить регресс, если таковой произойдет;

При необходимости организуется ряд дополнительных модулей. Они могут быть сосредоточены на:

- различных когнитивных темах (cognitive themes), таких как стыд, вина, гнев или сверхгенерализация опасности;

- стратегиях поддержания болезненных переживаний – руминациях, употреблении психоактивных веществ и т.д.;

- сопутствующих расстройствах или психологических проблемах, таких как пониженный фон настроения, трудности со сном или депрессия.

Важно учесть, что при работе с использованием модулей самопомощи требуется, чтобы пациент записывал задания и последовательно фиксировал результаты их выполнения, что для некоторых может быть затруднительно, особенно в случае множественных травм или сопутствующих нарушений.

Литература:

Wild J., Ehlers A. Self-study assisted cognitive therapy for PTSD: A case study / J. Wild, A. Ehlers // European Journal of Psychotraumatology; 2010. №1. pp. 1-11.