Пограничный пациент - проблемы и особенности терапии

В психологической и психотерапевтической практике мы порой имеем дело с пациентами, которые сталкивают нас с особого рода трудностями. Такие пациенты могут саботировать терапию теми или иными средствами - посредством нарушения рамок, границ, сеттинга, проявлением высокой степени недоверия и неоправданной на первый взгляд агрессии, демонстрацией нереалистичных требований, внезапного прерывания хорошо протекающей работы без обсуждения и осмысления причин.

Терапевтические отношения и терапевтический альянс с таким пациентом выстраиваются проблематично, терапевтическая работа часто заходит в тупик.

Термин «пограничность» - это то, во что можно поместить некоторые представления о пациентах, которые актуализируют в терапевтической ситуации подобного рода трудности. «Пограничность», «пограничный пациент» - довольно широко и разнообразно толкуемые в психотерапевтической и психоаналитической среде термины.

Как известно, "пограничность" занимает промежуточный уровень в континууме «невротизм – психотизм». Т.е. пограничный пациент гораздо чувствительнее к внешним раздражителям в сравнении с невротиком, но значительно более устойчив в сравнении с психотическим пациентом.

Считается, что для пограничной организации личности характерна диффузия идентичности, преобладающее использование ранних архаичных защит в сравнении с более зрелыми защитами, при этом тестирование реальности в большинстве случаев сохранено.

При сохранности тестирования реальности у пограничного субъекта нарушена способность оценивать воспринятое, поэтому он порой так поражает непредсказуемостью, нелогичностью, непоследовательностью и некоторой нереалистичностью своих выводов и умозаключений о людях и ситуациях. Это связано с тем, что для восприятия пограничного пациента характерно отсутствие четкой границы между Я и Другим.

Как уже упоминалось, у пограничного пациента собственные противоречащие друг другу аспекты Я плохо интегрированы между собой и отделены друг от друга. Отсюда склонность к сильнейшим идеализациям в восприятии себя или Другого. Маятник постоянно поворачивается, качель двигается в другую сторону – и после идеализации нас ожидает не менее мощное обесценивание.

От «Я абсолютно хороший» до «Я абсолютно плохой, ужасный» у пограничного пациента один шаг. Причем сам он не осознает, как происходят эти переходы, не осознает этих противоречий, словно отсутствуют связи между отдельными частями его Я, словно его Я – набор неких разрозненных частей. Столь же неустойчивый характер имеют и его отношения.

Многими авторами отмечается то, что пограничный пациент неспособен к базовому доверию, чем обусловлена недоверчивость, подозрительность, подверженность агрессивным выпадам даже в работе с очень спокойным и доброжелательным специалистом.

С этим связана центральная проблема для пограничных пациентов – автономия. Они постоянно находятся в борьбе за свою отдельность, решают вопросы сепарации, отделения от другого. Для пограничного субъекта характерен страх потери себя в отношениях с Другим, поэтому так остро стоит вопрос сепарации. Но речь идет не о нормативной сепарации, а о страхе отношений в связи с постоянно актуализирующейся фантазией и страхом тотального подчинения, тотальной зависимости от Другого.

Пограничный пациент живет в мире жестких контрастов – или / или. Или тотальное подчинение, или тотальная изоляция от отношений. Он постоянно решает дилемму: быть поглощенным в отношениях или испытывать абсолютное полное одиночество – невозможность найти баланс, оптимальную и адекватную ситуации дистанцию в отношениях.

Этому человеку трудно управлять собой, когда он находится во власти аффекта, он становится подобным лавине, все сметающей перед собой. Поэтому, находясь в терапии, пограничные пациенты так часто могут отыгрывать в действиях свои переживания, они чемпионы по отыгрываниям. 

Итак, мы понимаем, что работать с пограничным пациентом в классическом ключе мы не можем, и в работе с пограничным пациентом необходим особый подход, где от нас требуется гораздо больше терпения и изобретательности. Прежде всего, потребуются особые усилия и внимание к выстраиванию рамок и сеттинга работы и их поддержанию.

Многие авторы рекомендуют в работе с пограничным пациентом уделять особое внимание развитию объектных отношений, когда мы прибегаем не к интерпретациям, а главным инструментом для нас является холдинг и контейнирование.

Следует отметить, что в работе с пограничными пациентами не работают «общие для всех» правила, и то, что было эффективным в работе с другими пациентами, здесь может провалиться, поэтому от нас требуется более творческий подход.