Атмосфера эмоциональной безопасности в отношениях психотерапевт-пациент

Концепция перемен является центральной в психотерапии. В сущности, психотерапия стремится оказать помощь пациенту целенаправленным психологическим вмешательством. Но последнее, еще не является единственным исцеляющим фактором. Гринберг (Greenberg, 1994) пишет, что до сих пор непонятно, как достигается изменение при помощи психотерапии. Единственно надежным фактом является только то, что психотерапия действует, то есть при большинстве психических расстройств и проблем более полезна, чем ее отсутствие. Граве (Grawe K., 1994) утверждает, что все методы терапии, в конце концов, реализуют одни и те же принципы действенности... Далее он заявляет, что действенность отдельных форм психотерапии «не может восприниматься как доказательство правильности» ... То есть психотерапии действуют, но не по тем причинам, которые они называют. Учитывая этот общепризнанный на настоящий момент факт, принято считать, что ни направленность метода, ни достижения теории, ни технические приемы не являются главными составляющими, которые влияют на успех психотерапии (Bergin, Lambert, 1978; Beutler, 1979; Goldstein, Stein, 1976; Kellner, 1975; Luborsky, Stein, Luborsky, 1975, Rachman, Wilson, 1980; Shapiro & Shapiro, 1982; Shapiro, Firth, 1987). 

Значимость тех или иных факторов в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Существует большое число эффективных влияний, действие которых, однако, зачастую настолько незаметно, что им не придают значения. Вместе с тем вряд ли возможно однозначно определить, насколько в действительности эффект обусловлен психотерапевтическими или же неспецифическими элементами. Именно неспецифические или общие факторы психотерапии  сейчас являются предметом особого интереса исследователей.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является система отношений «психотерапевт – пациент», то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта. Межличностное взаимодействие между клиентом и психотерапевтом по праву стало занимать центральное место в понимании психотерапии. На смену идее воздействия психотерапевта на клиента пришла идея их взаимодействия. Именно взаимодействие и те отношения, которые устанавливаются между психотерапевтом и их клиентом, стали рассматриваться как основное содержание психотерапевтического процесса. J.M. Lewis (1998) сообщает, что «отношения» могут служить «корригирующим эмоциональным опытом», который уже содержит механизмы исцеления. В то же время сами механизмы этого пока не известны.

Психотерапевты различных направлений представляются весьма сходными в своем идеальном стиле отношений при взаимодействии со своими пациентами (Orlinsky et all., 1996). «Качество терапевтических отношений» является, согласно данным Х. Федершмидта (1996) эмпирически наиболее доказанным действенным фактором эффективности.

Все психотерапевтические направления подчеркивают значения психотерапевтического контакта между врачом и больным. Сторонники поведенческой и когнитивной психотерапии в настоящее время с готовностью соглашаются с тем, что эффективность вмешательства заметно возрастает в контексте доверительных и открытых взаимоотношений (Wolpe & Lazarus, 1966; Goldfrid & Davidson, 1976; Arnkoff, 1983; Linehan, 1988). И поэтому почти во всех психотерапевтических школах имеются соответствующие гипотезы, высказывания и указания для отношений клиент/терапевт. Тем не менее, значительная часть поведения психотерапевта в ходе психотерапии все еще остается недостаточно операционализованной и относительно недоступной для объективной оценки. Без анализа, описания и осознания влияющих факторов психотерапия не может быть успешной, и «помогающие отношения» (Luborsky L., 1988) не станут эффективными.

 В эмпирических исследованиях последнего времени традиционный вопрос об эффективности психотерапии в целом уступает место иной формулировке: как на эффективность данной модели влияют изменения отдельных ее параметров, что по видимому, свидетельствует о смене парадигмы исследований психотерапии. D. Goleman (1998) в работах об «эмоциональной компетентности» писал, что «определенный уровень эмоциональной компетентности зависит от уровня развития отдельных эмоциональных способностей».

Многими исследователями подчеркивается важность атмосферы безопасности, в которой проходит процесс психотерапии. Каждый человек ищет особых отношений, в которых мог бы найти безопасность, удовлетворение и смысл. Д. Вайсс (1993) сообщает, что «первая задача психотерапевта – помочь пациенту чувствовать себя в безопасности». Терапевтическая обстановка вместе с терапевтическими отношениями обеспечивает пациента чувством безопасности, которое ему необходимо, для того, чтобы справляться с проблемами. 

Эмоциональная безопасность – это не столько отсутствие угрозы, сколько душевное и эмоциональное состояние. Безопасность воспринимается как базовая поддержка, притом, что поддерживающим фактором по большому счету не является. «Базовая безопасность – это не то, во что клиент поверил, потому что ему так сказали, не то, до чего он логически додумался, а то, что он воспринимает при помощи своего сенсорного и интуитивного аппарата». Безопасность – это чувство переживаемое когда вы знаете, что ваши границы уважаются, что к вам относятся с заботой и что вы имеете достаточно информации о происходящем событии или человеке предугадывая возможное будущее. 

Развитие чувства безопасности и уверенности в себе происходит в процессе удовлетворения разного рода потребностей. Д. Коттлер замечает, что в действительности большинство психотерапевтов уделяют значительное внимание тому, чтобы создать на сессии безопасную и удобную атмосферу, в которой клиент мог бы без опаски пробовать новые способы функционирования. Ощущение безопасности отношений дает клиенту возможность для начала понять враждебную окрашенность и агрессивную направленность неких составляющих собственного поведения; затем он начинает понимать, почему и зачем его психика избегала осознания этих фрагментов его поведения. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с больным, психотерапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у врача сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей. Чувство безопасности в отношениях с консультантом, полное отсутствие каких-либо угроз, позволяет клиенту быть откровенным и честным даже в выражении собственных противоречий и очень сильно отличает такое самоисследование клиента от привычного ему, общения и повседневных бесед. Невроз налагает на индивида искажения в его смысле ценностей, которые в свою очередь подрывают его чувство безопасности, унижают его самооценку, и делают обычные повседневные дела жизни бессодержательными и бессмысленными. Чувство безопасности и определенности позволяет клиенту получить опыт того, что такое терапия. Профессиональный психотерапевт может создать атмосферу, в которой пациент будет  чувствовать себя в безопасности, принятым и понятным. 

Сегодня очень многие провозглашают себя специалистами в вопросах человеческого поведения. Однако психотерапией должны заниматься только те, кто имеет соответствующую квалификацию. Психотерапия – это не безобидная процедура, которая либо помогает человеку, либо не приводит ни к каким изменениям. Психотерапия может приносить пациенту и благо, равно как и вред. Отсюда, феномен эмоциональной безопасности требует описания и дальнейшего изучения его роли для психотерапевтических отношений. На основании литературного обзора нами были выбраны 9 критериев необходимых для успешного создания атмосферы эмоциональной безопасности, основанные на качествах и способностях личности психотерапевта, которые были признанны в сфере психотерапии как незаменимые условия для создания «помогающих» отношений. 

1. Способность понимать чувства клиента. 

Содержательно эта способность связана с эмпатией или эмпатическим пониманием. Одним из самых важных ресурсов психотерапии, является особое внимание к чувствам и эмоциям клиента. Эмпатия – это понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир. Эмпатическое понимание не является результатом интеллектуальных усилий. Эмпатия психотерапевта зависит от доступности и богатства его собственного опыта, точности восприятия, умения настроиться, слушая пациента, на одну эмоциональную волну с ним. Эмпатия подразумевает, что консультант должен понимать  чужие чувства, но не подразумевает того, что он обязан жить ими.

2. Способность к эмпатическому слушанию.

Наиболее фундаментальным умением психотерапевта является продуктивное слушание. Простая возможность высказаться может подействовать освобождающе и облегчающе, если вместе с этим уменьшаются страхи, напряжение, негативные переживания. Облегчение может наступить при наличии любого слушателя, будь то хороший друг или признанный авторитет. Психотерапевт может при помощи определенных техник научиться стимулировать этот процесс в пациенте.

3. Способность осознавать свои чувства (конгруэнтность,

аутентичность, подлинность).

Со стороны терапевта взаимоотношения строятся с учетом собственных спонтанных ответных чувств и ассоциаций. Способность оставаться в контакте со своими собственными чувствами обозначается как конгруэнтность. Конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. 

4. Способность конструктивно выражать эмоции (вербализация)

К компетенции психотерапевта относится способность правильно тематизировать эмпатически или иным способом полученную информацию об этих процессах и предоставлять ее в распоряжение пациента.  Этот процесс называется вербализацией. Вербализация определяется как точное словесное описание психотерапевтического понимания эмоционального содержания переживания пациента. Передаваемое должным образом эмпатическое понимание уважает автономию пациента и не включает в себя выражение симпатии, поддержки или утешения.

5. Способность ориентироваться на будущее решение проблемы, видеть шанс.

Эта способность содержательно связана с надеждой. Вселение и укрепление надежды – краеугольный камень любой психотерапии. Опытные специалисты также считают важнейшей задачей психотерапевта вселять в пациента надежду на получение помощи и давать ему возможность ощутить реальные успехи, поддерживая тем самым эту надежду. Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и таким образом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, вера в лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект.

6. Способность видеть ресурсы клиента (вера, концепция человека).

Содержательно, эта способность связана с верой, образом или концепцией человека используемой психотерапевтом. Вера терапевта в возможность клиента разобраться в своей внутренней феноменологии и есть не что иное, как явление того же порядка, что и предположение исследователя, некая его научная гипотеза. Пациент получит пользу от психотерапии, если у него будет достаточно веры в психотерапевта. В том случае, если психотерапевт сам испытывает сомнения в эффективности его терапевтической системы, эта неуверенность и зарождающийся пессимизм могут погасить веру пациента. Э Фромм утверждал, что в сфере человеческих отношений вера – необходимое условие всякой настоящей дружбы и любви.

7. Способность предоставлять свободу реагирования клиенту.

Эта способность содержательно связана с доверием, любовью. Слово «любовь» является наиболее пригодным, чтобы описать основной компонент терапевтических взаимоотношений. Пациент позволяет себе быть самим собой, думать, чувствовать и реагировать без ограничений. Это позволяет ему говорить свободно и разгружать себя. Психотерапевт поощряет свободу реагирования, что способствует высвобождению эмоционального катарсиса (Wolberg, 1977). Понятие безоговорочного принятия – в терминах Роджерса (Rogers, 1951, 1957) «безусловно позитивное отношение» («unconditional positive regard») – означает, что психотерапевт уважает право пациента быть таким, какой он есть, однако не обязательно одобряет все, что тот думает, говорит и делает.

8. Способность уделять время клиенту.

Многими исследователями психотерапии подчеркивается значимость фактора времени в психотерапевтическом процессе. Время в данном контексте означает то, что нужно дать время клиенту для его развития. У каждого человека есть свой темп жизни и соответственно свой темп перемен. Игнорирование этого темпа может вызвать повышение тревожности, ощущение не заинтересованности, безнадежности и незащищенности. 

9. Способность оставаться терпеливым к проявлениям клиента.

Содержательно эта способность связана с терпением, терпимостью или толерантностью. Чтобы принимать человека таким, каков он есть со всеми своими способностями, требуется немалое терпение. Бойко В.В. характеризует эту способность как коммуникативную толерантность (терпимость, переносимость, снисходительность). К наиболее распространенным недостаткам терапевтической техники относится неуважение к определенным границам толерантности пациента, границам индивидуальной терпимости к страху, стыду, вине, близости и дистанции.

Терпение равноценно по своему значению способности ждать, довольствоваться частичными успехами и предоставлять воздействию времени созревание других способностей. 

Список литературы:

1. Вид В.Д. Параметры психотерапевтического процесса и результаты психотерапии. — Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 1994,  №2, с. 20-21.
2. Гончаров М.А. Эмоциональные отношения и их роль во взаимодействии психотерапевта и пациента. — Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. — СПб., 2003.
3. Карвасарский Б.Д. (ред.) Психотерапевтическая энциклопедия. — СПб.: Питер, 2000. 
4. Кэхеле Х., Казанская А. Психотерапевтические исследования (тематическое ядро). Предисловие. — Иностранная психология, №7, 1996, с. 5-8. 
5. Люборски Л. Принципы психоаналитической терапии. Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению. — Москва: Когито–Центр, 2003.
6. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. — Л., 1960.
7. Пезешкиан Х. Позитивная психотерапия как транскультуральный подход в Российской психотерапии. — Дисс. в виде научного доклада на соискание учёной степени доктора мед. наук. — СПб., 1998. 
8. Ташлыков В.А. Контрактная (конвенциальная) модель взаимоотношений врач-пациент в связи с перспективами развития платной медицинской помощи. — Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 1991, №1, с. 75-83. 
9. Grawe K. R., Donati F., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel - von der Konfession zur Profession. — Göttingen: Hogrefe,1994. 
10. Wolberg L.R. The technique of psychotherapy. New York; San Francisco; London: Grune and Stratton, 1977.