Двойные отношения: психотерапевт-пациент.

ЧТО ТАКОЕ ДВОЙНЫЕ ОТНОШЕНИЯ.

Двойными отношениями называют те, в которых психолог оказывается для своего пациента в какой-то еще роли (другом, его клиентом или потребителем его услуг).

По моему опыту работы со студентами – молодыми, начинающими психологами, от которых я и слышу эти истории, чаще всего, случается, что для психолога его пациент оказывается профессионалом, который оказывает ответную услугу - как врач или программист, делающий для своего психолога сайт, или специалист, ведущий страницу психолога в Инстаграм.  

Знаю, что в этих случаях часто бывает, что психолог работает бартером – за ответную услугу (перечисленную выше); или частично бартером.

Есть примеры не такие «эктремальные», но, тем не менее, вредящие терапевтическим отношениям.  Знаю, что иногда даже опытные и грамотные психотерапевты не могут отказать себе в небольшой услуге своего пациента – например, после последнего сеанса воспользоваться его предложением подкинуть терапевта на машине до метро – «ливень ведь…»

Пациент может предлагать, соблазнять, пытаться перевести отношения «в особые» или желать сэкономить на расходах на терапию, предлагая работу бартером - он не обязан быть правильным и знать психотерапевтическую этику.

Но, какой бы не выглядела соблазнительной и, на первый взгляд, пустяковой услуга, предлагаемая пациентом, психолог не должен ее принимать и вступать в эти самые двойные отношения. Ответственность за поддержание терапевтических отношений всегда на психологе!

Цель этой статьи – не разоблачить «неправильно работающих» специалистов, а вместе разобраться в том, чем же опасны и некорректны двойные отношения.

В ЧЁМ ОПАСНОСТЬ ДВОЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ?

Почему пациент вовлекается в «эту игру», под названием «двойные отношения»?

• ОТРЕАГИРОВАНИЕ ПЕРЕНОСА.

Попытка со стороны пациента вступить в двойные отношения (предложив своему терапевту некую услугу) может являться отреагированием  переноса.

Разберемся в терминах… В аналитической терминологии - отреагирование – это действие, вместе осознавания, осмысления, воспоминания.

В переносе каждый пациент видит в терапевте, условно говоря, родительскую фигуру (или комбинацию черт значимых людей). Конечно, это не отрицает реалистичных отношений, опирающихся на взрослую часть пациента.

Перенос на терапевта существует всегда - даже в тех видах терапии, где анализ его не является центральной и значимой темой.

В ситуации переноса, детская часть пациента очень желает добиться расположения (любви, принятия, одобрения) этой родительской фигуры. А, если у пациента были сиблинги (братья и сестры), то ему в большей степени хочется победить в конкуренции с другими пациентами (т.е. «сиблингами») за любовь своего терапевта и его особое отношение. И пациент предлагает какую-то услугу.

Если чувства, стоящие за предложением услуги, не обсуждаются в терапии, эти процессы оказываются бессознательными, и тогда они подлежат не столько осмыслению, сколько отреагированию (действию, о котором говорилось в примерах выше). Тогда значительная часть терапевтической работы оказывается заблокированной.

• ОТРЕАГИРОВАНИЕ ПОЗИТИВНОГО ПЕРЕНОСА.

Часто пациент испытывает к своему терапевту понятную благодарность и теплые чувства и желает помочь ему в чем-то. Это в аналитической терапии называется позитивным переносом – потому что теплые чувства у нас всех в детстве вызывала  фигура, которая заботилась, поддерживала, помогала. Из этих чувств пациент предлагает терапевту некую услугу.  

Порой, на пике данных чувств, услуга оказывается превышающей реальные возможности и ресурсы пациента; и тогда пациент оказывается в затруднительном положении. Бывает, что пациент, предложив некую услугу и выполнив её, не готов продолжать дальше, но как заговорить об этом он не знает.

Моя коллега, проходившая терапию во времена нашего обучения, жаловалась, что в какое-то время она почувствовала усталость и нежелание бесконечно подбрасывать своего терапевта до метро, а терапевт не пыталась отказаться от «этого блага».

Женщина злилась, чувствовала себя использованной, но заговорить об этом не решалась. Она делилась воспоминанием того, какое напряжение вызывали эти совместные поездки – молчание казалось неловким; продолжение разговора про свои проблемы, после окончания сеанса – неуместным; разговор на светские темы, с человеком, с которым только что обсуждали самые интимные подробности ее жизни – натянутым и искусственным.  

• ОТРЕАГИРОВАНИЕ НЕГАТИВНОГО ПЕРЕНОСА.

Порой, пациент может злиться на терапевта, слишком резко (грубо) выражая свои чувства, а потом переживать страх «наказания» или страх встречной агрессии со стороны терапевта (в отличие от чувства вины – это более примитивные  психические процессы).

В этом случае, в рамках негативного переноса, терапевт видится карающим, мстительным. Тогда пациент может попытаться справиться с этим страхом, попытавшись смягчить своё поведение предложение  некой услуги. Это и есть отреагирование, на сей раз, негативных чувств в переносе. 

Как и в предыдущем примере, все эти переживания, важнее обсуждать, а не совершать действия. Свершённое действие часто закрывает доступ к ценным переживаниям (описанным выше).

Теперь, что касается терапевта…

Почему начинающий терапевт соглашается на двойные отношения?

Бывает очень соблазнительно, подъехать до метро в комфортной машине, получить бесплатный сайт, обратиться за медицинской помощью к знакомому специалисту (своему пациенту), которой точно уж отнесется к терапевту с особой заботой и вниманием.

Ну и, конечно, незнание этического кодекса, преуменьшение значения того, как подобное отыгрывание может влиять на работу.

Психолог может бессознательно использовать клиента, пытаясь справиться со своим одиночеством или подпитывать собственное чувство значимости, нужности.

Ну уж, конечно, я не говорю про такие формы двойных отношений – как любовная или дружеская связь в терапии. Про это, кажется, все понятно.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ДВОЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ – «МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ»; «МУЛЬТИ-ОТНОШЕНИЯ».  

Я лично отнесла бы к множественным отношениям следующие сложные сочетания…

Я не считаю удачным множественные отношения в профессиональных сообществах – когда терапевт (пусть и бывший) становится ко-терапевтом, соглашающимся вести совместные программы и группы со своим бывшим пациентом, выросшим до статуса коллеги.

Двойственность отношений здесь заключается в том, что бывший пациент оказывается в роли «новоиспеченного» коллеги (т.е. имеет две роли).

Или, на моем опыте, в профессиональных сообществах бывало так, что студент помогает своему групповому терапевту набирать новые группы, берётся за решение рекламных или организационных моментов для своего терапевта (пусть даже по договоренности за скидку за участие в учебной/терапевтической группе). Две роли, в которые он попадает, тоже налицо.

В некоторых сообществах, таких как аналитическое, отношение к вопросу двойных отношений строгое: «нет». В других, как я знаю – отношение проще (см. примеры выше).

Объясню причину своей позиции…

Про отношения с «бывшим терапевтом»… Дело в том, что «бывших терапевтов» не бывает. Терапевтические отношения не заканчиваются при окончании терапии. Было доказано, что даже по прошествии нескольких лет, даже после качественного завершения терапии, при встрече с терапевтом, перенос может оживать вновь. И для бывшего пациента эти отношения не являются нейтральными, как бы ни казалось, что «уже всё улеглось». На мой взгляд, задача бывшего терапевта – деликатно отказаться.

Ну, и студент, набирающий для тренера новых людей в группы, или являющийся организатором программы, тоже находится в неравных отношениях. Он не нейтрален в этих отношениях и несвободен, Как и в вышеприведенном примере, такому человеку трудно бывает сказать: «нет» - когда такая помощь для него становится уже в тягость. Он может бояться, что его отказ изменит к нему отношение преподавателя (тренера) и т.д.

Те молодые специалисты, которые оказались со своим бывшим терапевтом или даже с супервизором во множественных отношениях, описывали совместный опыт как очень трудный. Он выражался в мучительных отношениях – в стремлении продемонстрировать старшему коллеге, как изменился его пациент (или супервизант), не подвести, соответствовать его ожиданиям, страхом получить неодобрение. И фоном - постоянное напряжение от всего этого.   

МОЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭТИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ В ВОПРОСЕ ДВОЙНЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ.

Мой взгляд таков – для психотерапевта вступление с пациентом в двойные отношения – ЭТО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧЕЛОВЕКА, КОТОРЫЙ НАХОДИТСЯ НЕ В РАВНОЙ С НИМ ПОЗИЦИИ, находится в ситуации переноса –  и это является нарушения кодекса профессиональной этики. 

Из вышесказанного становится понятно, что «бартером» ни терапия, ни коучиг, ни консультирование проходить не должны, и от предлагаемой услуги следует деликатно отказаться.

Кроме вышеизложенных причин, еще никто не отменял важности того, что пациент отдает за работу живые реальные деньги. Ведь собственный вклад в терапию, в том числе, и финансовый, способствует более серьезному отношению к ней.

Помимо этого, пациенту важно признать реальность - что психотерапевт – не «просто» старший коллега - у которого он вынужден пройти учебный анализ; не друг - с которым заодно и «за жизнь» можно поговорить. Важно признать, что у пациента есть проблемы, и он нуждается в терапии. Иначе за бартером и двойными отношениями можно бесконечно отрицать неприятную реальность. А принятие реальности является одним из признаков здоровой психики.

Мое непринятие двойных отношений выражается и в следующем.

Если меня просит о психологической помощи некий профессионал, к которому я обратилась за услугой – парикмахер, врач, косметолог, массажист или подруга – я посоветую ему своего коллегу, чтобы опять-таки не вступать в двойные отношения.

Что касается множественных отношений в одном профессиональном сообществе – моя личная позиция - категоричное и строгое: «нет», даже речь идёт о более тонких моментах.

Когда студенты, которые проходят у меня личную терапию, одновременно просят меня о супервизии, я деликатно отказываю.

Когда студенты, которые проходят у меня обучение психотерапии в групповом формате, просятся ко мне на индивидуальную терапию - отказываю тоже - конечно же, корректно объясняя причину своего отказа.

Как терапевт, ведущий индивидуальную терапию, я не соглашаюсь работать со своим пациентом в формате семейной терапии, или принять параллельно его супруга (ребенка). Для семейной терапии или для терапии родственников я порекомендую своих коллег.

Ваша Наталия Ежек.