Медицинский психолог и психосоматический пациент.

  МЕДИЦИНСКИЙ ПСИХОЛОГ  И  ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ  ПАЦИЕНТ.

Афанасьева А.В.

e-mail: [email protected]

Психосоматическая патология – понятие, на данный момент времени, в рамках отечественной модели здравоохранения, не существующее. Тем не менее, и из глубины «клинической практики», и с точки зрения простой обывательской наблюдательности, дело обстоит как раз наоборот – количество расстройств, обусловленных социальными и психологическими причинами, год от года растет. Проблема в том, что первичное выявление, лечение и, уж тем более, профилактика таких расстройств является необыкновенной роскошью в существующей ныне концепции и модели оказания медицинской помощи.

 Психосоматика – область междисциплинарная и интегративная. Постановка «психосоматического вопроса», его концептуальная разработка и робкие попытки апробации и адаптации к нуждам отечественного здравоохранения были начаты еще в советский период энтузиазмом, научным гением и практическими усилиями различных специалистов, среди которых были традиционные психиатры, терапевты, физиологи, диковинные по советским временам психотерапевты (специальность существует с 1982 г.) и психологи, по тем временам еще даже «не медицинские» (специальность «медицинский психолог» существует с 2001 г.). Сегодня, традиционная психиатрия, загнанная в «прокрустово ложе» основными положениями ФЗ от 02.02.1992 «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», ошельмованная немыслимыми политизированными обвинениями, на долгие годы лишившими отечественную научную и практическую психиатрию морального права говорить и влиять на гражданское общество, не имеет ни финансовых рычагов,  ни ресурса специалистов, ни клинической базы для разрешения вопросов, сопряженных с диагностикой и лечением психосоматических заболеваний и, поневоле, обходит эту область своим вниманием. Общесоматическая медицина, для нужд которой, собственно и разрабатывался «психосоматический вопрос», ведет себя по отношению к психосоматической модели так, как будто последней не существует: до сих пор отсутствует круг специалистов, компетентных в вопросах психосоматики. За последние 20 лет в поликлиниках не прибавилось ставок психотерапевтов и медицинских психологов, которых сами нужды широкой поликлинической практики заставили бы сначала адаптироваться к вопросам психосоматики, а затем и решать их.  Широкого распространения специальность «семейный врач», который,  в силу особенностей своего места в клинической практике – в семье – так или иначе, стал бы проводником взглядов «психосоматического единства» и занимался бы вопросами профилактики и первичного выявления соматической патологии (на 70% это и есть неврозы и  функциональные психосоматозы), не получила. Таким образом, мы имеем удивительную ситуацию, когда распространенность и удельный вес психосоматической патологии в психиатрической и общесоматической практике растет, а адекватный ответ со стороны здравоохранения – отсутствует.

Между тем, хотелось бы отметить, цена «психосоматического вопроса» довольно велика. На это влияет ряд обстоятельств:

1)                         Диагностика «психосоматического расстройства» должна быть и позитивной (психосоматический симптом – психосоматический синдром – нозология) и негативной – с исключением соматической патологии другой этиологии и психических заболеваний (висцеральные «маски» психозов). Результатом данного процесса является выход на многоосевой психосоматический диагноз, предполагающий и соматическую идентификацию симптома, и идентификацию психотипических особенностей пациента. В ходе подобного рода диагностики используются клинические, параклинические, лабораторные, психодиагностические, зачастую, весьма дорогостоящие процедуры. На текущий момент ни одна из страховых моделей, работающих в системе здравоохранения, (ОМС, ДМС), не берет на себя бремя финансовых обязательств оплаты диагностики и лечения широкого ряда психосоматических расстройств. Таким образом, это бремя ложится на плечи пациента, мобилизуя и гипермобилизуя его финансовые возможности и лечебную мотивацию.

2)                         Диагностика и лечение психосоматических расстройств возможны только усилиями специалистов, ориентирующихся одинаково уверенно и в вопросах общесоматической медицины, и в вопросах психического здоровья, знающих основные психосоматические и соматопсихические соотношения и пропорции. Помимо базовой подготовки (медицинской для психотерапевта, гуманитарной для психолога) и учебной специализации (на учебных базах медицинских ВУЗов), такой специалист должен быть специфицирован именно как клиницист и «психосоматолог». Основной принцип работы с психосоматическим пациентом – комплексный, бригадный, в котором отсутствует жесткое разделение полномочий и компетенций, отделения диагностических и мотивационных этапов от, собственно, лечебных. Врач и психолог должны иметь одинаковую «клиническую заточенность» и «синхронно думать». Психолог в рамках психосоматической модели является на всех этапах ведения пациента равным партнером врачу-психотерапевту. В отечественной  модели здравоохранения до сих пор отношение к психологу остается патерналистским и покровительственным, возможно, именно по этой причине психолог в клинической практике до сих пор остается фигурой экзотической и малопонятной даже для представителей других клинических специальностей.

3)                         Психосоматический пациент, и в этом его особенность, строит внутреннее представление о своем заболевании как об исключительно соматическом, не улавливает внутренней связи характера симптоматики и степени ее выраженности с психологическими и социопсихологическими факторами, более того, склонен отрицать эту связь и, по - своему, эксплуатировать свой симптом. В силу этого, психосоматический пациент заведомо  не является «простым», партнерским и комплаенсным. Складывается удивительная ситуация – психосоматический пациент, блуждая в лабиринтах учреждений здравоохранения, не готов «отдать» свой симптом (буквально говоря, выздороветь), а мы, как представители этого самого здравоохранения, зачастую не имеем возможности этот симптом «взять» (вылечить) и предложить пациенту «нечто» взамен симптома, что качественно улучшит его жизнь.

4)                         Следует также учитывать то обстоятельство, что психосоматический пациент является частью различных социальных групп и систем. В ситуации, когда родители на прием приводят ребенка, или семейная группа «приводит» на прием одного из своих членов,  речь идет уже об «идентифицированном пациенте» и специалист неизбежно попадает в контекст системной семейной психотерапии. В этом контексте семья, используя симптом «идентифицированного» члена семьи, будет прикладывать усилия к поддержанию «гомеостаза» и сохранению пусть хрупкого, но «баланса», а специалист будет обходить феномены группового семейного давления и сопротивления, продумывать психотерапевтические интервенции в контексте их влияния на всех членов семейной группы, обходить «ловушки», имеющие целью включение специалиста в семейные  игры, привлекать в терапию «совладательный ресурс» других членов семьи в помощь «идентифицированному», получать разрешение всей семейной группы «отдать» симптом, но сохранить при этом семейную целостность.

Таким образом, пока психосоматический пациент пытается получить помощь и поочередно «встраивается» со своей симптоматикой в различные существующие профессиональные, полупрофессиональные или совсем не профессиональные «проблемные поля», - он довольно долго истощает свои собственные, государственные или ведомственные финансовые ресурсы, оплачивая диагностику или попытки лечения, истощает кредит своего доверия и терпения, хронифицируя свои симптомы.

Почему это происходит?

У психологов-консультантов общей психотерапевтической практики не хватает компетенций и специальных познаний в вопросах соматической и психической патологии. В своей практике психологи делают акцент на необходимости и важности «расширения опыта», достижения «изменений», тогда как психотерапия психосоматических пациентов жестко ориентирована на цель, состоящую в редукции патологических симптомов, достижению устойчивой ремиссии, улучшении субъективного самочувствия и общего качества жизни.

У психиатров и врачей-психотерапевтов, как представителей медицинского сообщества, клиническое мышление «заточено» на распознание «негативных признаков» и симптомов расстройств, зачастую им не хватает психологических познаний для точной идентификации психологических феноменов и их экспликации на языке, психологически понятном для пациентов. Врачи могут испытывать серьезные затруднения в определении «позитивного ресурса» и построении реалистичного психологического прогноза исхода лечения для психосоматического пациента. Терапевтам, которые исчерпывающе ориентируются в клинике телесных заболеваний, не хватает знаний  психопатологии, а также закономерностей нормальной психологии, полностью отсутствует терминологический аппарат для объяснений с клиентом на психологические темы, навыки построения коммуникаций и мотивирования на лечение такого круга пациентов (как помним, заведомо нон-комплаенсных).

У самого пациента отсутствует отчетливый образ профессионала, который мог бы быть для него полезным и, что немало важно, уместным, с точки зрения специфики «затруднения-симптома». Пациент решительно не представляет «где» и «у кого» искать возможность получения помощи, даже если допустить достаточный уровень его мотивированности для того, чтобы принять эту помощь.

Пациент, рано или поздно,  просто вынужден делать выбор специалиста на основании не очень понятных ему альтернатив или, что еще печальнее, уклоняясь от выбора,  отдавать себя «в руки судьбы» (по объявлению в газете, по ссылке в интернете, по рекомендации приятеля),  попадая в «поле», никакого отношения к медицине или, шире говоря, верифицированным легальным практикам не имеющее (травники, экстрасенсы, целители и прочие кудесники).

Все это еще в большей степени и мере хронифицирует и усложняет картину заболевания пациента, истощает его материальный и моральный ресурс, снижает доверие к специалистам и медицине в целом, как предметной области, которая не в состоянии ответить на его запрос и оказать помощь, вызывает различные виды вторичной депрессии (ларвированная, стертая, атипичная и т.д.).

Каждый из практикующих специалистов-клиницистов неоднократно сталкивался с многочисленными предубеждениями пациентов в отношении обращения и, что еще важнее, своевременного обращения за медицинской помощью. По данным социологических опросов почти каждый второй, обратившийся за медицинской помощью в нашей стране (около 40%), остается неудовлетворенным качеством этой помощи. По данным ВОЗ, среди обращающихся в поликлинику за общетерапевтической помощью (на прием к врачу-интернисту, терапевту) 40 % лиц имеют выраженные в большей или меньшей степени первичные и вторичные психосоматические и соматопсихические расстройства. Не тем ли обусловлено отсутствие удовлетворения от лечения, что сам характер «медицинского ответа» на запрос клиента оказывается неверным?

Исходя из этих соображений, представляется целесообразным в целях повышения общего профессионального уровня психологов, работающих в сфере психосоматической медицины и, в целом, в области охраны здоровья граждан, предложить следующие положения к обсуждению специалистов:

1. Специалист-психолог, работающий в области психосоматики, так же как все психологи, работающие в системе современного российского здравоохранения, должен иметь специализацию «медицинский психолог» - код профессии 24041 Общероссийского классификатора занятости (ОКЗ) в редакции от 10.06.1999, устанавливающего соответствие должности «медицинского психолога» базовой группе «врачи». Помощь психосоматическим пациентам должна быть комплексной, в русле современного «биопсихосоциального подхода», соответствующей общим стандартам медицинской практики. Психосоматическая медицина – смежная, междисциплинарная научно-практическая и клиническая область, образованная слиянием «психологии» и «медицины». Специалист, работающий с психосоматическим пациентом, должен располагать достаточным объемом знаний и компетенций  и из «психологии» и из «медицины». При этом знания медицинского характера не должны исчерпываться «психиатрией» (клиника душевных расстройств), но должны также касаться «общесоматической медицины» (клиника телесных болезней). Регулярные «повышения квалификации» и аттестации в порядке, установленном приказами Минздрава РФ, дают возможности подготовки такого специалиста.
2. Основной принцип работы с психосоматическим пациентом предполагает «бригадность»  и «командность» с тем, чтобы обеспечить комплексный лечебно-диагностический подход, соответствующий современным критериям эффективности и качества оказания медицинской помощи. В рамках работы «бригады» или «коллектива», включающим в своем составе  врачей разных специальностей и «медицинских психологов», должны проводиться интервизии и балинтовские группы. Интервизии, являясь мощным инструментом профессионального роста коллектива специалистов и каждого члена этого коллектива в отдельности, позволят оптимизировать взаимодействие  специалистов друг с другом и специалистов с пациентами. Балинтовские группы будут содействовать внутригрупповой сплоченности, давать каждому специалисту ресурс для внутреннего профессионального и личностного роста и профилактировать синдром «профессионального выгорания» и профессиональные деформации.
3. Психолог-психосоматолог, помимо специализации «медицинской психолог», должен иметь установленное число супервизионных часов. Супервизором может быть специалист психолог-клиницист, имеющий высшую аттестационную категорию как «медицинский психолог» и стаж клинической работы в общесоматической или психосоматической клинике не менее 10 лет.