|
|
Психическая травма: психодинамическое понимание (ПТСР, ОСР)Автор статьи: Александр Голов
Острое и Посттравматическое стрессовое расстройство История Вход психической травмы в психиатрию и прочие медицинские науки начался в конце 19 века, когда Фрейд и его современники заметили эффекты, производимые психической травмой. Они начали различать типы травматического опыта и травматических реакций. Фрейд (1914) писал, что воздействие травмы на человека меняет основы и характер его жизни, травма вторгается в способность жить в настоящем, накладывает свой отпечаток на будущее. Он описал центральную характеристику травматического опыта: травматическое событие превосходит совладающие способности индивида, что приводит к беспомощности. Фрейд и его коллега Йозеф Брейер (1895) увидели причину истерии у женщин в сексуальном абьюзе в детском возрасте (особенно в инцесте). Но в итоге Фрейд сделал акцент на детских сексуальных фантазиях вместо самого насилия. Его современники – в особенности Пьер Жане (1889), не входящий в психоаналитическое движение, и Шандор Ференци (1949) – удерживали фокус именно на самом абьюзе, кладя в его основу диссоциацию (а не вытеснение/подавление) в качестве ведущего способа ребёнка (а впоследствии и взрослого) совладать со стрессом. Они заметили, что, если травма не проработана и не разрешена до определённой поры, её [травмы] остаточные эффекты будут негативно влиять на последующую жизнь. В начале 20 века исследование психической травмы было ограничено преимущественно изучением и лечением последствий Мировых Войн и Корейского конфликта, после которых интерес к психической травме существенно снизился. Это можно проследить в отсутствии всяких упоминаний посттравматического стресса в МКБ-7, -8, -9 или в DSM-II. Современные исследования Внимание к травме изменилось в конце 1970 и начале 1980 годов, когда под давлением общественных движений научное сообщество обратило свой взгляд на изучение травмы и её последствий, что потом привело к развитию целой области знания. Вьетнамская Война (особенно реакции и симптомы, описанные вернувшимися солдатами) стала главным социальным катализатором. Движения за расовое равенство обратили внимание на расовую дискриминацию и её последствия. Движения за права женщин – на домашнее насилие над женщинами и девочками. Благодаря этому возобновились исследования детского абьюза (заброшенные в 1930 и 1940 годах). Разнообразные посттравматические синдромы были описаны: синдром травмы изнасилования (rape trauma syndrome, RTS), синдром избитой женщины (battered-woman syndrome), поствьетнамский синдром (post-Vietnam syndrome) и прочие. На протяжении последних сорока лет клиницисты и исследователи продолжают изучать травму и диссоциацию, которые находились в тени концепции вытеснения/подавления Фрейда. Современные исследователи обнаружили, что психологические корреляты базовых мозговых структур и функций меняются у людей, столкнувшихся с травмой. Они [современные исследователи] вернулись к разработкам Жане и Ференци и обнаружили высокую распространённость связанного с травмой дистресса, неблагоприятное воздействие на дальнейшее развитие, а также психопатологию у широкого круга травмированных людей: ветераны военных действий, заключённые концентрационных лагерей и их потомки, жертвы детского насилия (физического, сексуального и эмоционального) и отвержения (беспризорность), жертвы терроризма, пыток, похищений, торговли людьми, беженцы. Перитравматическая диссоциация (во время самой травмы или чуть позже) является фактором риска дальнейшего развития ПТСР. Полагается, что диссоциация, выполняющая защитную функцию во время травмы, ослабляет способность человека проработать травму впоследствии, тем самым способствуя развитию ПТСР. Современное общество В настоящее время диагноз ПТСР применяют к широкому кругу состояний, вызванных физической или психической травмой. Некоторые критически настроенные люди склонны полагать, что фокус внимания сместился, а потому ПТСР ставят слишком часто. Другие же приняли такое положение дел: диагноз стал более-менее понятен, потерял свой сугубо субъективный характер. Другими словами, современное общество приняло диагноз ПТСР, однако, по-прежнему люди плохо понимают, как формируется расстройство, как это меняет личность травмированного человека и насколько тяжело исцелить его раны. Эта ситуация чем-то напоминает маятник, который колеблется между двумя полярностями. ПТСР вносит свои коррективы в личность травмированного человека и привычную ему реальность. Многие [травмированные люди] описывают претравматическое и посттравматическое self, замечают, как травматический опыт изменил их жизни. Когда эти люди рассказывают, что произошло с ними, нередко их не понимают, а силу последствий травмы недооценивают, из-за чего поступают комментарии и вопросы, которые не имеют пользы (например, «Да забудь уже это!» или «Ты убивал людей?») или являются нелепыми («Видимо, ты что-то сделал, раз подобное произошло с тобой»). В свете вышесказанного, со временем вероятность развития посттравматического отчуждение значительно выше, нежели улучшения. Травма Критерии ОСР (острое стрессовое расстройство) и ПТСР продолжают улучшать. Спустя один месяц ОСР «переходит» в ПТСР, несмотря на то, что их критерии в DSM особо не коррелируют. Понятие травмы и её последствий значительно расширилось: от военной травмы, описанной в DSM-III, до домашнего насилия. Травматический стрессор изначально описывался как «событие за пределами нормального»; это описание было слишком широким и недостаточно специфичным. DSM-IV ограничивает понятие травмы критериями, включающими травматический опыт и субъективную реакцию на него: участие или наблюдение события, которое повлекло за собой смерть человека или представляло угрозу для жизни, вследствие чего был причинён серьёзный вред участнику/наблюдателю или другим людям, и что сопровождалось страхом, беспомощностью и ужасом. Критерий A DSM-5 опускает субъективную реакцию, но добавляет сексуальное насилие и уточняет виды взаимодействия с травматическим опытом: (1) непосредственное участие, (2) наблюдение, (3) получение информации о событиях, произошедших с близкими членами семьи или друзьями, (4) повторяющийся риск в связи с работой (например, полицейские и прочие сотрудники служб оперативного реагирования). Такой подход позволил сместить фокус травмы с военных действий на гражданский фронт, а также является рациональным ответом на общественное предубеждение, что плохие вещи происходят с кем-то другим в другом месте: «Плохие вещи могут происходить не где-то там, а прямо здесь». Изучение литературы, посвящённой исследованиям психической травмы, последних нескольких десятилетий позволяет выделить пять типов первичной травмы:
Есть также вторичные виды травмы. Чаще всего вторичная травма развивается при типе II, когда жертва обращается к другому человеку за помощью, а вместо помощи его/её пристыжают и обвиняют. Тоже самое произойдёт, если человек, к которому обратились за помощью, будет находится в роли воспитателя. Прототип типа II (травмы предательства) включает родителей ребёнка или их заместителей, один из которых злоупотребляет, а другой отвергает. Позже, во взрослом возрасте, когда общество отвергает жертву, делает из неё [жертвы] козла отпущения, поддерживает абьюзера, возникает общественное предательство – травма предательства взрослой жизни. Nachträglichkeit, концепт, придуманный Фрейдом (1914) столетие назад, – иной сорт вторичной травмы. Он представляет собой что-то среднее между травмой и отвержением. Термин не очень удачно перевёл на английский Стрейчи как «deferred action» (отложенное действие). Успешным можно считать перевод на французский après coup или афтершок (послешок, удар судьбы и т.д.) Рудольфом Левенштейном (1991). Анализанд Левенштейна, Жак Лакан, сделал афтершок центральным концептом французского психоанализа. Après coup может произойти в любое время личностного становления (особенно в пубертатный период), а также пересматривается прежний опыта. Этот пересмотр может вызывать ретравматизацию. Например, осознание сексуального домогательства со стороны родителя в детские годы может приводить в замешательство больше, чем сама травма. Обычно в пубертатный период мотив и манипуляции абьюзера становятся очевидными, и ужас прежних событий вызывает ретравматизацию. Другой родитель, которого ребёнок раньше выгораживал с помощью рационализаций, предстаёт уже как грубо отвергающий или участвующий в абьюзе. ПТСР связан с атипичным ответом, который представляет собой попытку прорваться через травматический опыт. Описанные типы первичной травмы и вторичного повреждения могут привести к формированию ОСР, ПТСР и/или сложного ПТСР (СПТСР). Вариабельность симптомов ОСР/ПТСР Теперь известно, что ОСР и ПТСР могут сопровождаться различными психофизиологическими и умственными состояниями, что во многом зависит от самого индивида и обстоятельств. Тяжесть проявлений (от умеренной до мучительной) не зависит от «силы» травмы. Ответная реакция субъективна, а потому определяется характеристиками жертвы (темперамент, возраст, жизнестойкость, пол) и его/её опытом (предшествующие реактивные состояния, семейная история, а также стабильность семейной системы, предыдущий травматический опыт и предыдущие ПТСР, прочие факторы). Исследователи продемонстрировали, что два человека, у которых травма идентична, могут иметь разные формы ПТСР и различные проявления. Субъективные симптомы Субъективные симптомы также претерпели изменения. В DSM-III и -IV было предложено три группы симптомов: повторное переживание, оцепенение/избегание, повышенная возбудимость. Критерии ОСР в DSM-IV имели в целом такую же общую структуру, правда оцепенение и избегание отделили друг от друга, из-за чего получилось четыре группы симптомов. Критерии ПТСР в DSM-5 предлагают те же четыре группы, правда, они были расширены. Повторное переживание включает флешбэки, кошмарные сновидения, вторгающиеся воспоминания (интрузии), перечисленные симптомы возникают в ответ на триггеры. Оцепенение теперь включает не только амнезию и эмоциональное притупление, но и негативные убеждений и ожидания, а также ангедонию и негативные эмоции (страх, ужас, гнев, вина, стыд). Повышенная возбудимость (преувеличенная ответная реакция, сверхнастороженность) теперь включает гневливость и раздражительность, безрассудное поведение и т.д. Критерии ОСР DSM-5 включают 14 возможных симптомов, сгруппированных в шесть кластеров: повторное переживание, дисфория, ангедония, диссоциация (деперсонализация, амнезия), избегание и повышенная возбудимость (для постановки диагноза ОСР требуется 9 симптомов из 14). Чередование симптомов Оцепенение и повторное переживание (критерии D и B в DSM-5) рассматриваются как диссоциативные. В некоторой степени эти симптомы противоположны друг другу и обычно чередуются. Диссоциативная амнезия и эмоциональное притупление – признаки выраженных диссоциативных защит. Таким образом травма устраняется из памяти, благодаря чему ослабевают аффекты. Амнезия и притупление обычно выражены гораздо сильнее, чем требуется, поэтому многие приятные воспоминания и переживания также диссоциируются. Диссоциативные флешбэки и прочие интрузии – признаки периодического ослабевания диссоциативных защит. Травма высвобождается из диссоциативного контейнера и заполняет сенсорные чувства (слух, зрение и т.д.), эмоции. Диссоциированные приятные воспоминания и переживания также могут высвобождаться, однако, чаще всего остаются в тени травматических воспоминаний и дисфорических аффектов. Повторное переживание видоизменяется чаще остальных симптомов. Контекст травмы может приводить к галлюцинаторному проживанию травмы: изолированные зрительные, звуковые, тактильные, обонятельные, вкусовые или аффективные флешбэки могут неверно интерпретироваться как галлюцинаторные признаки психоза или как конверсионные симптомы. Изолированные аффективные флешбэки (вторжения страха, печали, отвращения и т.п.) могут быть спутаны с бредовыми расстройствами или расстройствами настроения. Избегание Человек, страдающий ПТСР, старается предотвратить флешбэки (критерий C DSM-5: активное избегание триггеров). Это, в свою очередь, утяжеляет симптомы, описанные критерием D: нарастает социальная изоляция, всё чаще задействуется защитный уход в себя, появляются специфические фобии, связанные с триггерами. Пациентка с арахнофобией после нескольких лет терапии проработала свою детскую травму (изнасилование), произошедшую в надворном строении (туалете во дворе). Она сидела в темноте, с открытой дверью, когда туда вошёл мужчина. Его ноги и руки были расставлены таким образом, что тёмный силуэт на фоне рассветного неба напоминал паука. Как только она проработала детскую травму, арахнофобия отступила, а также другие, связанные с травмой, симптомы (злоупотребление алкоголем и прочими психоактивными веществами). ПТСР часто сопровождается употреблением психоактивных веществ в качестве стратегии предотвращения флешбэков. Субъективный опыт психической травмы и посттравматический стресс Люди, пережившие травму, делят свою жизнь на «до травмы» (претравма) и «после травмы» (послетравма). Они также отмечают, что травматический опыт изменил их. Травма как бы искажает время, она останавливает настоящее и смешивает его с травматическим прошлым. Это прошлое может захватить настоящее, овладеть им (если действует достаточно мощный триггер – то есть нечто внутреннее или внешнее, что напоминает о травме). Люди описывают чувство беспомощности и потери контроля (с надеждой на спасение, которое может прийти лишь извне); они чувствуют, что перегружены и дезориентированы; они будто выпали из своего привычного бытия, утратили чувство безопасности; они пытаются наполнить смыслом произошедшее; их охватывает утрата и горе; они в ужасе; страшатся получить вред или умереть. Многие справляются с этим с помощью диссоциации, другие – утилизируют травматический опыт с помощью расщепления и избегания болезненных напоминаний. Те, у кого не развивается ПТСР, были в состоянии проработать произошедшее, обычно это жизнестойкие люди. Однако, у всех есть грань или «точка отключения», когда совладать с травмой невозможно. Это стремление справиться с травматическим опытом обычно бессознательно (воссоздание реальных событий прошлого, повторяющиеся компульсии и ревиктимизация). Согласно психодинамическим представлениям для травмы специфичны шок, беспомощность, ранимость. Травматический опыт может переполнять собой ментальное функционирование (психику); он парализует инициативу; нарушает эмоциональное регулирование, идентификации, экспрессию; расстраивает символизацию и фантазирование. Травма наносит серьёзный урон смыслообразованию, принятию и ощущению нужности, профессиональной самореализации. Воспоминания и фантазии, связанные с травмой, проработать тяжелее всего, так как психическая травма изменяет восприятие self и повседневной реальности, а также качество межличностных отношений. Люди, пережившие травму, часто чувствуют свою инаковость и отчужденность от «нормальных людей» (т.е. от тех, кто не был травмирован), им трудно доверяться другим, особенно из-за опыта межличностной виктимизации. В литературе времён Фрейда и Жане подчёркивалось устойчивое повторное переживание и повторение травматических событий с помощью ночных кошмаров/флешбэков/реминисценций, а также с помощью бессознательного или диссоциативного воссоздания травматических событий – иногда в психотерапии это важный источник информации, позволяющий понять, с чем приходится сталкивается человеку, и как это тяжело. Не только в психодинамической литературе говорится, что придание смысла и переключение на себя («Я это заслужил») являются, своего рода, способом совладать с посттравматическим стрессом. Эмоциональные состояния Сюда входят как неуправляемые переполняющие реактивные чувства, проявляющиеся в аффективных вспышках, так и их диссоциативные эквиваленты (эмоциональная притупленность, чувство пустоты, апатия и т.п.). К вышеперечисленному иногда относят диссоциацию соматических состояний (сенсорное оцепенение, деперсонализация, дереализация). Травма искажает идентификацию и регуляцию аффектов. Горовиц (1997) и Герман (1992) описали субъективные эмоции, сопровождающие тяжёлую травму:
Когнитивные паттерны Травматическое чередование в восприятии включает повторное переживание (флешбэки, вторжение эмоций, образов, звуков, чувственных ощущений, идей, действий) и оцепенение (деперсонализация, дереализация, конверсионная потеря чувствительности). Оно [чередование] вызвано изменчивостью восприятия реальности, что может иногда приводить к «правдоподобной» паранойе. На мышление травмированного человека влияет тип травмы (указаны выше), история предыдущей жизни (претравма), темперамент. Чувство реальности и тестирование реальности могут быть дефектными. Содержание мыслей может характеризоваться как болью предательства (особенно для тех, кто пережил межличностную травму), так и верой в доброжелательность абьюзеров или выгораживанием «защитников» (травматическое приспособление). Они могут быть не в состоянии думать о травме, избегают мыслей и разговоров о ней. Может иметь место тотальная или частичная амнезия (невозможность вспомнить все события травмы или её фрагменты соответственно). Эта амнезия, как правило, чередуется с гипермнезией (наплывы и вторжения травматических воспоминаний) и руминациями (навязчивые размышления о травме) с формированием теорий, как можно было бы избежать травмы (формирование предвестников). Флешбэки могут размывать прошлое и настоящее, что приводит к преходящей (транзиторной) дезориентации во времени и месте. Эти убеждения дублируют ужасающий опыт беспомощности: «Что я для этого сделал», «Где я провалился», «Что могло привести к травме (конкретно или магически)» – всё это ведёт к безжалостной самокритике с компульсиями наказывать себя и мстить себе. Иногда может быть утрачена или снижена последовательная автобиографическая память, могут нарушаться способности к самонаблюдению, решению проблем и концентрации внимания. Разнообразные расстройства функций эго, чувства реальности, рассудительности, защитных механизмов, организации/интеграции памяти могут приводить к расстройствам self. Необходимо помнить о тенденциях к снижению способности интегрировать опыт, что может препятствовать непрерывности self. Урон эго функциям зависит от предшествующей стабильности специфических функций и конкретных защитных механизмов (гибкие ли они были или ригидные, способствовали ли адаптации или дезадаптации). Соматические состояния В эту группу входят тревожные расстройства, раздражительность, физиологическая сверхвозбудимость, нарушения сна, кошмарные сновидения, сопутствующие лекарственная зависимость и злоупотребление психоактивными веществами, зависимое поведение (от пищи, секса, покупок, а также трудоголизм и самоповреждения). Психосоматические жалобы часты, у некоторых травмированных людей могут происходить повторные переживания физических состояний и реакций, связанных с травмой (теменные тактильные посттравматические флешбэки). Например, женщина, воспринимающая фелляцию сквозь призму сексуального абьюза в детском возрасте, может чувствовать сильное удушье или тошноту во время орального секса; эти реакции могут распространяться на приём пищи (особенно мяса), что может стать причиной посттравматического вегетарианства. Физическое повреждение (например, боевые раны, бесплодие вследствие выскабливания полости матки после изнасилования) и заболевания (например, гоноррея, иммунодефицит) также часто встречаются, приводят к выраженным гневу и горю или, наоборот, недооцениваться в силу отрицания их серьёзности. Увеличивается количество исследований влияний травмы на растущее тело, последующие болезни и соматические реакции. Паттерны взаимоотношений Паттерны взаимоотношений могут представлять собой отношения с пониженным доверием и повышенным чувством небезопасности или состояния оцепенения, отчуждения, переполненности страхом, уходом в себя с хроническим гневом и виной. Травмированные люди (особенно те, кого мучает стыд) могут бояться отвержения, держаться от других на расстоянии из-за страха «загрязнить» их. Выраженный (экстремальный) уход в самого себя не редкость. Из-за чередований между повторным переживанием и оцепенением может развиваться оборонительная позиция по отношению к другим (из-за отчуждения и недоверия), которая приводит к трудностям построения близких отношений с надёжными другими. Диссоциация, злоупотребление психоактивными веществами и прочие, связанные с травмой, последствия могут облегчать симптомы лишь непродолжительное время, в долгосрочной перспективе они существенно нарушают отношения и способность к близости с другими. Субъективный опыт психотерапевта Субъективный опыт психотерапевта также варьируется и отзеркаливает состояния пациента, когда он находится во власти повторных переживаний или отчуждён. Конечная точка психотерапии – резолюция (растворение) повторяющегося переживания (проработка травмы). Терапевту необходимо уметь контейнировать всё, что происходит с пациентом. Проработка подразумевает принятие, а не игнорирование травматического опыта, умение встретиться с ним, а не избегать его [травматический опыт], столкнуться с тем, что невыносимо. Повторное переживание течёт пассивно, а проработка – активна. Умышленное (целенаправленное) повторное переживание представляет собой выдержку (экспозицию) того, что больше всего страшит пациента (встреча происходит в воображении, в тексте или in vivo). Это помогает трансформировать повторное переживание в повествование (нарратив). Пациент и терапевт должны встретить стыд, ужас, отвращение, самообвинение вместе. Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|